2005年完成的全國第三次死因回顧抽樣調查結果表明，腦卒中近年已躍升為我國居民各種死因的首位。因此，針對目前我國的現狀，減少腦血管病危害最有效的方法還是應加強和重視疾病發生前的一級預防，針對卒中的危險因素積極進行早期干預，減少卒中的發生。本文重點介紹腦卒中的21個可干預危險因素的一級預防推薦意見。 高血壓 建議常規進行人群血壓篩查，并對高血壓患者予以適當治療，包括改善生活方式和藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據） 對于高血壓前期者（收縮壓120~139mmHg或者舒張壓80~89mmHg），建議每年進行血壓復查和高血壓相關的健康體檢（Ⅰ類推薦，A級證據） 高血壓患者需要使用降壓藥物，使血壓達到<140/90mmHg的目標值（Ⅰ類推薦，A級證據） 伴糖尿病或腎功能不全的高血壓患者依據其耐受性還可以進一步降低（Ⅰ類推薦，B級證據） 65歲以上老年人首先推薦血壓控制目標<150/90mmHg，若能耐受可降低至<140/90mmHg（Ⅰ類推薦，A級證據） 選擇特定的藥物成功降壓以降低卒中風險很重要，應該基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（Ⅰ類推薦，A級證據） 推薦采用家庭自測血壓，更有益于改善依從性和血壓控制水平（Ⅰ類推薦，A級證據） 推薦針對性采用動態血壓測量，有利于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓（Ⅰ類推薦，B級證據） 糖尿病 糖尿病和糖尿病前期是卒中發病的獨立危險因素，有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白和糖耐量試驗，及早識別糖尿病和糖尿病前期（Ⅰ類推薦，A級證據） 糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，增加體力活動，必要時增加降糖藥物。推薦血糖控制目標值為糖化血紅蛋白<7.0%（Ⅰ類推薦，A級證據） 糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在140/90mmHg以下，可依據個體耐受性進一步降低（Ⅰ類推薦，A級證據） 糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯合他汀類調脂藥可有效降低腦血管病的風險（Ⅰ類推薦，A級證據） 血脂異常 對于動脈粥樣硬化性腦血管病風險高危或極高危者，除了治療性生活方式的改變外，推薦他汀類藥物用于卒中的一級預防（Ⅰ類推薦，A級證據） 調脂治療需要設定目標值，推薦以LDL-C為首要干預靶點（Ⅰ類推薦，A級證據） 根據腦血管風險評估設定LDL-C目標值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）（Ⅰ類推薦，B級證據） LDL-C基線值較高不能達標者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa類推薦，B級證據） 極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右（Ⅰ類推薦，A級證據） 建議腦血管病風險高?；驑O高危者起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，應考慮與其他調脂藥物聯合使用（Ⅰ類推薦，B級證據） 對于HDL-C降低或脂蛋白a升高的患者可考慮使用煙酸，但預防缺血性卒中的獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據） 高甘油三酯血癥的患者可考慮使用纖維酸衍生物治療，但是預防缺血性卒中的獲益不確切（Ⅱb類推薦，C級證據） 對于不能耐受他汀治療或他汀治療未達標的患者，可考慮使用或聯合使用非他汀類降脂藥物例如纖維酸衍生物、煙酸或依折麥布、PCSK9抑制劑，其預防卒中的效果有待進一步明確（Ⅱb類推薦，C級證據） 心房顫動 社區衛生服務機構或基層醫院對65歲以上的老年人應行積極的心房顫動篩查，推薦脈診加心電圖檢查（Ⅰ類推薦，B級證據） 高?