裴醫生，您好!很認真的請教您一個問題，我是一名三十多歲的中學教師，長期做班主任，我能深深感受到現在學生的心理狀況真的越來越多了。
捫心自問，我也看了一些書，希望可以在我們的日常交流溝通中，更有效的get到孩子的點，給他們一些有效的指導。想表達的是，我并不是那種完全對于孩子的心理問題一所無知的人。
近幾年，我覺得孩子們對進行心理咨詢也越來越積極了。這應該是算是一種社會進步吧?但是有一點，就是最近好幾個生活中感覺很陽光的孩子，去醫院做個測評回來，就告訴我診斷為中度或者重度抑郁癥，藥就吃上了。
我想知道這個測評系統是國際通用的嗎?如果只是外來引進的，文化觀點的不同，測評結果準嗎?我就覺得孩子一日吃上藥，看著一下就不同了，很擔心他們。而且這幾個孩子，一旦幾次測評下來，就覺得自己頭上明晃晃的有個招牌我有病”。給自己的那種心理暗示，好像所有的事都找到了出口。
作為一個只是懂點兒皮毛的人，質疑哪些大咖似乎不太好。我也明白，有些利弊只能權衡取其輕。但是，那個測評，真的真的那么準嗎？看著那些孩子回來那種被宣判了感覺，我都好想去測試一下看看。
01
首先，我們或許可以先了解一下抑郁癥的定義是什么？
中國國內使用的精神疾病診斷系統有三：
美國精神科學會的DSM系統（最新版本第五版）
世衛的ICD系統（最新版本第十版）
和中國本土的CCMD系統（最新版本第三版）
三系統對抑郁癥的發作的診斷標準都可以在網上找到，讀者可對比一下。不知讀者觀感如何？在我看來，三者是比較一致的。
所以在診斷標準這個問題上，中國國內的專家跟美國和世界衛生組織的專家，似乎沒有因文化背景不同而有很大的意見分歧。
第二，診斷的人。老師信中沒明確說明，從信中看，孩子就讀于國內，就醫的醫院也好像是在囯內，我們可以推測，診斷醫師是中國人的機會非常高。
一個中國醫生，土生土長，每天接觸大量病人，對本土的文化特質應該是了解的。有這樣文化水平的醫師，在診斷上，即或如遇文化不適合因素，應該會調整問診方式的。
對此，我們似乎沒有什么理由去質疑一個在中國受訓中國行醫的醫生，會完全不考慮求助者中國人的文化背景，而將一個可能完全不合適的診斷標準去生搬硬套在求助的同學身上。
第三，更深一個問題，中國人的心理疾病呈現方式，是否和西方人不同呢？
這個，當然有可能。而且，也有文獻報道過。早年的一位美國學者，1981年湖南醫學院訪談了100個樣本，發現在80年代初中國流行的神經衰弱診斷，是受到當時社會文化影響——為避免受精神疾病的污名化危險，以致對抑郁情緒感受多以軀體化病征表現和主訴。
于是，該書對中國人和美國人各自如何解釋自身的疼痛與絕望處境，進行了一個跨文化的比較。
依書中作者的看法，不同人群都會有抑郁、心理痛苦、無力、絕望感，但社會文化差異確實可能使其表達方式迥異。
在當年受訪的中國人中，他們的心理疾病表達傾向，更傾向于即使有抑郁，也不會明說，以至診斷人數較少，而不是沒有抑郁卻被誤診出有。
這個現象，在近年逐漸改變。據中國的《2020抑郁癥患者群體調查報告》顯示， 中國抑郁癥患者有近9000萬，患者年齡占比近五成為18到25歲。說明起碼年輕人比較愿意明說自己的心情和抑郁癥感受了。
02
既然如此，我們如何解釋孩子看上去正常，卻有中/重度抑郁癥診斷這個現象呢？
我的想法是：人們對自己抑郁的一面，是不會輕易讓別人，甚至全班全校師生看到的。老師的身份，如同父母，往往讓孩子，尤其青春期的，難以安心呈現自己脆弱的一面。大家都看到時已經是全線崩潰了。
讀者們也可以捫心自問，自己很難過痛苦時，愿意讓所有同學、同事、家人知道嗎？會一不高興就呈現出所有失敗感、軟弱無力感、無自信無自我價值感出來嗎？尤其是給父母看、老師看嗎？
