起搏器植入的第一步就是給起搏器做個(gè)”家“，稱為囊袋。今天我們就來了解一下起搏器囊袋的制作過程。
制
作
手術(shù)前首先要選擇好植入起搏器的部位。
成年人的起搏器囊袋的位置一般選擇在胸前區(qū)、鎖骨的下方2cm處，根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣，左側(cè)和右側(cè)均可。
起搏器的直徑大概4cm左右，手術(shù)切口比起搏器直徑大2cm。
很多患者術(shù)前都會(huì)問，打麻藥嗎？
當(dāng)然會(huì)打麻藥的，起搏器植入術(shù)是局部麻醉，只用很少的麻藥，將手術(shù)切口的皮膚及皮下組織進(jìn)行麻醉。
那么，手術(shù)只是局部麻醉，會(huì)不會(huì)很疼呢？
局部注射麻藥時(shí)有輕微疼痛感，之后痛覺消失，就不會(huì)感到疼痛了。但是感覺還在，能感覺到醫(yī)生在局部操作。
雖然叫做囊袋，但并不真的有一個(gè)“袋子”要植入身體，而是要做出一個(gè)合適的起搏器植入空間。
起搏器囊袋到底做多深呢？植入后會(huì)不會(huì)突出來呢？
通俗地講，起搏器植入的深度是“皮里肉外”，也就是說在皮膚和皮下組織里面，胸大肌的外面。
起搏器其實(shí)很薄，對(duì)于正常體重的成年人，基本上是不會(huì)突出表面的；對(duì)于皮下組織少、明顯消瘦的人，可以植入到肌肉的下方，避免起搏器對(duì)皮下組織的摩擦。
起搏器囊袋做好后，下一步就是電極植入了。
接下來就是要植入電極啦。
脈沖發(fā)生器（就是我們常說的起搏器）是一個(gè)發(fā)電機(jī)，那么它發(fā)出的電如何使心臟完成跳動(dòng)呢？這就需要起搏器電極導(dǎo)線了。
電極導(dǎo)線的一端連接起搏器，另一端連接心臟，這樣電流就可以通過電極傳送到心臟，連接處的心肌收到信號(hào)就可以使心臟跳動(dòng)了。
電極導(dǎo)線主要分為心房電極、心室電極，先來聊一聊心房電極的植入。
植
入
首先，大家不必過于擔(dān)心，起搏器植入的手術(shù)不是開胸手術(shù)！
電極導(dǎo)線的植入是通過穿刺血管，從血管送入心臟的。
選擇穿刺的血管要靠近起搏器囊袋，因此選擇的血管在兩側(cè)鎖骨的下方，叫做鎖骨下靜脈或者其遠(yuǎn)端分支腋靜脈。
穿刺的靜脈匯入到上腔靜脈，可以直接進(jìn)入右心房。
注意！穿刺鎖骨下靜脈時(shí)需要患者充分配合，不能亂動(dòng)，因?yàn)殒i骨下靜脈的下方就是肺，穿刺這個(gè)靜脈最大的風(fēng)險(xiǎn)就是肺的損傷。
電極導(dǎo)線沿著血管進(jìn)入右心房后放在哪里呢？
我們先來介紹一下右心房的一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)，叫做右心耳。
右心耳物如其名，形態(tài)向耳朵一樣，趴在右心房的右前方，其內(nèi)有很多肌小梁，構(gòu)成了網(wǎng)狀似的結(jié)構(gòu)，有利于電極的固定。
并且，電極導(dǎo)線一旦進(jìn)入右心耳，就有特征性的擺動(dòng)姿態(tài)，類似搖頭征，看到這種擺動(dòng)姿態(tài)可以幫助醫(yī)生判斷電極導(dǎo)線是否進(jìn)入了右心耳。
當(dāng)然在某些特殊情況下，如右心耳內(nèi)的心肌出現(xiàn)病變，不能起搏，我們還可以選擇特殊的房間隔作為電極導(dǎo)線的植入部位，這種情況比較少，右心耳是最常見的心房電極植入部位。
前面的內(nèi)容我們提到，電極導(dǎo)線分為主動(dòng)電極和被動(dòng)電極。
