| 第四章 方劑的組成與變化 |
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| 中醫臨床的用藥治病多數采用復方形式。在辨證審因，確定治法之后，便進入了具體的遣藥組方階段。要組織好一首有效方劑，必須重視兩個重要環節：一是嚴密的組方基本結構；二是熟練的藥物配伍技巧。 第一節 方劑的配伍目的 藥物的功用各有所長，也各有所短，只有通過合理的組織，調其偏性，制其毒性，增強或改變原有功能，消除或緩解其對人體的不良因素，發揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的群藥組合成一個新的有機整體，才能符合辨證論治的要求。這種運用藥物的組合過程，中醫藥學稱之為“配伍”。“配”，有組織、搭配之義；“伍”，有隊伍、序列之義。徐靈胎說：“藥有個性之專長，方有合群之妙用”，“方之與藥，似合而實離也，得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易氣血，以除疾病，此藥之力也。然草木之性與人殊體，入人腸胃，何以能如人所欲，以致其效。圣人為之制方，以調劑之，或用以專攻，或用以兼治，或以相輔者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權焉，以方之妙也。”(《醫學源流論·方藥離合論》)在此，徐氏明確指出了在組藥成方的過程中，必須重視“配伍”這個環節。 我們知道，大多數單味中藥都具有多功用的特點，在治療疾病時往往需要發揮其中部分功用；況且，藥物既有其治療作用的一面，也有因其藥性偏勝而致不同程度毒、副作用的一面。這就要求我們熟悉并把握其藥物功用(包括毒副作用)發揮方向的控制因素、控制方法及運用技巧。這些方法和技巧，在古今醫家以小生產方式積累的理論和實踐總結中有著豐富的內容。因此，正確、全面地學習和掌握有關配伍知識及技能，掌握歷代名方中常用的配伍組合規律，對于今后正確地遣藥組方、靈活運用成方、減少臨床運用方藥的隨意性、提高臨床動手能力、保證臨床療效等，均有著重要的意義。 運用配伍方法遣藥組方，從總體而言，其目的不外增效、減毒兩個方面。“用藥有利有弊，用方有利無弊”，如何充分發揮藥物對治療疾病有“利”的一面，同時又能控制、減少甚至消除藥物對人體有“弊”的一面，這就是方劑學在運用配伍手段時最根本的目的。一般來說，藥物通過配伍，可以起到下述作用： 1．增強藥力 功用相近的藥物配伍，能增強治療作用，這種配伍方法在組方運用中較為普遍。如荊芥、防風同用以疏風解表，薄荷、茶葉同用以清利頭目，黨參、黃芪同用以健脾益氣，桃仁、紅花同用以活血祛瘀等。 2．產生協同作用 藥物之間在某些方面具有一定的協同作用，常相互需求而增強某種療效。如麻黃和桂枝相配，通過“開腠”和“解肌”協同，比單用麻黃或桂枝方劑的發汗力量明顯增強；附子和干姜相配，俗稱“附子無姜不熱”，體現了先后天脾腎陽氣同溫，“走而不守”和“守而不走”協同，大大提高溫陽祛寒作用。 3．控制多功用單味中藥的發揮方向 這是在方劑配伍中十分重要的一個方面。如桂枝具有解表散寒、調和營衛、溫經止痛、溫經活血、溫陽化氣、平沖降逆等多種功用，但其具體的功用發揮方向往往受復方中包括配伍環境在內的諸多因素所控制。如前所述，在發汗解表方面，多和麻黃相配；溫經止痛方面，往往和細辛相配；調和營衛、陰陽方面，又須與芍藥相配；平沖降逆功用，則多與茯苓、甘草相配；溫經活血功用，常與丹皮、赤芍相配；溫陽化氣功用，常須與茯苓、白術相配。又如黃柏具有清熱瀉火、清熱燥濕、清虛熱、降虛火等作用，但往往以其分別配伍黃芩、黃連、蒼術、知母為前提。川芎具有祛風止痛、活血行氣的作用，但祛風止痛多與羌活、細辛、白芷等引經藥相配，活血調經多與當歸、芍藥同用，而行氣解郁則又多與香附、蒼術相伍。