崔久嵬，卓文磊，黃 嵐，黃 鏡，趙 明，陳俊強(qiáng)
張新偉，李素云，蔣敬庭，宋 鑫，孫國(guó)瑞，賈云鶴
周福祥，劉秋燕，孫學(xué)軍，應(yīng)杰兒，葉韻斌，李莉娟
劉 芳，高全立，許 川，譚業(yè)輝，王玉梅，吳 瑜
楊朝陽(yáng)，李貴新，劉國(guó)慶，王 琳，姚云峰，張安平
陳 峰，陳 萍，高維實(shí)，郭曉玲，韓振國(guó)，李 勇
劉春玲，劉會(huì)蘭，盧英豪，張 遷，于起濤，區(qū)俊文
石漢平
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)
隨著營(yíng)養(yǎng)療法廣泛應(yīng)用于臨床，多項(xiàng)國(guó)際營(yíng)養(yǎng)指南述及免疫營(yíng)養(yǎng)素在腫瘤治療中的應(yīng)用，但多數(shù)作為指南中零散的部分，目前尚無(wú)一部系統(tǒng)講述免疫營(yíng)養(yǎng)素如何應(yīng)用于腫瘤防治的指南。由于人們對(duì)腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)素的作用機(jī)制、療效等認(rèn)識(shí)不足，使其在臨床實(shí)踐中應(yīng)用局限且方法各異，不利于腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范合理應(yīng)用。為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及已有相關(guān)指南發(fā)布本腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)療法指南，以供臨床應(yīng)用參考。
1 背景
腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)是指應(yīng)用一些特定的、能改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和炎性反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)減少感染及非感染并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、提高治療效果的作用。
1992年Daly等【1】觀(guān)察了上消化道腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用含精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸及核苷酸的免疫營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)臨床結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者相比，應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法的患者，其術(shù)后感染及非感染并發(fā)癥的發(fā)生率降低，淋巴細(xì)胞有絲分裂加快。在此之后關(guān)于腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)療法的研究不斷涌現(xiàn)，免疫營(yíng)養(yǎng)配方被應(yīng)用于許多領(lǐng)域，涉及腫瘤患者的手術(shù)、放化療及造血干細(xì)胞移植等多個(gè)領(lǐng)域。
腫瘤患者多存在免疫異常，代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)及體重下降是其常見(jiàn)伴隨癥狀和體征【2】，手術(shù)、放療、化療等治療方法會(huì)進(jìn)一步損害腫瘤患者的免疫系統(tǒng)、加重營(yíng)養(yǎng)不良，可能增加其復(fù)發(fā)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，免疫失衡、炎性反應(yīng)及代謝異常貫穿腫瘤發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)病程，免疫營(yíng)養(yǎng)療法不再是一種單純給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的技術(shù)，而是調(diào)節(jié)免疫、炎癥反應(yīng)和改善代謝的針對(duì)性治療措施。
應(yīng)用于臨床的免疫營(yíng)養(yǎng)素主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、維生素、微量元素、益生菌和益生元等。氨基酸中研究較多的有谷氨酰胺、精氨酸和支鏈氨基酸；脂肪酸中主要是ω-3不飽和脂肪酸；維生素類(lèi)主要包括維生素C、維生素D和維生素E等；微量元素主要包括鋅、硒等。
免疫營(yíng)養(yǎng)素的作用機(jī)制尚未完全清楚。其作用由傳統(tǒng)的單純提供能量和營(yíng)養(yǎng)底物、維持機(jī)體氮平衡和組織器官結(jié)構(gòu)與功能，拓展到調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體代謝過(guò)程、炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放以及激活免疫細(xì)胞、增強(qiáng)免疫應(yīng)答、維持腸道屏障功能和抗氧化及直接抗腫瘤作用。另外，某些營(yíng)養(yǎng)素如谷氨酰胺、支鏈氨基酸在體外實(shí)驗(yàn)、體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出促進(jìn)或抑制腫瘤生長(zhǎng)的不同作用，其具體作用及機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。單一的免疫營(yíng)養(yǎng)素作用不確切，也很少在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用，但復(fù)合免疫營(yíng)養(yǎng)配方的研究較多，表現(xiàn)出了縮短住院時(shí)間、減少感染并發(fā)癥的趨勢(shì)。
2 證據(jù)
為了提高證據(jù)級(jí)別，我們通過(guò)系統(tǒng)地查閱文獻(xiàn)，選擇臨床指南和薈萃分析、系統(tǒng)回顧、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）作為推薦依據(jù)，采用建議、評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)分級(jí)（GRADE）系統(tǒng)，見(jiàn)表1、表2，充分考慮證據(jù)的質(zhì)量、干預(yù)措施的利弊、患者及社會(huì)的價(jià)值觀(guān)和偏好、成本-效益比等，對(duì)推薦意見(jiàn)的級(jí)別及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。
表1、GRADE系統(tǒng)的推薦強(qiáng)度等級(jí)
強(qiáng)推薦：明顯顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利
弱推薦：利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)
表2、GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及定義
