梅斯醫學獨家專訪了來自廣東省中醫院的黃閏月教授，主題為“痛風的中西醫結合治療”，現將采訪整理為文字版，供各位同道們一起交流。
采訪大綱
1，急性期是否降尿酸在業內一直頗受爭議，您的觀點是什么？
2，痛風緩解期的中醫治法和治則是什么？
3，痛風急性發作期的中醫治法和治則又是什么？
4，您在臨床上如何中西醫結合治療痛風？有哪些好的案例分享？
01
急性期是否降尿酸？您的觀點是什么
在降尿酸的過程中，出現痛風急性發作，是非常正常的現象，我建議此時不用停止降尿酸。
中國指南相關推薦：
《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》：建議痛風急性發作完全緩解后２~４ 周開始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風急性發作患者不建議停用降尿酸藥物。
《痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》：急性發作不調整已用降尿酸藥物劑量。
《痛風基層合理用藥指南（2021）》：（降尿酸）啟動時間建議在痛風發作期間開始降尿酸治療，效果優于發作控制后。
ACR指南相關推薦：
《2021ACR痛風管理指南》：急性痛風發作24小時內開始藥物治療，降尿酸藥物需要繼續服用。
《2020美國ACR痛風指南》：有條件推薦有明確降尿酸(ULT)指征的痛風患者，在急性痛風發作期間即可起始ULT，而不是急性發作緩解后再起始ULT。
從以上可以看出，在這個觀點上不同的指南都有不同的推薦，不同的醫生對此的看法也是仁者見仁智者見智。急性期開始ULT較緩解期后再ULT，可以把血尿酸的水平降到更低。因為我們知道當血尿酸降水平越低，例如低于300μｍol/Ｌ，有助于沉積在關節腔和內臟的尿酸結晶持續的溶解。這些都有利于有痛風石的患者，和長期痛風的患者持續改善病情。
另有研究顯示在不管是急性期還是緩解期開始ULT，痛風發作的次數沒有顯著差異。但是在急性期降尿酸開始ULT，患者血尿酸達標率和治療的依從性都會更高，這是一個很好的證明。
所以，基于上面的證據以及最新的研究進展，我的建議是在痛風急性期就可以開始ULT，已經進行的ULT不用改變治療方案。在維持這個降尿酸藥物治療的同時，我們可以使用中醫中藥的方法或小劑量的抗炎藥物幫助控制病情。
02
痛風緩解期的中醫治法和治則是什么？
根據中華中醫藥學會的《痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南》建議痛風在緩解期的中醫藥的治療原則為：健脾補腎、祛濕泄濁，控制尿酸。這里還體現了中醫治未病的思想——既病防變，瘥后防復。
既病防變：既然已經患有痛風或者高尿酸血癥，可以通過中醫中藥和生活方式等方法進行干預，以此避免對心血管、胰島、比如腎臟，等其他系統的損傷。
瘥后防復：患了痛風或高尿酸血癥經過系統的治療后，血尿酸水平達標，痛風的癥狀得到緩解或者達到臨床治愈。此時也可以采用中醫中藥的方式來避免病情的反復發作，減少疾病對身體造成的損傷。
痛風緩解期的病機為虛實夾雜，以脾腎虧虛為本，濕熱痰瘀為標。所以在治療的過程中應標本兼顧。
1，痰瘀痹阻證
治則：化痰散結、活血通絡。
方藥：擇上中 下通用痛風方 ( 《丹溪心法》) 、雙合湯 ( 《萬病回 春》) 加減治療。
另可加用：膽南星、皂角刺、白芥子、半夏、陳皮、土貝母、當歸、川芎、
2，脾虛濕熱證
治則：益氣健脾、清熱利濕為治法。
方藥：升陽益胃湯 ( 《內外傷辨惑論》) 合宣痹湯 ( 《溫病條辨》) 、防己黃芪湯 ( 《金匱要 略》) 合四妙丸 ( 《成方便讀》) 加減治療。
3、脾腎虧虛證
治則：健脾益腎、燥濕化濁。
方藥：四君子湯 ( 《太平惠民和劑局方》) 合金匱腎 氣丸 ( 《金匱要略》) 、獨活寄生湯 ( 《備急千金要 方》) 合二陳湯( 《太平惠民和劑局方》) 加減治療。
03
痛風急性發作期，又該如何調整用藥呢?