再如柴胡有疏肝理氣、升舉陽氣、發表退熱的作用，但調肝多配芍藥，升陽多 4．擴大治療范圍，適應復雜病情 中醫藥學在長期的發展過程中，經歷代醫家反復實踐總結，產生了不少針對基礎病機的基礎方劑，如四君子湯、四物湯、二陳湯、平胃散、四逆散等。在臨床上通過隨證配伍，可以使這些基礎方劑不斷擴大治療范圍。如四君子湯具有益氣健脾的功用，是主治食少便溏、面色萎黃、聲低息短、倦怠乏力、脈來虛軟等脾胃氣虛證的基礎方。若由脾虛而生濕，阻滯氣機，以致胸脘痞悶不舒，則可相應配伍陳皮，即異功散，功能益氣健脾、行氣化滯；若脾虛痰濕停滯，出現惡心嘔吐、胸脘痞悶、咳嗽痰多稀白，則再配半夏入方，即六君子湯，功能重在健脾氣、化痰濕；若在脾胃氣虛基礎上，因痰阻氣滯較重而見納呆、噯氣、脘腹脹滿或疼痛、嘔吐泄瀉等，則可配伍木香、砂仁，即香砂六君子湯，功能益氣健脾、行氣化痰。由此可見，通過隨證配伍，則可達到不斷擴大治療范圍的目的。 5．控制藥物的毒副作用 “是藥三分毒”。從中國醫學史的相關資料表明，上古時期，人們對藥物的毒副作用是十分畏懼的，從古代將中藥統稱為“毒藥”，以及“神農嘗百草，一日而遇七十毒”的傳說，到“服藥不瞑眩，則厥疾不瘥”的認識，以及臣子為國君試藥、兒子為父親試藥的記載，反映了當時運用藥物能產生毒副作用的普遍性。但隨著中醫學的發展和藥物運用經驗的積累，尤其是方劑學的發展，探索和掌握了控制毒副作用的方法，為后世方藥的廣泛運用和療效的提高創造了條件。至西漢后期時，對中藥的稱謂，由“毒藥”改稱為“本草”，這本身就是中醫藥學劃時代進步的標志。這與方劑學中運用配伍方法的成果是分不開的。 通過配伍控制毒副作用，主要反映在兩個方面。一是“七情”中“相殺”和“相畏”關系的運用，即一種藥物能減輕另一種藥物的毒副作用，如生姜能減輕和消除半夏的毒性，砂仁能減輕熟地滋膩礙脾的副作用等；二是多味功用相近藥物同時配伍的運用，這種方式既可利用相近功用藥物的協同作用，又能有效減輕毒副作用的發生。這是因為功用相近的多味藥物同用，可以減少單味藥物的用量，而多味藥物之間，其副作用的發揮方向往往不盡一致。根據同性毒力共振、異性毒力相制的原理，這就可以在保障治療效果的基礎上最大限度地控制和減輕毒副作用。如十棗湯中的甘遂、芫花、大戟，瀉下逐水功用相近，且單味藥習慣用量亦大致相似，在組成十棗湯時，以三味各等分為末，棗湯調服。其三味藥合用總量相當于單味藥的常用量。通過現代動物實驗及臨床觀察證明，這樣的配伍方法具有緩和或減輕毒副作用的效果。 應當指出，控制毒副作用的方法，除了上述兩個方面外，中醫藥學中還包含著豐富的方法和內容。如因時、因地、因人制宜，恰如其分的用量控制，特定的炮制方法，道地藥材的選擇，具體的煎藥、服藥方法以及恰當的劑型要求等。 第二節 方劑的基本結構 每一首方劑，固然要根據病情，在辨證立法的基礎上選擇合適的藥物，妥善配伍而成。但在組織不同作用和地位的藥物時，還應符合嚴密的組方基本結構，即“君、臣、佐、使”的組方形式。這樣才能做到主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效。 關于“君、臣、佐、使”組方基本結構的理論，最早見于《黃帝內經》，《素問·至真要大論》說：“主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使。”其后，金人張元素有“力大者為君”之說；李東垣說： “主病之為君，……兼見何病，則以佐使藥分治之，此制方之要也。”又說：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過于君。君臣有序，相與宜攝，則可以御邪除病矣。”明代何伯齋更進一步說：“大抵藥之治病，各有所主。主治者，君也。輔治者，臣也。與君藥相反而相助者，佐也。