糖尿病及其慢性并發(fā)癥已成為危害人類健康的重要原因，是2l世紀全球重大的公共衛(wèi)生問題。然而，糖尿病尤其是2型糖尿病起病隱匿，往往在出現并發(fā)癥時才被診斷。目前，人群中糖尿病診斷率遠低于實際患病率。。因此，迫切需要提高糖尿病的診斷效率，以便及時進行干預，改善患者的預后。
40多年來，隨著人們對糖尿病認識的不斷深入糖尿病的診斷方法亦發(fā)生了相應的變化。1965年在世界衛(wèi)生組織(WHO)首次領布的糖尿病報告中，僅依據臨宋持點進行分類，而沒有提及診斷的血糖界值。直到l980年WHO的第2次報告才提出診斷糖尿病的血糖切點，并在以后的30年間WHO對糖尿病的分型和診斷不斷進行完善。血漿葡萄糖測定是常用的糖尿病診斷方法，包括空腹血糖(FPG)、隨機血糖、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。HbA是反映既往2～3個月平均血糖水平的指標，用于評估長期血糖控制狀況，是決定是否需要調整治療方案的重要臨床依據。長期以來不推薦采用HbA診斷糖尿病，其主要原因是HbA：的檢測不夠標準化。近年，HbA的標準化檢測在全球不斷完善，尤其是在2003年建立了一種新的更特異的檢測參照，促進了對HbA．作為糖尿病篩查和診斷方法的重新評估。
自20世紀60年代后期對HbA進行描述以來，由于糖基化的生物化學、臨床需求和管理的多樣性，建立了多種HbA。的檢測方法。根據檢測原理不同，HbA的測定方法分為二大類，一類是根據血紅蛋白(Hb)所帶電荷不同來區(qū)分An與A包括離子交換高效液相色譜法、毛細血管電泳法、等電聚焦法等；另一類是利用HbA與非HbA的分子結構差異來區(qū)別，多采用親和色譜法和免疫化學方法。目前最常用的是離子交換高效液相色譜法，其精密度高、重復性好，且操作簡單，已被臨床廣泛采用。
盡管1984年就有學者提出了HbA標準化測定的問題，但直到1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)的結果發(fā)布后，才開始受到關注’。1993年美國臨床化學協(xié)會(AACC)成立分委會開展了糖化血紅蛋白(GHb)測定的標準化工作，使不同實驗室(方法)的結果可溯至DCCT的參考結果，1996年由美國國家糖化血紅蛋白標準化計劃(NGSP)指導委員會完成標準化工作。2000年美國90％實驗室以HbA報告糖化血紅蛋白的結果，所有參加NGSP活動的實驗室測定結果的批內CV小于5％，HbA。結果與靶值的偏差小于0．8％。由于缺乏全球統(tǒng)一的標準化手段，各國均使用自己的檢測方法，缺少初級和次級參照物。1995年國際臨床化學和實驗室醫(yī)學聯(lián)盟(IFCC)成立了專門的工作組，目的是研發(fā)HbA測定的標準物質和標準方法，研究一個可供追溯的參照系統(tǒng)。2007年8月美國糖尿病協(xié)會(ADA)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)、IFCC和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)就HbA檢測的國際標準化達成了一致意見L5J。IFCC研發(fā)的新的參考方法僅測定一種確定的HbA，使HbA檢測的標準化更加統(tǒng)一(以mmol／mol為單位)。A報告結果必須采用IFCC單位(mmol／mo1)，NGSP的單位(％)必須采用IFCC．NGSP換算公式進行計算；如果正在進行的“平均血糖研究”得出了優(yōu)先一特異的標準，那么由A檢測結果計算而得的A平均血糖(ADAG)值應該作為A結果的一部分一并報告；在指導臨床治療方面，血糖值和ADAG應該以IFCC單位及測得的NGSP單位表示。2010年5月ADA、EASD、IDF、國際兒童和青少年糖尿病協(xié)會(ISPAD)及IFCC發(fā)表了2010年全球HbA標準化測定共識，指出HbA。的檢測必須在世界范圍內標準化，包括參照系統(tǒng)和數值報告；IFCC的參考系統(tǒng)是唯一能夠滿足標準化要求的方法。基于上述背景，我們推薦采用結合NGSP標準化的HbA。結果來估計平均血糖水平，目前實驗室應該采用離子交換高效液相色譜法檢測HbA，但需參加衛(wèi)生管理部門的質控。
2009年ADA、EASD及IDF組成了國際專家委員會，在復習了來自埃及、Pima印第安人、全美健康和營養(yǎng)調查的3項橫斷面流行病學資料的基礎上發(fā)布了一份應用HbA診斷糖尿病的報告，指出采用HbA6．5％識別存在進展型視網膜病變風險的患者，并由此診斷糖尿病時，具有足夠的敏感性和特異性J。2010年ADA已將HbA≥6．5％納入糖尿病的診斷標準j，2011年WHO推薦HbA。6．5％作為糖尿病的診斷切點L9j。同時，國際專家委員會報告HbA介于6．1％至6．5％之間，進展為糖尿病的風險較高。