《2020抑郁癥患者群體調查報告》中，18-25歲受訪者認為致抑郁癥的主要原因為：原生家庭矛盾的不可調和，和學業職場競爭下對自己感到失望。
這個調查發現，似乎也可以解釋老師看到的現象：家庭矛盾不一定在校內明示，在學業競爭下對自己失望，即視校中同學為競爭對手，估計也不愿在對手面前表現低落？
另外一個能更為大家聽過的說法叫微笑抑郁癥，或叫陽光抑郁癥。這個不是正規的診斷標簽，但是頗能說明。一個面上看上去比較陽光的人，也是可能有抑郁癥的。這個現象，「怡禾心理」曾經介紹過微笑抑郁癥，我在這里就不再重復了。有興趣的朋友，可以翻看「怡禾心理」過往的相關文章。（附??怡禾心理的文章合集）
我倒是想在這里給大家提供一個大家都可能挺熟悉的案例，以前中國香港地區著名的演藝人士張國榮, 近幾50歲的“高齡”，依然俊朗帥氣，哪怕是公開出柜，還是有很多女粉絲對他不離不棄。剛做完世界巡回演出，賺了幾個億，卻突然間縱身一跳，撒手人寰，社會愕然。他就是明顯表現陽光，抑郁癥很重的公眾例子。
03
在這里，讀者可能會問，如果父母老師這么熟悉的人，都難以得到孩子的信任。憑什么醫護人員初次見面，孩子就肯傾訴心事呢？
這里面可能有很多原因。筆者推測：主要的原因是，接受咨詢的孩子，他已經做了一定的心理準備，想說說心里話了。
事實上，更多的孩子，哪怕父母師長想讓他們去求診，他們是不愿意見醫護工作人員的。所以當看到孩子愿意跟心理工作者交談的時候，不一定全是心理精神科的功勞，和孩子在那一刻想說話是有關系的，而這成果，往往家長老師有很大的促成作用。
當然，醫師心理師讓孩子說說心里話，還是有些“優勢”的。一是他跟孩子的關系是純粹的，就是醫患。在醫患關系里面，尤其是心理科，有兩個設置/原則特別的重要。但這兩個設置往往父母老師很難做到。
一是保密原則，就是孩子跟醫護人員講的話，除非要出現重大事故安全隱患，不然一般的話（通常會先跟父母協商，得到父母同意）會保密，即使是對家長。這樣，孩子就能夠有一個安心的空間，去探討，不需要擔心他講的話，被傳出去。
第二個設置叫無條件接納不批評原則。在心理或精神醫學咨詢開始之前，專業的工作人員會明確的告訴孩子，無論他講話當中談什么內容，呈現什么樣的情緒態度，他都不會被批評、指責、嘲笑。
工作人員的工作位置是不去批評評論他，而是嘗試去站在當事人的立場，去嘗試了解他經歷了什么事，幫助來訪者盡可能達到他希望的治療目標。
通過這些原則設置，和醫患關系的定性、純粹性，讓來訪者就是孩子得到在日常生活中不易有的一種安全感，讓他知道他平常可能有話不敢講的顧慮，在這個空間里面，可以得到保護，尊重，而且是很明確的保證。
再加上專業人士多年訓練的精確共情能力，會讓來訪者容易產生產生共鳴感，還有對心理困擾的種種熟知。這些或也會增加當事人愿意開放，且更有信心多說的態度。
04
說完評估的準確性，文化差異可能引起誤判可能性，和表面看上去和診斷結果有比較大落差的可能原因以后，我們現在繼續回答老師讀者的其他疑問：就是哪怕這個診斷是正確的，給了這個診斷標簽，會不會讓孩子把所有的事，“都有一個出口呢”，意味著可能孩子不去承擔面對，而是把所有的責任都推搪到抑郁癥上。
這個，從老師的詢問中，不是很清楚這些是老師的擔憂，還是老師見到孩子求診后回到學校，開始這樣子表現？
我們可以先假設，孩子如果真被診斷為抑郁癥，合理的下一步是什么？
診斷的本意，是希望對癥下藥，給出最好的治療方案。抑郁癥一般的循證治療方案，按輕重緩急，是藥物治療治急，心理干預治本。最好是兩者合并使用。
治療的方法
抑郁癥的心理干預也有很多治療方法：比如認知行為治療，是一個比較有循證結果的心理療法。