引經及治病之藥至病所者，使也。”可以看出，無論是《內經》，還是張元素、李東垣、何伯齋，雖對君、臣、佐、使的涵義作了一定的闡發，但還不夠系統和全面。今據各家論述及歷代名方的組成規律，進一步分析歸納如下： 君藥：即針對主病或主證起主要治療作用的藥物。 臣藥：有兩種意義。①輔助君藥加強治療主病或主證作用的藥物；②針對重要的兼病或兼證起主要治療作用的藥物。 佐藥：有三種意義。①佐助藥，即配合君、臣藥以加強治療作用，或直接治療次要兼證的藥物；②佐制藥，即用以消除或減弱君、臣藥的毒性，或能制約君、臣藥峻烈之性的藥物；③反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物，以防止藥病格拒。 使藥：有兩種意義。①引經藥，即能引領方中諸藥至特定病所的藥物；②調和藥，即具有調和方中諸藥作用的藥物。 綜上所述，一個方劑中藥物的君、臣、佐、使，主要是以藥物在方中所起作用的主次地位為依據。除君藥外，臣、佐、使藥都具兩種以上的意義。在遣藥組方時并沒有固定的模式，既不是每一種意義的臣、佐、使藥都必須具備，也不是每味藥只任一職。每一方劑的具體藥味多少，以及君、臣、佐、使是否齊備，全視具體病情及治療要求的不同，以及所選藥物的功能來決定。但是，任何方劑組成中，君藥不可缺少。一般來說，君藥的藥味較少，而且不論何藥在作為君藥時其用量比作為臣、佐、使藥應用時要大。這是一般情況下對組方基本結構的要求。至于有些藥味繁多的大方，或多個基礎方劑組合而成的“復方”，分析時只需按其組成方藥的功用歸類，分清主次即可。為進一步說明君、臣、佐、使理論的具體運用，以麻黃湯為例分析如下： 麻黃湯出自《傷寒論》，主治外感風寒表實證，癥見惡寒發熱、頭痛身疼、無汗而喘、舌苔薄白、脈象浮緊等癥狀。其病機為外感風寒，衛陽被遏，營陰郁滯，肺氣不宣。治法為辛溫發汗，宣肺平喘。其方義分析如下： 君藥——麻黃：辛溫，發汗解表以散風寒；宣發肺氣以平喘逆。 臣藥——桂枝：辛甘溫，解肌發表，助麻黃發汗散寒；溫通經脈，解頭身之疼痛。 佐藥——杏仁：苦平，降肺氣助麻黃平喘(佐助藥)。 使藥——炙甘草：甘溫，調和諸藥。 通過對麻黃湯的分析，可知遣藥組方時既要針對病機考慮配伍用藥的合理性，又要按照組成的基本結構要求將方藥組合成為一個主次分明、全面兼顧的有機整體，使之更好地發揮整體效果，這是需要充分運用中醫藥理論為指導，進行周密設計的。 至于“以法統方”和“君臣佐使”理論的關系，前者是遣藥組方的原則，是保證方劑針對病機，切合病情需要的基本前提；后者是組方的基本結構和形式，是體現治法、保障療效的手段。只有正確把握上述兩方面的基本理論和技能，加之熟練的用藥配伍技巧，才能組織好理想的有效方劑。 第三節 方劑的變化形式 臨證不依病機、治法選用成方，謂之“有方無法”；不據病情加減而墨守成方，又謂“有方無藥。”因此在臨證運用成方時，我們應根據病人體質狀況、年齡長幼、四時氣候、地土差異，以及病情變化而靈活加減，做到“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥。”徐靈胎說：“欲用古方，必先審病者所患之證相合，然后施用，否則必須加減，無可加減，則另擇一方。”(《醫學源流論·執方治病論》)說明方劑在運用時不可囿于成方，應當通過靈活變化來適應具體病情的需要。方劑的運用變化主要有以下形式： 一、藥味加減的變化 藥物是決定方劑功用的主要因素。當方劑中的藥物增加或減少時，必然要使方劑組成的配伍關系發生變化，并由此導致方劑功用的改變。這種變化主要用于臨床選用成方，其目的是使之更加適合變化了的病情需要。必須指出，在此所指的藥味增減的變化，是指在主病、主證、基本病機以及君藥不變的前提下，改變方中的次要藥物，以適應變化了的病情需要，即我們常說的“隨證加減”。