高質(zhì)量：非常確信估計(jì)的效應(yīng)值接近真實(shí)的效應(yīng)值，進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度
中等質(zhì)量：對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值確信程度中等，估計(jì)值有可能接近真實(shí)值，但仍存在二者不相同的可能性
低質(zhì)量：對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值的確信程度有限，估計(jì)值與真實(shí)值可能大不相同，進(jìn)一步研究極有可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度
極低質(zhì)量：對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值幾乎沒(méi)有信心，估計(jì)值與真實(shí)值很可能完全不同，對(duì)效應(yīng)值的任何估計(jì)都很不確定
2.1 免疫營(yíng)養(yǎng)在手術(shù)治療腫瘤患者中的應(yīng)用
2.1.1 胃腸道腫瘤
胃腸道腫瘤患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)無(wú)疑會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良，影響其結(jié)局，因此免疫營(yíng)養(yǎng)療法在胃腸道腫瘤擇期手術(shù)的患者中研究最多，各種指南對(duì)于此類(lèi)患者的推薦建議也最豐富。
2.1.1.1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析
通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)調(diào)研，目前至少有30項(xiàng)RCT研究此方面內(nèi)容，為在胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期推薦應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)提供了高水平的證據(jù)支持。
大部分RCT采用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式，對(duì)于單一營(yíng)養(yǎng)素的研究很少，主要是對(duì)包含精氨酸、谷氨酰胺、核糖核苷酸及ω-3不飽和脂肪酸復(fù)合配方的RCT研究【3】。2010年一項(xiàng)納入了21項(xiàng)研究1，918位患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)【4】證明了免疫營(yíng)養(yǎng)能顯著減少擇期手術(shù)患者發(fā)生感染和傷口并發(fā)癥的機(jī)率，縮短住院時(shí)間，但免疫營(yíng)養(yǎng)組與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后死亡率都是1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外兩項(xiàng)薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)【3,5】得出了相同結(jié)果。
免疫營(yíng)養(yǎng)的最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)是什么？?jī)善笮退C萃分析【6,7】就這一問(wèn)題進(jìn)行研究，并得出了一致結(jié)論。2011年一項(xiàng)納入21個(gè)RCT、共2730位患者的薈萃分析【6】表明在圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)相比于術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用更能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且縮短住院時(shí)間。2015年發(fā)表的一篇薈萃分析【7】對(duì)胃腸道腫瘤手術(shù)患者免疫營(yíng)養(yǎng)的不同應(yīng)用時(shí)機(jī)進(jìn)行了比較，研究納入了27項(xiàng)RCT，發(fā)現(xiàn)術(shù)前（RR：0.58；95%CI：0.43～0.78）、術(shù)后（RR：0.63；95%CI：0.52～0.76），及圍手術(shù)期（RR：0.46；95%CI：0.34～0.62）應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)療法相比均能減少術(shù)后感染并發(fā)癥。圍手術(shù)期（RR：0.65；95%CI：0.44～0.95）應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)還能減少術(shù)后非感染并發(fā)癥的發(fā)生概率，術(shù)后（MD：2.38；95%CI：1.31～3.4）和圍手術(shù)期（MD：2.64；95%CI：1.99～3.28）免疫營(yíng)養(yǎng)還能縮短術(shù)后住院時(shí)間。
上述證據(jù)表明在圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)的患者獲益最大，故而推薦胃腸道腫瘤患者在圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法，見(jiàn)圖1。
圖1、胃腸道腫瘤患者免疫營(yíng)養(yǎng)療法流程圖
2.1.1.2 指南
歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南認(rèn)為，胃腸道大手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用包括精氨酸補(bǔ)充飲食在內(nèi)的免疫營(yíng)養(yǎng)，能明顯降低術(shù)后感染率和縮短住院時(shí)間。2012年ESPEN【8】針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)的患者，推薦在圍手術(shù)期5～7天口服免疫營(yíng)養(yǎng)素，以減少術(shù)后感染并發(fā)癥（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：弱）。針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)腸手術(shù)患者【9】，應(yīng)考慮給予營(yíng)養(yǎng)療法。應(yīng)盡可能縮短術(shù)前禁食，術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食，并可口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑。含有免疫營(yíng)養(yǎng)素（精氨酸、谷氨酰胺、ω-3不飽和脂肪酸和核苷酸）的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可讓患者臨床獲益：減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。ESPEN指南認(rèn)為，雖然目前的研究結(jié)論存在一定的異質(zhì)性，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，免疫營(yíng)養(yǎng)可能發(fā)揮更好的效果，所以指南仍推薦了免疫營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用，但也指出其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱）。