中醫
1，冰敷
患者處于急性期時，關節局部紅腫、熱燙的癥狀，此時患者可以采取局部冰敷來緩解癥狀。
2，刺絡放血
通過刺絡放血，將含有尿酸鹽結晶和炎癥物質的淤血放出來，可以很好的緩解患者局部關節腫痛的癥狀。
3，辯證治療
痛風急性期的核心證候為濕熱蘊結證，臨床表現以關節紅腫熱痛、關節痛劇驟發為主癥，以關節活動不利、發熱、心煩為次癥，舌質紅、苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數。治法以清熱除濕、活血通絡為主?？梢赃x擇白虎湯加減。
若患者屬于寒癥，即皮膚溫度不高，舌苔黃膩不明顯，或為白膩，脈沉。可以考慮加附子達到溫陽祛寒的目的。
西醫
2019年的《痛風及高尿酸血癥基層診療指南》推薦盡早使用小劑量秋水仙堿治療。對于有消化道出血風險或者長期使用小劑量阿司匹林的患者可以優先考慮使用選擇性環氧化酶二抑制劑，如依托考昔，塞來昔布。
全身都有痛風石的患者，此時使用純西藥治療禁忌較多，可以結合中醫辨證的方法使用中藥治療。
04
臨床上如何中醫西醫結合治療痛風？有何經驗分享？
step1：確定痛風患者屬于哪種病程：(1)無癥狀高尿酸期；(2)痛風性關節炎急性發作期；(3)痛風性關節炎發作間歇期；(4)慢性痛風性關節炎期。
step2：四診辯證，判斷患者的寒熱虛實。
step3：結合患者的臨床癥狀，輔助的檢查報告，判斷患者疾病的嚴重程度。
step4：應考慮患者有無基礎疾病，綜合考慮治療方案。
病例分享：
劉某，男，43歲，主訴：左膝關節腫痛1天。患者既往痛風病史2年余，自測血尿酸維持在420-490umol/L,一直未規范用藥，只在關節疼痛時自行服用降尿酸藥物（具體不詳），右第一跖趾關節痛風石形成。1天前患者撞擊左膝后出現左膝關節紅腫熱痛，局部皮膚膚溫增高?；颊咂剿馗姑?，納眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑。
查體：BMI：26.75，左膝關節皮膚紅，膚溫高，疼痛VAS評分6分。既往史：脂肪肝病史1年，未規律服用藥物治療，否認高血壓病、糖尿病、心臟病、腎臟病等病史。
輔助檢查：血尿酸648 umol/L，肌酐106umol/L，腎小球濾過率84.1 ml/min/1.732m2，血沉56mm/h,超敏C反應蛋白13.9mg/L。
西醫診斷：痛風。中醫診斷：痛風?。駸狃鲎瑁?。
處方：1.西藥處方：塞來昔布膠囊1粒 口服 日一次；2.中藥處方：白虎加桂枝湯，7劑。
7日后疼痛顯著緩解，復查：血尿酸486 umol/L，肌酐71 umol/L，腎小球濾過率103.89 ml/min/1.732m2?？紤]到病情進入緩解期，西藥給予非布司他降尿酸，配合中醫辨證。中醫辨證以痛風經驗方（提壺揭蓋法）加減，患者維持治療，現血尿酸長期維持在達標值以下，右第一跖趾關節痛風石已消失。
患者第一次就診時關節紅腫熱痛明顯，膚溫明顯，血尿酸648 umol/L，考慮到患者此時處于急性發作期，遂選擇了環氧酶二抑制劑塞來昔布，中醫選擇了白虎加桂枝湯。
目前患者的依從性較好，各項指標尚可，血尿酸持續低300umol/L，已經達到臨床治愈，患者因為痛風石較小，已經慢慢變軟和消失。
根據我的個人經驗和研究團隊對現代醫學和古籍的檔案的系統整理發現患者的基本的病因病機多為脾腎虧虛。所以在治療上面要標本兼顧，以補脾益腎為主，同時應利尿通淋，燥濕化痰，活血化瘀。
同時我們也提出自己的新理論和新方法——“提壺揭蓋”法。
同時我們也提出自己的新理論和新方法——“提壺揭蓋”法。
何謂“提壺揭蓋”法呢？因為痛風病人的代謝出了問題，我們把病人比作一個裝滿了開水的水壺，如果想要將熱水（尿酸）倒出來，直接倒是無法把水倒出的，此時需要把蓋子打開，壺中的水方能倒出來。
所以此方中用黃芩，桔梗能夠宣肺，也就是把蓋子打開，幫助氣機順暢。用車前草祛濕，幫助尿酸排出。
中醫理論認為痛風患者脾腎兩虛以腎虛為主，此觀念也和西醫理論中“痛風患者多出現腎小球濾過率下降，腎功能異?！辈恢\而合。所以用“提壺揭蓋”法以調暢全身的氣機，疏通體內的尿酸代謝通道以幫助體內的祛除濕濁毒邪從腎臟排出。
針對此法，我們也做過相應的研究。在一個碩士的畢業論文中，觀察了幾百例的痛風患者，經過中西醫結合的方法（常規降尿酸藥物的基礎上，采用“提壺揭蓋”法治療痛風）治療后，患者血尿酸水平的下降較單純使用西藥顯著增加，痛風發作頻次也更少，腎小球濾過率提升也較明顯。
同樣中西醫結合可以降低單純使用西藥所帶來的副作用，例如單純使用苯溴馬隆降尿酸可能會導致腎小球濾過率進一步下降，出現痛風石以及性功能下降。