旨在幫助孩子了解自己問題發生的外部環境影響，和他內心認知行為上的因素。通過了解各種因素，從而教導孩子對自己痛苦的情感，有更好暫停隔斷的方法，可以更好地自我調節情緒，也可以在更深入的層次上，調節自己對他人、對世界、對自己的一些觀念和期望，從而能積極建立更好的自信心，更好地與世界相處的定位，還有自己的追求目標的明確，能夠活得更有動力、更有意義感、更自信。
如果抑郁問題和家庭矛盾關系較重，治療選擇可能是家庭治療。當孩子的情況是跟家庭關系，尤其是當父母的依戀關系，有比較大的困難時，合適的工作模式是，包括適合地讓家長父母也參與咨詢治療，改變家庭的氛圍，促進互相了解，去調整達到長治久安。
治療的周期
一般簡單的抑郁癥，如果家庭環境相對良好，父母親子關系比較融洽，在青春期出現抑郁癥的循證治療，大概需時每周一次，12節到15節左右。
如果性格比較敏感，有近似邊緣人格特質，對于批評/不友好的反應比較強烈，性格比較敏感，自我形象非常脆弱，易全線崩潰，有自殺自傷的行為，有急性的危險，要處理的比較理想的，循證治療的經驗是每周一次個人咨詢加每周參加一次情緒調整和人際關系學習班，為期約一到二年間。
為什么治療周期這么“長”呢？一是這個數據不是憑空出來的，是研究經驗所得的。二是其實也不難理解，良好的情感調節，本來就不是講個大道理，單通過訊息交流就可以學得會的。幾個月到一兩年的投入是很合情合理的。
當然心理治療流派眾多，針對處理的問題不一樣，所以里面當中的選擇也很多。上面兩個方向只是其中比較重要的考量因素。
05
說完診斷和治療的本意后，回到提問老師關心的，診斷標簽會不會產生心理副作用：讓孩子逃避應該承擔的責任。
我覺得是有可能的。如果用一個比喻，老人得了癌癥，醫生要不要下診斷呢？要不要告訴他呢？要不要告訴家屬呢？
表達的藝術
有些老人聽到患癌，會把他活下去的信心打擊到。有些家長會考慮，請醫護人員不對來訪者明言他有癌癥的。
這個是一個復雜考慮的決定。我們要考慮當事人的知情權的問題，也要考慮幫助病人正確理解自身發生了什么，有什么可以做的。當中哪怕醫護人員對患者不明言診斷結果，醫護人員還是有責任對他的家人明確表達現在病情的，如果對所有家屬都不明言，只在擔心明說會有可能不良反應，沒有一個明確的確診的話，這可能也有不妥。
如何考慮當事人的心智成熟和反應，以他能理解的方式去溝通發生在他身上的情況，這不只靠科學，操作過程的分寸拿捏，本身就是藝術/技術活了。性質上，這是一種權變。是每個工作人員跟每個來訪者之間互動出來的一個結果。
再次以癌癥比喻為例， 一般人聽過確診以后，一開始通常會經過沮喪、失望無力的心路歷程，然后慢慢才能夠進入接受階段，然后聽從醫囑去接受治療，做自我生活調整，生活保健。
心理問題，抑郁癥焦慮癥，其實會經歷類似的心路歷程。一開始的時候，可能這個名稱又激發了一些負面自己不好、不幸的想法，然后更加打擊了積極性。但是當工作人員跟他溝通，讓他意識到抑郁癥其實是可以治的，而且很多地方，當事人自己是可以為自己做一些正面的改變的。當事人可能慢慢開始真正進入心理治療狀態，慢慢重建自主權，自信心、自我價值感、積極性，也會慢慢地恢復。
合理的期望
當然，這一階段，很多時候跨不過去是有復雜因素。臨床上常見的是：孩子和家長都誤以為，心理咨詢工作是一次性的。很多時候做完診斷以后，就不再繼續跟進工作了。這就較易讓孩子陷入到“我被診斷，但是又好像沒有治療方案讓我有出路”的誤區上去，這樣子當然很容易“喪”。
個別孩子有了抑郁癥標簽以后，只想到“完了完了完了”，“我怎么努力都沒用了”。如前所言，階段性上，是有這個可能的。
