一名男性接受Roux-en-Y胃旁路術治療病態肥胖，術后8年開始出現腹痛、伴有味臭的水樣腹瀉，甚至呼氣都有臭味。醫生一開始診斷為邊緣性潰瘍，但積極藥物治療后仍然無效。通過反復內鏡檢查，終于發現減肥手術后的罕見并發癥。
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在Roux-en-Y胃旁路術期間，胃囊被限制并且與遠端空腸（Roux袢）吻合。遠端胃也與空腸的膽胰袢吻合，從而產生共同通道。
患者在手術前幾個月已經戒煙。患者接受腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術，未發生并發癥，手術包括建立80 cm長的Roux袢。手術后第1年，該患者已經減掉80%以上的超重部分，總體重下降到83.9 kg。術后1年以后，患者體重有一些反彈，并促使其再次吸煙。他的體重最終穩定在95.3 kg（BMI，29.4）。
Roux-en-Y胃旁路術后一定程度體重反彈并不罕見，這可能是因為患者對指定飲食依從性逐漸降低或者解剖學方面變化，包括胃空腸吻合擴張或胃囊擴大。胃胃瘺是一種開腹Roux-en-Y胃旁路術后比腹腔鏡手術后更常見并發癥，它是體重反彈另一個潛在原因。在這種情況下，胃袋和曠置殘胃之間通道有助于食物通過先前繞過的前腸，從而導致體重增加。在采取適當措施重新指導患者如何正確選擇食物之后，如果解剖結構改變的患者仍然發生體重過度反彈，可能需要考慮再次干預。
接受Roux-en-Y胃旁路術后8年，患者向其家庭醫生主訴上腹部和左上腹部疼痛?；颊邔⑻弁丛u定為5分，評分范圍是1至10分（較高評分表示疼痛較嚴重），并且進食疼痛加重。沒有黑糞和便血。體格檢查顯示腹部壓痛，無反跳痛和肌緊張?；A代謝指標、血細胞計數和肝功能檢測結果無明顯異常。
Roux-en-Y胃旁路術后患者腹痛有幾種可能原因，包括：內疝，該情況常發生于旁路術時產生腸系膜缺損患者；胃空腸吻合口潰瘍，當胃酸損傷空腸時可發生；膽汁淤積，因Roux-en-Y胃旁路術后快速體重減輕引起；以及殘胃相關疾病。
腹部計算機斷層掃描沒有發現內疝，但發現胃空腸吻合口炎癥。食管胃十二指腸鏡檢查中發現在手術吻合口空腸側有潰瘍（圖2）。醫師從該部位去除縫合材料，防止對黏膜進一步刺激。
可以看到邊緣性潰瘍（箭形）。
大劑量質子泵抑制劑是主要治療方法，應該開始用藥，同時還應該檢查患者營養狀況，以確保組織愈合所需營養。停止吸煙、避免應用非甾體抗炎藥（NSAID）并且去除邊緣性潰瘍部分或鄰近內鏡縫合線或縫合釘可以提高潰瘍愈合可能性。通過適當治療，大多數患者的這些潰瘍可以愈合。
該患者接受每日2次，每次40 mg奧美拉唑治療。雖然患者對治療方案依從性很好，但是腹痛癥狀并沒有減輕。醫師添加每日4次硫糖鋁（1 g/10 mL）作為輔助治療，但間隔2個月復查內鏡顯示潰瘍持續存在。在診斷為邊緣性潰瘍后6個月內，患者突然開始每天有6～7次味臭、水樣腹瀉，無夜間腹瀉。腹瀉量在進食后最大，通常大便中可發現與最近進食食物相同的顆粒狀物質。沒有特定飲食誘因。腹瀉伴有輕度便急，但沒有里急后重或大便失禁。糞便為灰白色，沒有黑糞或便血，糞便通常漂浮在水中，并且在沖水后有殘留?；颊哌€發現排氣和每日有臭味噯氣次數增加。
該患者癥狀提示吸收不良，吸收不良一般表現為灰白、油膩、量大、味臭糞便，而且漂浮且難以沖凈，此外還會在進食量充足情況下出現體重減輕。這一特定病例可能發生了繼發性滲透性腹瀉，其中吸收較差的溶質引起腸道內水潴留。禁食可以緩解滲透性腹瀉，因此腹瀉通常不會發生在夜間。Roux-en-Y胃旁路術后引起吸收不良原因包括小腸中細菌過度生長和小腸小腸瘺；后者限制腸道吸收表面積，并且可引起有臭味的噯氣。