法國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（SFAR）和法國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（SFNEP）指南【11】指出：①針對(duì)擇期消化道腫瘤手術(shù)患者，無(wú)論其是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，均可推薦術(shù)前應(yīng)用5～7天經(jīng)臨床研究證實(shí)有效的腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑。②針對(duì)擇期消化道腫瘤手術(shù)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后均不推薦腸內(nèi)給予免疫營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，則術(shù)后推薦腸內(nèi)給予免疫營(yíng)養(yǎng)。
2009年，鑒于臨床研究證明含4種主要免疫營(yíng)養(yǎng)素（谷氨酰胺、精氨酸、核酸和必需脂肪酸）的口服營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)狀況差的腫瘤手術(shù)患者（尤其是胃腸道手術(shù)和頭頸部手術(shù)的患者），能改善免疫學(xué)指標(biāo)和臨床結(jié)局。故針對(duì)經(jīng)受重要腫瘤手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）指南建議在常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)療法之外，推薦應(yīng)用含4種主要免疫營(yíng)養(yǎng)素（谷氨酰胺、精氨酸、核酸和必需脂肪酸）的口服營(yíng)養(yǎng)制劑【12】（A級(jí)證據(jù)）。
2014年，一個(gè)由挪威、荷蘭、瑞典、英國(guó)等國(guó)專(zhuān)家組成的國(guó)際協(xié)作組發(fā)表了一個(gè)關(guān)于胃切除術(shù)后恢復(fù)的指南【13】。此指南認(rèn)為，此前的臨床研究中，免疫營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用于不同患者、不同時(shí)間、不同聯(lián)合方式以及不均一的對(duì)照組等因素，導(dǎo)致結(jié)論存在較大的異質(zhì)性。所以，盡管不能排除臨床獲益，但當(dāng)前仍無(wú)足夠證據(jù)支持在胃切除術(shù)后恢復(fù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)素（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱）。
2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）指南【14】指出：藥理學(xué)劑量的魚(yú)油脂肪乳劑，可用于結(jié)腸癌術(shù)后患者。它能改善臨床結(jié)局，包括減少血清干擾素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α和可溶性CD8（sCD8）水平，減少術(shù)后感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生，并縮短住院時(shí)間（A級(jí)證據(jù)）。
綜上所述，許多指南就胃腸道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)療法的應(yīng)用持續(xù)時(shí)間及應(yīng)用人群提出應(yīng)用建議，其中一致的A級(jí)推薦包括：無(wú)論營(yíng)養(yǎng)狀況如何，接受胃腸道腫瘤手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)5～7天；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后若無(wú)并發(fā)癥應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)5～7天，或持續(xù)應(yīng)用至經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)并能提供60%的機(jī)體能量所需時(shí)。
2.1.2 其他腫瘤
除胃腸道腫瘤之外，免疫營(yíng)養(yǎng)在頭頸部腫瘤、膀胱癌、婦科腫瘤圍手術(shù)期中均有應(yīng)用，其中在頭頸部腫瘤中應(yīng)用的研究較多，目前至少有14項(xiàng)RCT和2項(xiàng)系統(tǒng)回顧。2006年ESPEN指南【15】將頸部腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)療法作為A級(jí)推薦。2014年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)頭頸部腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法的RCT【16】顯示，對(duì)205名患者進(jìn)行意向性治療分析發(fā)現(xiàn)，免疫營(yíng)養(yǎng)療法組與對(duì)照組相比，在術(shù)后感染率、手術(shù)部位感染率及住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但對(duì)攝入達(dá)75%以上試驗(yàn)要求量的64例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，免疫營(yíng)養(yǎng)組與對(duì)照組相比，上述指標(biāo)均得到明顯改善。
2012年報(bào)道的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究【17】分析了頭頸部腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法的療效，研究納入了14項(xiàng)RCT，提示免疫營(yíng)養(yǎng)組的患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，但其原因并不明確。部分研究表明：精氨酸加強(qiáng)組較對(duì)照組并發(fā)癥更少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；大量精氨酸組較中等量精氨酸組消化道瘺等手術(shù)并發(fā)癥顯著降低。
2.2 免疫營(yíng)養(yǎng)