；颊唛L時程心電監測可提高房顫檢出率，監測時長應符合成本效益（Ⅱa類推薦，A級證據） CHA2DS2-VASc評分≥2分且出血風險較低的非瓣膜性房顫患者，推薦抗凝治療，可選擇的藥物包括華法林(INR2.0~ 3.0)，或新型口服抗凝藥物如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（Ⅰ類推薦，A級證據依度沙班為B級證據）按基因分型調整華法林劑量的有效證據尚不充足（Ⅱb類推薦，C級證據） 其他心臟病 急性心肌梗死：ST段抬高心肌梗死及無癥狀左心室壁血栓患者可采用維生素K拮抗劑抗凝治療（Ⅱa類推薦，C級證據）ST段抬高心肌梗死及前尖壁運動不能及反常運動患者可采用抗凝治療（Ⅱb類推薦，C級證據） 心力衰竭：對于竇性心律且無其他抗凝適應證的心力衰竭患者，不推薦常規抗凝治療（Ⅲ類推薦，B級證據） 瓣膜性心臟?。杭韧l生過栓塞事件的二尖瓣狹窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者，推薦采用維生素K拮抗劑抗凝治療（Ⅰ類推薦，B級證據） 感染性或無菌性血栓性心內膜炎：對于感染性心內膜炎患者，不推薦常規抗凝治療，除非有單獨的適應證。對于感染性心內膜炎患者，抗生素治療是減少栓塞事件發生率的最重要的手段。對于無菌性血栓性心內膜炎，治療的關鍵原則是控制潛在疾?。á耦愅扑]，C級證據） 卵圓孔未閉及房間隔動脈瘤：不推薦抗栓治療及經導管封閉作為卵圓孔未閉患者的卒中一級預防（Ⅲ類推薦，C級證） 無癥狀顱內外動脈狹窄 建議無癥狀頸動脈狹窄（狹窄≥50%）患者每日服用阿司匹林（Ⅱa類推薦，C級證據） 具有2個以上危險因素的頸動脈狹窄患者，建議在有條件的醫院定期進行篩查及超聲隨訪，評估狹窄的進展和卒中風險（Ⅱa類推薦，C級證據） 未破裂顱內動脈瘤 吸煙可能會增高未破裂顱內動脈瘤形成的風險，應告知未破裂顱內動脈瘤患者戒煙的重要性（Ⅰ類推薦，B級證據） 治療方式包括手術治療及介入治療。在選擇未破裂顱內動脈瘤的最佳治療方案時應考慮多種因素，包括動脈瘤大小、部位和其他形態學特征；連續影像學隨訪證實動脈瘤增大；患者年齡；既往無癥狀蛛網膜下腔出血史；顱內動脈瘤家族史；存在多發性動脈瘤；同時存在導致動脈瘤破裂出血風險增高的其他病變（例如動靜脈畸形）或遺傳性疾?。á耦愅扑]，C級證據） 吸煙 吸煙者應戒煙，動員全社會參與，在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅰ類推薦，A級證據） 飲酒 飲酒者應減少酒精攝入量或戒酒（Ⅰ類推薦，A級證據） 超重和肥胖 超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等措施減輕體重（Ⅰ類推薦，C級證據） 飲食和營養 每日飲食種類應多樣化，使能量和營養的攝入趨于合理;采用包括全谷、雜豆、薯類、水果、蔬菜和奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（Ⅰ類推薦，A級證據） 建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風險。推薦的食鹽攝入量≤6g/d（Ⅰ類推薦，A級證據） 強調增加水果、蔬菜和各種各樣奶制品推薦的攝入，減少飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入;每日總脂肪攝入量應小于總熱量的30%，反式脂肪酸攝入量不超過2g;攝入新鮮蔬菜400~500g;水果200~400g;適量魚、禽、蛋和瘦肉，平均攝入總量120~ 200g; 各種奶制品相當于液態奶300g;烹調植物油<25g;控制添加糖(或稱游離糖，即食物中添加的單體糖，如冰糖、白砂糖等)攝入，每日<50g,最好<25g（Ⅰ類推薦，A級證據） 缺乏身體活動 個體應選擇適合自己的身體活動來降低卒中風險。建議老年人、卒中高危人群應進行最大運動負荷檢測后,制訂個體化運動處方進行鍛煉（Ⅰ類推薦，B級證據） 睡眠呼吸暫停 篩選睡眠呼吸暫?