心血管疾病是全球首位威脅生命的急危重癥，患者和醫務人員都十分重視。與心血管疾病相比，風濕免疫疾病的發現發展歷史顯得短暫，由于屬于疑難重癥很難被確診，影響到許多患者的生活質量，同樣不應該忽視。在風濕免疫科學習的我，對此深有體會。
風濕病指的是不同原因引起骨、關節及其周圍軟組織的一組疾病，免疫指的是機體通過免疫系統執行對抗原的應答，風濕免疫病就是機體通過免疫系統執行以自身組織為抗原的反應。類風濕關節炎（RA）是風濕免疫科的第一常見病，呈全球性分布，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一。
我國RA的患病率為0.32%~0.36%。患者往往因為得不到正規的診斷而耽誤了治療的時間，或診斷后沒有接受規律治療而導致嚴重后果。以下是我接診的一位56歲男性RA患者，他來到病房時由家屬攙扶著跳著進門，右腿彎曲，臉上帶著痛苦的表情。
一、病例資料
1、病史介紹
患者男性，57歲，多關節腫痛14年，加重半年。
2004年出現左側中指近端指間關節腫脹，無發熱，無壓痛，無晨僵，無積液，無活動受限，未診療。
2006年出現右側中指近端指間關節腫脹，余同前，未接受正規診療，期間予藥熏、電烤等民間方法治療。
2009年出現雙手腕關節晨僵，每次持續4-5小時，無發熱，無腫脹，無壓痛，無積液，就診于洛陽某醫院診斷為類風濕關節炎，遵醫囑服用甲氨蝶呤 一片 每周一次，1月后自行停藥后繼續使用上述民間方法治療。
2012年出現雙肘關節、右膝關節腫脹、疼痛，就診于北京某三甲醫院，予口服硫酸羥氯喹0.2g 一日兩次，柳氮磺吡啶0.5g 一日兩次，白芍1.2g 一日兩次治療，1月后感癥狀好轉后自行停藥。
2015年因多處關節疼痛于北京另一三甲醫院住院，再次服用上述三種藥物，關節疼痛時加用雙氫芬酸鈉緩釋片。出院后不規律服藥，半年前雙肘關節、右膝關節疼痛加重，伴腫脹，伸直受限。
10余天前出現右髖關節疼痛，伴右下肢輕度水腫。病程中無口干、眼干，無皮疹，無腮腺腫大，無潰瘍，無咳嗽、咳痰，無光過敏，無腰背疼痛，夜尿0-1次，飲食可，睡眠質量較差，二便正常。
既往無高血壓，糖尿病，高脂血癥史。2015年在外院診斷結腸息肉、淺表糜爛性胃竇炎、前列腺增生，行結腸息肉切除術。
有吸煙史10年，約每天1包。無飲酒史。
家族無相關遺傳病史。
查體：體溫36.2℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓126/77mmHg。全身皮膚黏膜無皮疹、淋巴結腫大，口腔黏膜光滑，舌面無干裂，無牙齒殘根，無腮腺腫大。雙側中指近端指間關節活動受限，雙側手腕可見紅色燒傷瘢痕，雙肘關節伸直受限，右膝關節壓痛、腫脹、伸直受限，伴骨摩擦音。余關節無腫脹、壓痛、畸形及活動受限。
2、輔助檢查
血、尿常規未見異常。
血生化：ALT40U/L，AST26U/L，CREA61.5μmol/L，eGFR107.68，UA403.1μmol/L，TG1.39mmol/L，TC3.13 mmol/L，HDL-C0.73 mmol/L，LDL-C2.02 mmol/L，K3.72 mmol/L，hs-CRP1.32mg/L，C1q134.90mg/L。
血沉：4mm/h。
C反應蛋白：2.12mg/L。
補體C3：0.85g/L。
補體C4：0.16g/L。
免疫球蛋白三項：IgA 2.76g/L，IgG 10.77 g/L，IgM 0.61g/L。
免疫球蛋白IgE：2.3IU/ml。
類風濕因子：79.9IU/ml。
關節炎篩查3項：AKA（抗角蛋白抗體）弱陽性，APF（抗核周因子）陽性，CCP（抗環瓜氨酸肽抗體）151.3RU/ml。
淋巴細胞亞群：CD3+/CD4+ 467個/ul。
甲功及抗體、凝血、腫標、傳染、抗核抗體譜16項、抗鏈球菌溶血素“O”試驗、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、結核分枝桿菌相關γ干擾素未見異常。
胸片：未見明顯異常。
心臟超聲：LVDM47mm，EF66%，左室舒張功能減低。
肝膽胰脾腎腎上腺超聲：輕度脂肪肝。
甲狀腺及頸部淋巴結超聲：甲狀腺左葉多發結節。
雙手正位：右手中指、環指近節之間關節及左手食指、中指近節之間關節軟組織密度影。
雙肘正側位：雙肘關節面骨質破壞，關節間隙狹窄。
雙膝正側位：左側膝關節骨質、關節間隙、周圍軟組織未見明顯異常；右膝關節諸骨骨質增生，關節面毛糙部規則，骨質硬化，關節間隙明顯狹窄，周圍軟組織腫脹。
雙髖關節：左、右髖關節退行性變。
胸部CT：未見異常。
右膝關節正側位
雙肘關節正位
雙手關節正位
3、入院診斷
關節痛原因待查
二、病例分析
1、病情總結