由于HbA，值存在種族差異，因而其診斷糖尿病的最佳切點也可能因種族而異。1999年至2004年的全美健康和營養(yǎng)調查表明，HbA≥6．5％是診斷美國人糖尿病的最佳切點103。而來自1988年至1994年的全美第三次全國健康和營養(yǎng)調查資料發(fā)現，HbA．6．1％識別糖尿病的敏感性與特異性存在種族差異，其敏感性從非西班牙白人的58．6％到墨西哥美國人的83．6％，而特異性從非西班牙黑人的93．0％到非西班牙白人的98．3％不等¨。來自加拿大的多種族研究發(fā)現，HbA，識別糖尿病的最佳切點是5．9％，敏感性及特異性分別為75．0％與79．1％。中國香港的中國人群研究發(fā)現，若以餐后2h血糖(2hPG)11．1mmol／L作為參照，HbA6．1％識別糖耐量受損(IGT)高危人群的敏感性和特異性分別為77．5％與78．8％13]。與其相似，日本的研究發(fā)現HbA6．1％適于識別糖尿病及預測大血管并發(fā)癥。
近年，國內學者也開展了相應的研究，探討在中國人群中應用HbA，診斷及篩查糖尿病的價值。包玉倩等的4886例社區(qū)人群研究結果表明，HbA6．3％判斷糖尿病的準確度與FPG7．0mmolZL相似。然而，在糖尿病高危人群中，以HbA。6．3％診斷糖尿病要顯著優(yōu)于FPG7．0mmol／L及HbAc6．5％(66．9％對54．4％，53．7％)。此外，該研究尚見到HbA5．9％篩查糖尿病的敏感性與特異性達到最佳平衡點，分別是77．7％與78．2％。周翔海等¨。。的研究發(fā)現，在社區(qū)人群中HbA。6．0％是篩查糖尿病的最佳切點，敏感性80．0％，特異性89．8％。胡耀敏等對糖尿病高危人群的研究也提示HbA，6．1％可以作為篩查糖尿病的最佳切點。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的侯佳寧等對2型糖尿病人群的橫斷面分析中發(fā)現，當HbA達到6．5％時，視網膜病變的患病率急劇增高，這在本期刊登的3篇論著0中也有昕反映。
盡管目前公認的診斷糖尿病的金標準是OGTI'，然而，Ealovega等的調查發(fā)現，在糖果病篩查中，采用OGTI'者不足l％，FPG僅為3％，而95％采用了敏感性較低的測定隨機血漿葡萄糖的方法，可見對采血時點的特珠要求限制了FPG及OGTI'的廣泛直用。從實用的角度來看，以HbA診斷糖屎病方便易，亍。首先，測定FPG或進行OGTr均需患者至少禁食8h以上，舌者還要耗時至少2h，當受檢者不愿接受這些檢測要求時，反而減少了診斷機會。而HbA。、可以任意時問采血，患者不必空腹或怍特殊準備，可在就診當天即作出診斷。其次，FPG或OGTT可受短期生活方式改變的影響，如檢查前的飲食狀況及活動量。相反，HbA．的結果卻不受上述因素的影響，可以準確地反映過去2～3個月的長期血糖狀況。正是由于HbA在診斷和篩查中的價值有了越來越多的證據，再加之其在臨床應用的便利性和穩(wěn)定性，使得HbA不僅作為監(jiān)測血糖變化、預測并發(fā)癥風險和轉0-5的指標，更在糖尿病診斷方面顯露出廣闊的前景23,24"。
應用HbA．：診斷糖尿病時尚需考慮影響HbA，。、檢測結果的因素：(1)血紅蛋白的更新速度對HbA數值的影響，任何可以引起紅細胞平均壽命增加的因素都會增加HbA的濃度且不依賴于血糖水平，如脾腫大、脾切除會減慢紅細胞的清除，再生障礙性貧血時網織紅細胞生成受損。任何可能縮短紅細胞壽命的因素可降『氐HbA如溶血性貧血，因為未成熟紅細胞中的血紅蛋白和周圍葡萄糖結合少。活動性出血會使網織紅細胞的生成增加，從而減少紅細胞的平均壽命，接受透析治療尿毒癥患者紅細胞壽命縮短。(2)藥物因素，如維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽促紅細胞生成素治療者及氯苯砜可使測定結果降低。(3)HbA存在種族差異，并且獨立于血糖水平。糖尿病預防計劃(DPP)和糖尿病轉-5進展(ADOPT)研究均發(fā)現美籍黑人的HbA比白人高0．4％～0．7％：不同種族問HbA差異的程度還有侍于進一步研究“。。。(4)樣本貯存時間與溫度，HbA測定結果可隨樣本貯存時間的延長而逐漸升高。離子交換色譜法在任何溫度下穩(wěn)定性相對較好。大多數檢測方法的樣本可在一70~C保存1年，全血樣本可在4保存l周，在室溫條件下，僅能保存數天。在37條件下，未經處理的全血樣本穩(wěn)定性差，有效保存時間均小于ld：
總之，從糖尿病診斷方法的演變可以發(fā)現，糖尿病的診斷不應僅限于發(fā)生癥狀性高血糖相關的血糖切點，更應聚焦于糖尿病的不良后果，即與慢性并發(fā)癥相關的血糖水平。HbA具有便利、穩(wěn)定等特點，可以作為現有糖尿病診斷方法的有效補充。但在實際應用中，要充分考慮檢測費用問題、血紅蛋白病或其他干擾因素的影響，一些偏遠地區(qū)因條件限制無法進行HbAM測定。此外，由于血漿葡萄糖水平與HbA的測定方法及臨床意義不盡相同，以HbA檢出的糖尿病人群與OGTT檢出者并不完全重疊。HbA診斷糖尿病的切值全球是否能夠統(tǒng)一，還有待于檢測的進一步標準化。國內現有的研究大多為HbA與OGTI"診斷糖尿病的對比研究，因此，尚需進行大樣本前瞻性研究，獲取HbA，判斷糖尿病慢性并發(fā)癥的特異性切點，為確定中國人HbA．診斷糖尿病的適宜切點提供證據。