雖然小腸小腸瘺罕見，并且最常與炎性腸病相關，但是潰瘍可使其易于發生。一般人群中吸收不良的其他原因（也可在減肥手術后存在）包括新發乳糖不耐受、慢性胰腺炎、乳糜瀉、膽鹽缺乏和慢性感染。
患者起初沒有尋求進一步檢查，但在癥狀（包括進行性全身無力、肌痛和肌肉痙攣）持續4個月后，他到急診科就診。體重已經從95.3 kg下降到72.6 kg。
該患者有慢性腹瀉，其定義為稀便持續超過4周，平均每天發生三次以上。其相關癥狀提示有臨床意義的電解質異常，應該盡快處理。
應該對該患者進行結腸黏膜活檢。在引起慢性腹瀉的很多病程中都會觀察到看似正常的黏膜，因此組織學檢查是評價疾病的必要組成部分。雖然此項檢查可以通過可屈性乙狀結腸鏡檢查完成，但有臭味的噯氣提示小腸小腸瘺，因此結腸鏡檢查是更好選擇，因為結腸鏡可以看到整個結腸。一般而言，在慢性腹瀉患者中，如果下消化道內鏡檢查結果為陰性，則應考慮進行上消化道內鏡檢查。此項建議特別適合本病例，因為可能有小腸小腸瘺；如果瘺管累及上胃腸道，則通過上消化道內鏡檢查更容易發現。同時還應考慮進行能評估小腸細菌過度生長的呼吸試驗。
患者體溫37.0℃，脈搏每分鐘97次，血壓113/69 mmHg，呼吸頻率16次/分，并且當他在環境空氣中呼吸時，血氧飽和度為99%。他表現為患慢性疾病和惡病質，但無急性痛苦。患者口咽清潔，黏膜干燥，呼氣有臭味。甲狀腺未捫及。心肺檢查結果正常。無腹脹，上腹部和左上腹部在深壓時有輕微壓痛。中腹部周圍皮膚重度松弛、下垂。腿部皮膚張力下降。神經系統和直腸檢查無明顯異常，應用愈創木脂法的糞便檢查結果為陰性。
鉀水平為2.2 mmol/L，鎂為1.6 mg/dL（0.7 mmol/L，參考范圍為1.7～2.6 mg/dL [0.7～1.1 mmol/L]），磷為1.5 mg/dL（0.5 mmol/L，參考范圍為2.4～4.3 mg/dL [0.8～1.4 mmol/L]）。鈉和氯化物水平正常。血尿素氮水平為5 mg/dL（1.8 mmol/L），肌酐為0.85 mg/dL（75 μmol/L）。血細胞比容為35.4%。白細胞計數和血小板計數正常。甲狀腺素水平為2.96 mIU /L。白蛋白水平為1.5 g/dL，前白蛋白為9.3 mg/dL（參考范圍為20～40 mg/dL）。紅細胞沉降速率為16 mm/h（參考范圍為0～13 mm/h），C反應蛋白水平為13.4 mg/L（參考范圍為0～5 mg/L）。凝血酶原時間延長至15.9秒（參考范圍為12.0～14.4秒）。肝功能檢查正常。
組織轉谷氨酰胺酶抗體IgA和人類免疫缺陷病毒抗體檢測結果為陰性，總IgA水平正常。糞便化驗中細菌感染、卵清蛋白和寄生蟲均呈陰性。糞便脂肪水平升高，偶見白細胞。
盡管在體重大幅減輕之后可以看到過度松弛、下垂的皮膚，但是患者皮膚張力下降和黏膜干燥表明容量不足。嚴重腹瀉導致重度低鉀血癥和低鎂血癥。低水平白蛋白和前白蛋白提示患者重度營養不良。貧血可能反映出鐵吸收障礙，或者是由單次愈創木脂法檢測中未檢測到的胃腸道出血所致。凝血酶原時間延長可能是由于維生素K依賴性凝血因子消耗和C反應蛋白水平升高，C反應蛋白雖然是非特異性的，但提示炎癥。
盡管在總IgA水平正常情況下，轉谷氨酰胺酶抗體IgA組織水平對乳糜瀉具有高靈敏度和特異性，但即使水平正常也不能完全排除乳糜瀉。然而，乳糜瀉不能解釋該患者有臭味的噯氣。即使在沒有脂肪吸收不良情況下，糞便脂肪排泄在患腹瀉疾病時也可增加。對于吸收不良患者，糞便脂肪排泄增加診斷標準是使用生化測定法進行定量檢測。假設患者每天攝入70～120 g膳食脂肪，那么正常排泄量每日少于6 g。3天或更長收集期可以提高檢測靈敏度。
患者被送入醫院補液和補充電解質、接受診斷性檢查以及病情監測。在補液和補充電解質后，結腸鏡檢查顯示除了肝曲附近小面積紅斑外，并未發現其他異常。結腸和回腸末端組織學活檢正常。上消化道內鏡檢查提示食管黏膜正常，在胃空腸吻合口處有邊緣性潰瘍和重度炎癥，當在一個炎癥區域施壓時，內鏡通過瘺管，終止于橫結腸。