；颊咝枰性敱M的病史， 篩選方法包括問卷調查，如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠問卷和體格檢查，視患者情況，也可以考慮使用多導睡眠描記法（Ⅱb類推薦，C級證據） 偏頭痛 建議有先兆頭痛的女性和老年患者戒煙（Ⅰ類推薦，B級證據） 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥是卒中的危險因素（A級證據）采用葉酸或葉酸聯合維生素B6、維生素B12預防高同型半胱氨酸血癥患者的卒中風險很可能有效（Ⅱa類推薦，B級證據） 脂蛋白Lp（a）升高 采用檢測Lp（a）預測卒中風險的臨床獲益不明確（Ⅱb類推薦，B級證據） 高凝狀態 遺傳性高凝狀態人群進行基因篩查對預防卒中的效果尚未明確（Ⅱb類推薦，C級證據） 對存在遺傳性或獲得性高凝狀態的無癥狀患者行一級預防治療的有效性尚未明確（Ⅱb類推薦，C級證據） 感染與炎癥 類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡患者其卒中風險可能增高（B級證據） 對于卒中高危風險的人群，可考慮通過檢測超敏C反應蛋白或重組人脂蛋相關磷脂酶A2等炎癥因子以評估卒中風險（Ⅱb類推薦，B級證據） 對于超敏C反應蛋白>2.0mg/dl的心肌梗死患者，給予卡那單抗進行抗炎治療很可能降低卒中風險，但對于卒中復發風險的作用仍需要以腦梗死人群為主的大型臨床研究證實（Ⅱa類推薦，B級證據）他汀類藥物是否可通過抗炎作用降低心腦血管病的發生風險仍需大型臨床研究證實（Ⅱb類推薦，B級證據） 藥物濫用 濫用所指的藥物包括大麻、可卡因、安非他命等，對濫用藥物的患者應制訂相應的治療程序，合適的脫毒治療等對濫用藥物者的卒中一級預防很可能有效（Ⅱa類推薦，C級證據） 口服避孕藥 應用口服避孕藥的女性應在用藥前測量血壓，并充分評估其卒中危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、偏頭痛（Ⅰ類推薦，B級證據） 激素替代治療 絕經后婦女不應將激素替代治療用于卒中的一級預防（Ⅲ類推薦，A級證據）
對嚴重腎功能損害（肌酐清除率<15mL/min）的非瓣膜性房顫患者，不應使用新型口服抗凝藥（Ⅲ類推薦，C級證據）
對于CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜房顫患者，不推薦使用抗栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據）
對于CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜房顫患者，如果出血風險較低且既往無抗栓治療，可考慮抗凝治療或服用阿司匹林；選擇抗栓藥物的種類需要根據個體化原則確定（Ⅱb類推薦，C級證據）
在圍手術期并發癥發生率較低的手術機構，對于那些不適合抗凝治療的高?；颊撸梢钥紤]行左心耳封堵術，但患者需能夠承受至少45d 的術后抗凝治療（Ⅱb類推薦，B級證據）
人工瓣膜：對于瓣膜置換術后的患者，應就診于心血管?？崎T診，根據患者的瓣膜情況及合并存在的其他危險因素制訂具體的卒中預防方案（Ⅰ類推薦）
建議無癥狀頸動脈狹窄（狹窄≥50%）患者篩查其他可治療的卒中風險，進行合理的治療并改變生活方式，如戒煙、健康飲食、適當的身體活動（Ⅰ類推薦，C級證據）
無癥狀頸動脈狹窄（狹窄60%~99%）患者，預期壽命大于5年的情況下，在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡發生率<3%的醫院）可行CEA（Ⅱa類推薦，B級證據）
行CEA的患者，如無禁忌證，圍手術期與手術后均建議服用阿司匹林（Ⅰ類推薦，C級證據）
CEA手術風險較高的無癥狀頸動脈狹窄（狹窄60%~99%），預期壽命大于5年的情況下，在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡發生率<3%的醫院）可以考慮行預防性CAS,但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實（Ⅱb類推薦，B級證據）