例如桂枝湯，該方由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草五味藥組成，具有解肌發表、調和營衛之功，主治外感風寒表虛證，見有頭痛發熱、汗出惡風、脈浮緩或浮弱、舌苔薄白等癥。若在此證候基礎上，兼有宿疾喘息，則可加入厚樸以下氣除滿、杏仁降逆平喘(即桂枝加厚樸杏子湯)；若在桂枝湯證基礎上，因風邪阻滯太陽經脈，以致津液不能敷布，經脈失去濡養，而見項背強幾幾者，可加葛根解肌舒筋(桂枝加葛根湯)；又如桂枝湯證因誤下而兼見胸滿，此時桂枝湯證仍在者，因方中芍藥之酸收，不利于胸滿，則當減去芍藥，以專于解肌散邪(桂枝去芍藥湯)。 上述三例都是在主病(太陽中風)、主證(惡風、發熱、自汗)、君藥(桂枝)不變的前提下，改變方中的次要藥物(臣、佐等)，以適合兼證變化的需要。由此可見，在選用成方加減時，一定要注意所治病證的病機、主證都與原方基本相符，否則是不相宜的。還有一點，即對成方加減時，不可減去君藥，否則就不能說是某方加減，而是另組新方了。 二、藥量增減的變化 藥物的用量直接決定藥力的大小。某些方劑中用量比例的變化還會改變方劑的配伍關系，從而可能改變該方功用和主治證候的主要方面。例如小承氣湯與厚樸三物湯，兩方都由大黃、枳實、厚樸三味組成。但小承氣湯主治陽明腑實輕證，病機是熱實互結在胃腸，治當輕下熱結，所以用大黃四兩為君、枳實三枚為臣、厚樸二兩為佐；厚樸三物湯主治大便秘結、腹滿而痛，病機側重于氣閉不通，治當下氣通便，所以用厚樸八兩為君、枳實五枚為臣、大黃四兩為佐。兩方相比，厚樸用量之比為1：4。大黃用量雖同，但小承氣湯煎分二次服，厚樸三物湯分三次服，每次實際服量也有差別(見表1)，故兩方在功用和主治的主要方面有所不同。又如四逆湯與通脈四逆湯，兩方都由附子、干姜、炙甘草三味組成。但前方姜、附用量比較小，主治陽微寒盛而致四肢厥逆、惡寒蜷臥、下利、脈微細或沉遲細弱的證候，有回陽救逆的功用；后方姜、附用量比較大，主治陰寒極盛格陽于外而致四肢厥逆、身反不惡寒、下利清谷、脈微欲絕的證候，有回陽逐陰、通脈救逆的功用(見表2)。 表1 小承氣湯與厚樸三物湯鑒別表
表2 四逆湯和通脈四逆湯鑒別表
從以上舉例來看，四逆湯和通脈四逆湯的主治證候和病機雖基本相同，但是病情輕重明顯不同，所以只是藥量大小有異，配伍關系基本不變。小承氣湯和厚樸三物湯的主治證候和病機都有不同，所以方藥組成的配伍關系上有了改變，藥量也隨之而異。由此可知，藥量的增加或減少，可以是單純藥力的改變，也可以隨著組成配伍關系的改變而功用、主治發生改變。 中藥制劑種類較多，各有特點。由于劑型不同，在作用上也有區別。如理中丸是用治脾胃虛寒的方劑，若改為湯劑內服，則作用快而力峻，適用于證情較急重者；反之，若證情較輕或緩者，不能急于求效，則可以改湯為丸，取丸劑作用慢而力緩，所以《傷寒論》中理中丸(人參、白術、干姜、甘草各等分)服法中指出“然不及湯”。這種以湯劑易為丸劑，意取緩治的方式，在方劑運用中極為普遍。此外，由于劑型的選擇常決定于病情的需要和藥物的特點，所以劑型更換的變化，有時也能改變方劑的功效和主治。例如，九味羌活湯為治療外感風寒濕邪兼有里熱所致感冒的常用方，但王好古在《此事難知》中說本方“治雜病如神”，并指出“煉蜜作丸尤效”。又如《金匱要略》所載桂枝茯苓丸原為治療瘀阻胞宮證而設，功能活血祛瘀，緩消癥塊，但《濟陰綱目》將本方改為湯劑，易名催生湯，改用于產婦臨產，見腹痛、腰痛而胞漿已下時服，有催生之功。 上述藥味、藥量、劑型等的變化形式，可以單獨應用，也可以相互結合使用，有時很難截然分開。但通過這些變化，能充分體現出方劑在臨床中的具體運用特點，只有掌握這些特點，才能制裁隨心，以應萬變之病情，從而達到預期的治療目的。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