被動(dòng)電極上有很大倒刺樣的結(jié)構(gòu)，可以掛到心肌小梁上，因右心耳的小梁發(fā)達(dá)，被動(dòng)電極可以直接掛在心肌小梁上，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)被心肌包裹，逐步穩(wěn)定。
主動(dòng)電極為螺旋樣電極，通過外螺旋旋入心肌內(nèi)。主動(dòng)電極也可固定在右心耳位置。
如果植入被動(dòng)電極，術(shù)后盡量臥床24小時(shí)，避免早期電極脫位。
固定好電極后可連接測(cè)試儀進(jìn)行閾值和感知的測(cè)定。
如果參數(shù)良好，心房電極就放置好了，如果參數(shù)不理想可繼續(xù)調(diào)整位置，重新植入。
如果出現(xiàn)右心耳心肌病變，電極參數(shù)不能滿足起搏器需要，可應(yīng)用主動(dòng)電極選擇房間隔部位植入。
了解了心房電極植入，而雙腔起搏器還必須要植入心室電極。
心室電極可以放置的位置較多，通過不同心室部位的起搏，除了治療緩慢性心律失常，還可以治療心力衰竭。
下面我們就來聊一聊心室電極的植入:
植
入
心室電極進(jìn)入心臟的途徑與心房電極基本是一致的。
但在某些情況下，經(jīng)血管植入心室起搏電極失敗或者患者血管閉塞，無法植入電極，可以選擇外科切開后經(jīng)心外膜的方法放入電極，也就是把電極導(dǎo)線縫在心臟的外面進(jìn)行起搏。
心室電極植入的部位較多，可以根據(jù)患者的具體情況選擇植入的部位。
常用的心室起搏，心室電極放置在右心室，可以放置于高位（間隔部），也可放置于低位（心尖部）。
■ 右心室的間隔部較光滑，此處只能放置主動(dòng)電極，將電極導(dǎo)線旋入心肌內(nèi)；
■ 右室心尖部有豐富的肌小梁，可以放置被動(dòng)電極，也可以應(yīng)用主動(dòng)電極旋入。
在某些情況下，我們需要把電極導(dǎo)線放入左心室，如心力衰竭時(shí)，左右心室收縮不同步，為了改善心室收縮的同步性，我們置入雙心室電極，即右心室電極和左心室電極，通過調(diào)整兩個(gè)心室起搏電極工作的時(shí)間來達(dá)到雙心室同步。
左心室電極常規(guī)是通過右心房的一根血管叫冠狀靜脈竇置入的，這根血管的遠(yuǎn)端就走行到左心室區(qū)域。
最生理的起搏——希氏束起搏
起搏電極放置在右室心肌上相當(dāng)于走的是鄉(xiāng)間小路；
而心臟有一套電傳導(dǎo)系統(tǒng)，就如同高速公路，如果將起搏電極植入在高速公路上，既符合生理性的傳導(dǎo)順序，又極大的縮短了傳導(dǎo)時(shí)間。
將起搏電極植入在希氏束上稱為希氏束起搏，就像將起搏電極植入在高速公路上，這種電極為主動(dòng)電極，需要旋入在心肌內(nèi)。
完成了心房和心室電極的植入，起搏器手術(shù)就完成了一大半。電極放置好后，需要把電極的體外段縫扎固定，隨后處理縫合囊袋。
三、起搏器手術(shù)及術(shù)后
揭秘起搏器手術(shù)的最后，將為您介紹起搏器手術(shù)囊袋縫合及術(shù)后注意事項(xiàng)。
起搏器電極植入后，起搏器手術(shù)就完成了大半部分。
接下來會(huì)將放置好的起搏器電極進(jìn)行妥善固定，避免電極脫位。
然后將電極與起搏器連接，將起搏器用縫線縫扎固定在胸大肌上，將導(dǎo)線順向盤繞至起搏器下方，放入囊袋內(nèi)。
最后一步是囊袋縫合。
囊袋的縫合需要逐層關(guān)閉，首先將皮下組織進(jìn)行縫合，縫合過程中把皮緣對(duì)合。將對(duì)好的皮緣進(jìn)行第二次縫合。