內鏡檢查提示小腸結腸瘺。癥狀根據瘺部位和繞過的腸道范圍不同而有差異。僅繞過一小段腸道的小腸結腸瘺可以無癥狀。相反，繞過較大一段腸道的瘺通常引起腹瀉，但也可能伴發體重減輕或腹痛。胃結腸瘺是消化性潰瘍、胃和結腸癌、克羅恩病和外科手術的公認但罕見的并發癥。有臭味的噯氣結合嘔吐、腹瀉和營養不良是典型癥候群。
上消化道造影顯示，造影劑穿過胃囊，進入終止于橫結腸的瘺管。造影劑沒有進入小腸或近端大腸（圖3）。
可以看到造影劑沿食管行進并通過胃囊和瘺管到達橫結腸，然后通過降結腸。在小腸或近端大腸內沒有看到造影劑，因此診斷為胃結腸瘺。
這些發現證實胃結腸瘺診斷，并且顯示了胃腸道解剖結構。雖然有手術修復指征，但患者營養狀況不佳，因此不太適合接受手術治療。
給予全胃腸外營養8周后，在內鏡下去除胃結腸瘺，并且修復胃空腸吻合和胃囊。手術后，患者糞便形態正常，轉回口服營養。復查上消化道造影證實瘺管連接問題已完全解決。手術后5個月隨訪時，患者體重已恢復至95.3 kg。
該患者最初表現為腹痛，鑒于胃旁路術病史，需要鑒別診斷疾病很多。當時發現的邊緣性潰瘍不能愈合，并且最終并發嚴重吸收不良性腹瀉，導致脫水。雖然傾倒綜合征和小腸內細菌過度生長是胃旁路術患者常見腹瀉原因，但是在這一患者人群中必須考慮其他原因，包括小腸結腸瘺，特別是在患者發生有臭味的噯氣情況下。因此，這些患者在其癥狀歸因于常見原因之前應進行解剖學分析。在該病例中，全面診斷檢查最終得出了胃結腸瘺診斷。
重度肥胖和相關病癥患病率增加導致接受減肥手術的患者數量明顯增加。Roux-en-Y胃旁路術是最常實施的減肥手術之一。在過去十年中，減肥手術結局有了明顯改善，但可能也會出現并發癥，對有癥狀的患者需警惕并進行徹底評估。
邊緣性潰瘍原因通常是多因素的。局部組織灌注不良被認為會促進潰瘍發生，潰瘍也可由胃囊暴露于過多胃酸引起。對一系列連續患者所做分析表明，異物（例如縫線或縫合釘）、吸煙史和使用NSAID類藥物可伴有邊緣性潰瘍發生率增加。對幽門螺桿菌感染作為易感因素的潛在作用仍然有爭議。
回顧性數據支持以下觀點：大多數邊緣性潰瘍患者對大劑量質子泵抑制劑和硫糖鋁治療有應答，對于疾病診斷時已經在服用質子泵抑制劑患者，推薦加用硫糖鋁；此外，建議戒煙和無限期停用NSAID類藥物。也應該考慮移除異物和檢測是否有幽門螺桿菌感染（如果檢測結果呈陽性，應治療）。在治療頑固性邊緣性潰瘍時，有人提出使用內鏡縫合術將潰瘍縫合，但仍需要更多功效和持久性方面信息。
Roux-en-Y胃旁路術后也有關于瘺管并發癥的報道，常伴有外科吻合口慢性滲漏或邊緣性潰瘍不愈合。胃胃瘺——胃囊和曠置的殘胃之間形成通道，食物通過該通道進入本應繞過的前腸，在開腹進行的Roux-en-Y胃旁路術后最常見，但也可以發生在腹腔鏡手術后。胃結腸瘺是胃空腸吻合術后的罕見并發癥，并且通常由吻合部位的潰瘍引發。已經有報道指出，這種類型的瘺在外科Roux-en-Y胃旁路術后20年仍可發生。根據瘺管大小和位置，考慮內鏡下閉合（包括內鏡縫合或OTSC金屬夾）或外科手術閉合。胃旁路術后偶有關于其他類型瘺的報道，包括胃支氣管瘺、胃心包瘺和空腸結腸瘺。
該病例強調了對于接受過減肥手術的患者，診斷新發癥狀原因時考慮手術后期并發癥的重要性。雖然胃結腸瘺是Roux-en-Y胃旁路術的罕見并發癥，但吸收不良性腹瀉、有臭味的噯氣和既往邊緣性潰瘍提供了指向這一并發癥的重要線索。
參考文獻
1. Schulman AR, Tavakkoli A, Thompson CC, Miller AL, Loscalzo J. Making the connection. N Engl J Med 2017;376:476-82.