經過詳細地尋問病史，患者主要表現為14年來反復出現多關節腫痛，先后累及左側中指近端指間關節，右側中指近端指間關節，雙側腕關節、肘關節，右膝關節，雙髖關節，伴雙腕關節晨僵超過1小時。
根據輔助檢查結果得知，患者類風濕因子：79.9IU/ml，關節炎篩查3項：AKA（抗角蛋白抗體）弱陽性，APF（抗核周因子）陽性，CCP（抗環瓜氨酸肽抗體）151.3RU/ml，病變關節X線片提示Ⅳ期。
根據美國風濕病學會（ACR）1987年修正版：①關節內或周圍晨僵持續至少1小時。②至少同時有3個關節區軟組織腫或積液。③腕、掌指、近端指間關節中至少1個關節區腫。④對稱性關節炎。⑤有類風濕結節。⑥血清類風濕因子陽性。⑦X線片改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）。
符合七項條件中至少4項者即可診斷為類風濕關節炎。該患者符合①②③④⑥⑦，故診斷。目前首選1987年修訂的分類標準診斷，但對于不典型及早期RA易出現誤診或漏診，2009年由ACR和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)提出了新的診斷標準。
2、錯過最佳診療時機
患者在最初發病的時候沒有到醫院接受正規的診療，反而使用藥熏、電烤等民間偏方治療，病情不但沒有好轉，還在累及關節處留下了燒傷的瘢痕。
后來到醫院診斷為類風濕關節炎后接受藥物治療，藥物還未起作用便自行停藥，未按醫囑規律服藥。
患者10余年來關節的炎癥沒有得到控制，現在雙肘關節已不能外展，右膝關節重度伸直受限，嚴重影響了自己的生活。
3、關節痛的診斷流程
關節痛的疾病主要包括兩大類。一是軟組織風濕病，包括滑囊炎、肌腱炎和纖維肌痛癥。二是關節炎，分為骨關節炎和炎癥性關節炎，引起炎癥性關節炎的疾病包括以下三組：
a、結締組織病（與自身抗體有關，如RA或狼瘡），
b、血清陰性脊柱關節病（與HLA-B27相關，如銀屑病關節炎或強直性脊柱炎），
c、代謝性關節炎（與晶體相關，如痛風或假性痛風）。
面對一個患有關節疼痛的患者，首選從以下四方面著手詳細地采集病史。
第一，關節癥狀的類型：軟組織風濕病極少累及掌指關節和指間關節這些小關節；多關節炎常提示炎癥性關節炎；單關節炎提示骨關節炎；腕、掌指、近端指間或對稱性關節炎常提示類風濕關節炎，但單關節炎并非是骨關節炎的代表。
第二，是否有關節腫脹史，關節腫脹史跟炎癥性關節炎關系密切。
第三，晨僵的持續時間。晨僵持續時間如果超過1小時則提示有炎癥性病變。
第四，是否有伴隨癥狀。其他伴隨有特征的癥狀可以考慮到其相關的疾病。再通過查體和實驗室檢查，基本就可以診斷了。
這位患者有特異性的近端指間關節和腕關節受累，對稱性的肘關節炎癥和腫脹史，超過1小時的晨僵史，右膝雖然單關節腫脹、疼痛，但也不能排除RA，加上實驗室檢查和影像學檢查，基本可以診斷為第二大類中炎癥性關節炎結締組織病中的類風濕關節炎了。
4、關節炎治療要規范
RA治療常包括藥物治療和手術治療，治療往往根據滑膜炎的活動程度決定：
（1）輕度炎癥的患者，如無危險因素僅需對癥處理。
（2）對于明確滑膜炎的患者，主要以改變病程抗風濕藥物（DMARDs）治療為主，糖皮質激素可作為重要的輔助治療藥物，以沖擊的方式關節腔注射、皮下注射和口服，用來填補DMARDs給藥初期藥效未起作用時控制炎癥、控制病情復發，或長期小劑量口服治療全身癥狀。
（3）多數處在疾病活動期的患者仍需服用止痛劑、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、理療和功能鍛煉來鎮痛抗炎和保護關節治療。
治療RA的核心藥物是DMARDs中的甲氨蝶呤，DMARDs特點是起效慢，一般在服用1個月后才起作用。傳統DMARDs不良反應較多，可多種藥物聯用增加正性作用且平衡不良反應。值得注意的是，甲氨蝶呤具有肺部毒性，可導致肺炎和肺纖維化。RA是最容易合并肺間質纖維化的一種風濕免疫疾病，使用甲氨蝶呤前必須排除患者的肺間質病變。
這位患者入院后完善了胸片和胸部CT檢查，排除肺部疾病后使用上甲氨蝶呤抗炎治療，關于右膝關節間隙融合、強直，不能伸直，出現畸形，錯過藥物緩解病情的時機，只能使用外科手術治療改變患者的生活質量。
手術治療包括關節置換和滑膜切除術，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關節，后者用于緩解疾病病情，易復發。
關節痛要能早期到正規醫院進行規范的檢查、診斷和治療，類風濕關節炎的患者需要終生服藥，不要相信民間所謂的偏方治病，就能避免走向致殘的后果，還是能跟正常人一樣地生活。
貴州省高血壓診療中心
貴州醫科大學附屬醫院高血壓科醫生
龍青青