在非手術(shù)治療腫瘤患者中的應(yīng)用腫瘤非手術(shù)治療，包括化療、放療、造血干細(xì)胞移植等，均可能對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能帶來(lái)一定程度的打擊。2009年，ASPEN指南對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用作了相應(yīng)推薦：由于成年腫瘤患者往往存在進(jìn)行性、不自覺(jué)的體重減輕，而ω-3不飽和脂肪酸具有改善免疫狀況、減少炎癥反應(yīng)的作用，且能維持體重、減少體重?fù)p失，故ASPEN指南【12】推薦在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)療法之外，可在口服營(yíng)養(yǎng)中增加ω-3不飽和脂肪酸（B級(jí)證據(jù)）。2011年，SFAR和SFNEP更新了非手術(shù)治療的成人腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)療法指南【18】：對(duì)于所有單用化療的患者，不推薦系統(tǒng)性膳食指導(dǎo)（C級(jí)證據(jù)），不推薦系統(tǒng)性人工營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)證據(jù)），也不推薦免疫營(yíng)養(yǎng)素（C級(jí)證據(jù)）。ESPEN指南【19】認(rèn)為：對(duì)于大多數(shù)只在短時(shí)間應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的腫瘤患者，并不需要特殊的配方（C級(jí)證據(jù)）。但是，當(dāng)腫瘤患者存在系統(tǒng)性炎癥時(shí)，全身蛋白質(zhì)合成代謝極為困難。在這種情況下，除了營(yíng)養(yǎng)療法外，應(yīng)推薦藥物治療以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)（C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于無(wú)法治愈的腫瘤患者，伴有體重降低和營(yíng)養(yǎng)攝入不足時(shí)，應(yīng)用“免疫增強(qiáng)型”腸外營(yíng)養(yǎng)可能是有益的（B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于在常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)中，增加特殊的底物是否能讓患者獲益？指南認(rèn)為添加胰島素可能有益（C級(jí)證據(jù)）。但是，由于資料的不完備和相關(guān)臨床研究的缺陷，指南認(rèn)為二十碳五烯酸的口服或靜脈應(yīng)用證據(jù)尚不充分，故尚無(wú)關(guān)于應(yīng)用ω-3不飽和脂肪酸的推薦。
對(duì)于造血干細(xì)胞移植的患者，腸外應(yīng)用谷氨酰胺相比腸內(nèi)應(yīng)用更能改善負(fù)氮平衡、縮短住院時(shí)間、減少?lài)?yán)重的黏膜炎和血液感染的發(fā)病率，故ASPEN指南【12】針對(duì)此類(lèi)情況推薦腸外應(yīng)用藥理劑量的谷氨酰胺（C級(jí)證據(jù)）。ESPEN指南【19】認(rèn)為造血干細(xì)胞移植的患者可能從谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)中獲益（B級(jí)證據(jù)）。
2.3 禁忌證
對(duì)于敗血癥、血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者不推薦應(yīng)用腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)。在此方面各指南的推薦意見(jiàn)不一致，如ESPEN指南【10】及重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和ASPEN指南【20】支持在輕到中度敗血癥患者中應(yīng)用精氨酸，不推薦在重度敗血癥患者中應(yīng)用，而加拿大臨床實(shí)踐指南（CCPG）【21】則認(rèn)為精氨酸不能應(yīng)用于敗血癥患者。
3 推薦意見(jiàn)
3.1 胃腸道腫瘤患者：無(wú)論術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況如何，推薦術(shù)前應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法5～7天（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。
3.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者：術(shù)后若無(wú)并發(fā)癥應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法5～7天，若伴有并發(fā)癥則應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)且能提供60%的能量所需時(shí)【22,23】（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。
3.3 非手術(shù)胃腸道腫瘤患者：可以應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱）。
3.4 推薦保留腸道功能的胃腸道腫瘤患者：首選腸內(nèi)途徑應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。
3.5 雖然指南對(duì)部分單一免疫營(yíng)養(yǎng)素如精氨酸、谷氨酰胺進(jìn)行推薦，但其作用機(jī)制尚不完全清楚、基礎(chǔ)研究結(jié)果不一，且缺乏臨床研究證據(jù)，有待于進(jìn)一步證實(shí)（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱）。
3.6 建議使用復(fù)合免疫營(yíng)養(yǎng)配方，暫不推薦應(yīng)用單一免疫營(yíng)養(yǎng)素（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。
3.7 頭頸部腫瘤手術(shù)患者：可推薦圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱）。
3.8 肝癌、胰腺癌、膀胱癌、婦科腫瘤、造血干細(xì)胞移植患者：可以酌情應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)療法，建議進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)明確具體作用（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱）。
3.9 對(duì)于敗血癥、血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，不推薦應(yīng)用精氨酸（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。
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原文參見(jiàn)：腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng). 2016;3(4):224-228.
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