皮緣縫合有兩種方法：
一種方法是進(jìn)行連續(xù)皮內(nèi)縫合，應(yīng)用可吸收縫線，這種縫合方法無需拆線；
第二種方法是應(yīng)用不可吸收縫線進(jìn)行皮外縫合、打結(jié)，這種縫合方法大概7天可以拆除縫線。
選擇哪種縫合方法需要根據(jù)手術(shù)切口皮膚張力情況決定，如果皮膚張力高，則選擇皮外縫合，如果皮膚張力低、皮緣對(duì)合良好可選擇皮內(nèi)縫合。
到此手術(shù)結(jié)束，我們也要介紹一下手術(shù)后的注意事項(xiàng)：
首先起搏器術(shù)后需臥床一段時(shí)間，根據(jù)植入電極的類型不同，臥床時(shí)間不同，參考下面常見問題。
臥床期間下肢可隨意活動(dòng)，避免臥床期間形成下肢血栓。
至此，我們完整介紹了起搏器手術(shù)的全部過程：
制作囊袋
↓
心房電極 / 心室電極植入
↓
起搏器、電極的固定和縫合
希望通過起搏器手術(shù)的解密話題，讓大家了解起搏器手術(shù)的基本情況。
四、常見問題解答
起搏器植入術(shù)后請(qǐng)遵醫(yī)囑臥床。有兩個(gè)原因：
一是剛剛制作好的起搏器囊袋需要壓迫止血，避免形成囊袋血腫，因此在植入術(shù)后要求臥床，并在起搏器術(shù)區(qū)局部用沙袋進(jìn)行壓迫止血。
二是起搏器電極剛剛固定入心肌，臥床一段時(shí)間可使電極的固定更為牢固，避免電極脫位。
答案眾說紛紜，臥床時(shí)間從24小時(shí)到72小時(shí)不等，甚至有人說需要臥床1周。
那么到底應(yīng)該臥床多久呢？
目前起搏器植入后需要平臥，對(duì)囊袋進(jìn)行壓迫止血，止血的時(shí)間取決于術(shù)中囊袋出血的情況，一般壓迫時(shí)間為4-6小時(shí)，可間歇性壓迫，如壓迫45分鐘、休息15分鐘，避免囊袋壓迫時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)缺血或壞死。
4-6小時(shí)后是否需要繼續(xù)臥床呢？這取決于植入的電極類型，如果植入的是主動(dòng)電極，那么可以不用繼續(xù)臥床，但也要減少活動(dòng)；如果植入的是被動(dòng)電極，早期脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議繼續(xù)平臥至24小時(shí)。
在植入早期、囊袋壓迫時(shí)肯定是不能側(cè)臥的。
如果植入的是主動(dòng)電極，囊袋壓迫結(jié)束后是可以側(cè)臥的，因?yàn)橹鲃?dòng)電極是旋轉(zhuǎn)固定入心肌的，脫位風(fēng)險(xiǎn)很低，但也要盡量減少右側(cè)臥位及右側(cè)臥位的時(shí)間。
如果植入的是被動(dòng)電極，建議臥床24小時(shí)，避免左側(cè)植入的電極早期脫位，盡量減少右側(cè)臥位對(duì)電極的牽拉。
實(shí)際上醫(yī)生在植入電極時(shí)都預(yù)留了部分弧度，一般情況下，不會(huì)由于側(cè)臥而使電極受到過分牽拉，導(dǎo)致電極脫位，只要是在翻身的過程中不要太過猛烈和用力，不會(huì)對(duì)電極造成太大的影響。
冠心病是常見的心臟疾病，當(dāng)冠心病合并緩慢性心律失常時(shí)，但多數(shù)植入永久起搏器。愛護(hù)心臟，最好的的辦法就是預(yù)防！
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