根據個體危險因素的具體情況，考慮應用抗血小板聚集藥物及他汀治療可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據）
高血壓可能在顱內動脈瘤的增大和破裂中發揮作用，未破裂顱內動脈瘤患者應監測血壓并對高血壓進行治療（Ⅰ類推薦，B級證據）
既往無癥狀蛛網膜下腔出血史可被視為其他小且未破裂顱內動脈瘤將來繼發出血的獨立危險因素，應早期干預（Ⅱa類推薦，B級證據）
直徑≤5mm的小型單發前循環動脈瘤可考慮保守治療。對于動脈瘤位于后循環、動脈瘤直徑>5mm、有其他動脈瘤破裂史、癥狀性動脈瘤、具有影像學危險因素（動脈瘤增大、子瘤、分葉、血泡樣動脈瘤）或具有高風險的家族史患者，應在充分考慮患者的年齡、神經功能狀態，一般情況、伴隨疾病、動脈瘤破裂風險等前提下決定個體化治療方案（Ⅱa類推薦，B級證據）
應考慮對接受保守治療的未破裂顱內動脈瘤患者進行定期影像學隨訪。對于在隨訪期間觀察到動脈瘤增大的患者，只要不存在治療禁忌的合井癥，應接受治療（Ⅰ類推薦，B級證據）
CTA和MRA可用于未破裂顱內動脈瘤的檢測和隨訪（Ⅰ類推薦，B級證據）對于不存在MRI禁忌證的患者使用MRA反復長期隨訪是合理的，如需進一步治療則需行DSA評估?？煽紤]在初次發作動脈瘤后6~12個月進行首次隨訪，然后每年或每2年隨訪1次（Ⅱa類推薦，C級證據）
不吸煙者應避免被動吸煙（Ⅰ類推薦，B級證據）
繼續加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危害的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規;在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所嚴禁吸煙，以減少吸煙的危害（Ⅱa類推薦，B級證據）
飲酒者的量應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g,女性減半（Ⅱb類推薦，B級證據）
超重和肥胖者應減輕體重，從而有利于控制血壓（Ⅰ類推薦，A級證據）可減少卒中風險（Ⅰ類推薦，B級證據）
健康成人每周應至少有3~4次、每次至少持續40min中等或以上強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧運動等）（Ⅰ類推薦，B級證據）
推薦日常工作以靜坐為主的人群每靜坐1h站起來活動幾分鐘，包括那些每周有推薦量的規律運動者（Ⅰ類推薦，C級證據）
治療睡眠呼吸暫停以預防卒中的有效性尚缺乏證據（Ⅱb類推薦，C級證據）
高頻發作先兆偏頭痛女性患者應當考慮停用口服避孕藥，尤其應停用包含雌激素的藥物（Ⅱa類推薦，B級證據）
減少偏頭痛發作頻率（尤其是對特定先兆癥狀的偏頭痛）的治療可減少卒中風險（Ⅱa類推薦，B級證據）
目前無證據顯示卵圓孔未閉封堵術可以預防偏頭痛患者發生卒中（Ⅲ類推薦，B級證據）
對于Lp（a）升高的患者，使用煙酸降低Lp（a）預防缺血性卒中的療效不明確（Ⅱb類推薦，B級證據）
不推薦給予低劑量阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征陽性個體的卒中一級預防（Ⅲ類推薦，B級證據）
不推薦對高危妊娠人群給予低分子肝素預防腦血管病（Ⅲ類推薦，A級證據）
具有高危卒中風險的人群每年定期注射流感疫苗有可能降低卒中風險，但仍需更多大型臨床研究證實（Ⅱb類推薦，B級證據）
不推薦給予抗生素治療慢性感染以預防卒中發生（Ⅲ類推薦，A級證據）
不推薦35歲以上婦女應用口服避孕藥（Ⅲ類推薦，B級證據）
不推薦有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或高凝狀態等危險因素的女性使用口服避孕藥（Ⅲ類推薦，B級證據）
不推薦初次服藥前常規篩查與高凝相關的基因突變（Ⅲ類推薦，B級證據）
不應將選擇性雌激素受體調節劑如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲異炔諾酮用于卒中一級預防（Ⅲ類推薦，A級證據）
其他原因需應用激素替代治療的女性，可用經皮或陰道給藥的方法代替口服激素替代治療（Ⅱa類推薦，B級證據）
來源：中國腦血管病臨床管理指南