其實，在中/度抑郁癥的孩子身上，在沒有診斷前，他內心也很可能覺得自己“完了完了完了”，只不過未診斷前，他說“完了完了”的時候，可能是認為自己“老是不成功、老是不被肯定、老是不開心，而覺得無望”。
確診后，這個解釋從具體事件變為“抑郁癥”而已。以前說不清道不明的感覺，現在變成有所指的抑郁癥了。
遇到孩子因為抑郁癥的名稱而失去斗志的情況，父母老師應鼓勵堅持咨詢醫療工作人員，將對抑郁癥會無治的誤解消除。
大部分的抑郁癥的患者，通過治療是可以好轉的。診斷，是為了帶來能治能好的方案和希望。
另外，抑郁癥患者在早期訊息交流時，吸收信息更傾向于聽到負面不好的訊息，這個本身是抑郁癥的心理狀態的一個特征，所以這個階段性問題，其實并不是不該診斷，而是要去正視有可能出現階段性負面問題，在這現實基礎上，一方面去提供孩子被聆聽、支持的正面感受，同時也幫助他們接受、正視和學習面對突破這階段自己的問題。診斷從來都不是為了停留在無望無奈中，而是為問題給出改變的方向和指導。
當然，如果孩子長期宣稱因有心理病癥而回避參與正常校園生活，這是值得進一步了解關注的。疾病從來也不是尚方寶劍，不會因有了病，什么責任，也可以免除的。
幾年前了微信上有一個很流行的表情包，自從得了精神病以后做人精神氣爽，這一個，就可能是老師的擔心——借病納福（專業術語稱為獲取次發利益secondary gain）。
06
最后一個疑問：是孩子有抑郁癥診斷以后，吃了藥好像精神面貌都不一樣。
這個是一個非常復雜的問題。首先我們前面有說過，對于抑郁癥的治療，藥物并不是必然的，也不是唯一的。對于青春期的孩子來講，通常也不會單一只用藥物治療。一般是混合治療，意思是混合使用藥物治療和心理治療。
藥物的效用
藥物治療的功能，一般是快速穩定情緒，以防孩子出現過激、有危險性的自殺自殘的舉動，或者因為情緒過于激動，根本沒有辦法做比較理性的認知的概念與探討的工作。在這基礎上，進行心理治療。
在藥物治療的使用上，我們需要知道，心理科的藥物，和平常常用的如止痛片，是不太一樣的。一般止痛藥物，十幾分鐘可能就見效了。但是心理科的藥物，起效時間有長有短，從幾天到一兩周才起效，都是很常見。
在這過程里面，因為人體大腦的復雜性，和個體差異，有可能開始時需要時間去適應，有些過渡性的副作用。
有時可能因為要快速穩定癥狀，尤其是對較重、有自殺自殘風險的求助者，醫生可能會先加重一點劑量，讓孩子快速把情緒穩定下來，以確保生命安全。
在這個情況下，過激的念頭被藥物穩定下來，但是精神活躍度，可能也相應下降了。這個有可能就給老師一個感覺，就是一吃藥就不對了。在這個局面上往往是兩害取其輕，保障安全排第一位了。
藥物的復雜性
這個問題還有個更復雜的局面是，如前所述，最理想的治療是用藥物快速穩定癥狀，然后當心理功能相對可以發揮作用的時候，去做心理治療，幫助孩子發展出自我調控情緒的能力，找到真實自我感，建立自信心、勝任感、價值感和找到與社會角色適應的定位和能力。兒童心理能力已經發展到可以面對抑郁癥癥狀的挑戰的時候，藥物治療應該是慢慢撤出。
但是，出于經濟原因，很多家庭，其實可能只做一兩次的精神科診斷開藥，而不做心理治療的跟進。
這樣孩子可能會因為自身沒有被幫助成長，所以就離不開藥物。這也給人一種感覺，好像服了藥就停不了，誰要拿走這個藥，可能就馬上出大事。其實上這個過程很多時候根本不是藥物依賴，而是不得不依賴藥物，因為該有的支持，沒有到位。
希望通過這個回應，能夠回復這位熱心的教師讀者，對抑郁癥確診后的方方面面作出一些回應介紹。
老師對于孩子的成長過程來說，是僅次于家長的一個重要的角色。我們很期待能夠跟教育工作者更緊密的溝通交流，以希望能夠可以更好地為年輕人的心理健康，共同去扶持努力，祝教安。
