防己黃芪湯加甘草附子湯治療膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛
賈某，女，50歲，綿陽市經(jīng)開區(qū)松埡鎮(zhèn)人，2018，4，3
患者因?yàn)橄リP(guān)節(jié)劇烈疼痛，同時(shí)不能自由下蹲和站起來為主訴，四處治療無果，聽人介紹特地來治療。現(xiàn)癥狀如下：高大，面白而肥胖（160斤），走路困難，需要人攙扶。怕冷，不發(fā)熱，多汗，一活動(dòng)汗更多，疲倦，沒有氣力，容易反復(fù)感冒，吃飯正常，舌苔白，微膩，二便正常，手指僵硬，下肢微腫，脈沉緩而滑。分析：面白而肥胖，多汗，容易疲倦，典型的黃芪體質(zhì)，肯定用黃芪類方。多汗，怕冷，反復(fù)感冒，脈緩，太陽表虛；舌質(zhì)白，舌苔白而膩，手指僵硬，下肢微腫，脈沉而緩，太陰寒濕水飲，辯證為：太陽表虛太陰寒濕水飲證，不管西醫(yī)所謂的骨質(zhì)增生，也不用按時(shí)方思維補(bǔ)腎和活血化瘀法，經(jīng)方要的是實(shí)實(shí)在在的癥狀，癥狀后面反映的病機(jī)，然后找出一個(gè)方的病機(jī)與它的病機(jī)對(duì)應(yīng)就會(huì)有特別的效果（這叫方證對(duì)應(yīng)，更是方機(jī)對(duì)應(yīng)）。方用防己黃芪湯（益氣固表）加上防己茯苓湯（化飲利水濕）加甘草附子湯加附子湯（去芍藥）（扶陽溫化水飲同時(shí)止痛）加味，藥物如下：防己20克，黃芪60克，生白術(shù)40克，炙甘草20克，茯苓40克，桂枝30克，黨參20克，制黑附片30克，骨碎補(bǔ)30克威靈仙40克，生姜30克。制附片，生姜，甘草先煎五十分鐘，其他藥物不浸泡再煎40分鐘，煎煮一次分六次喝完。4劑。
4月9號(hào)二診，出汗減少，疼痛效果不大，希望盡快能好，我仔細(xì)推敲得出結(jié)論，一診的方向是正確的，在一診基礎(chǔ)上加大黃芪到80克，再加澤瀉30克，制川烏40克，生姜50克，蜂蜜50克，先煎一個(gè)半小時(shí)，剩下的藥物不浸泡，再煎一個(gè)小時(shí)，煎煮一次分六次喝完。4劑
4月15號(hào)三診，患者非常高興，疼痛有減輕，能下蹲，水腫有減輕，效不更方，二診處方抓六付。
4月25號(hào)來四診，疼痛完全控制，還是有疲倦，怕冷，腰酸困，腰冷，脈沉而細(xì)弱無力。腰冷，腰酸困，寒濕水飲聚集腰部，腰困，酸弱無力，脈沉弱無力，下焦元陽虧虛，疲倦氣虛，在三診處方中去制川烏，澤瀉，加腎著湯治療腰冷，腰沉重，加李可腎四味壯元陽，黃芪繼續(xù)加量治療氣虛，藥物如下：防己10克，黃芪120克，生白術(shù)50克，炙甘草20克，茯苓30克，桂枝30克，黨參25克，制黑附片45克，生姜30克，腎四味各30克。制黑附片，生姜，炙甘草先煎一個(gè)半小時(shí)，其他藥物不浸泡，直接加入再煎一個(gè)半小時(shí)，分六次喝完。六付。
5月5號(hào)五診，各種癥狀基本小時(shí)，不出汗，不疲倦，能走路，基本能下蹲和起來，六付丸劑善后，隨訪未見復(fù)發(fā)。
二 點(diǎn)評(píng)
體質(zhì)辯證在這個(gè)醫(yī)案中成功的運(yùn)用，體質(zhì)辯證法，由黃煌教授提出，講究人---體質(zhì)---方證的模式，簡(jiǎn)單好用高效果。病人一來，我就診斷出它是黃芪體質(zhì)：胖而壯實(shí)，體重，面白，走路困難，說話無力斷斷續(xù)續(xù)，多汗，下肢水腫，一典型的黃芪體質(zhì)，肯定用黃芪類方，黃芪類方中防己黃芪湯益氣固表利水消腫，防己茯苓湯可以益氣，同時(shí)更加利水消腫平?jīng)_，甘草附子湯，益氣固表利水濕消腫止痛，止痛效果非常確切，附子湯溫陽益氣止痛，諸方各有針對(duì)有協(xié)同作戰(zhàn)，效果自然不會(huì)差到哪里，但是一診沒有達(dá)到止痛效果，是力量不夠，病邪太重，所以加烏頭重用，才在二診止痛，烏頭長(zhǎng)于祛風(fēng)止痛，附子長(zhǎng)于溫陽回陽救逆（當(dāng)然附子也可以止痛），這是臨床時(shí)用藥細(xì)微差別。黃芪益氣固表利水消腫，是治療痹癥的常用藥物，比如《金匱》烏頭湯，痹癥的到來，基本原因是體虛的情況下，風(fēng)寒濕邪的入侵，所以在虛性寒性痹癥的治療上，不光祛風(fēng)驅(qū)邪，更要扶著驅(qū)邪，黃芪是不二之選，尤其是大劑量的黃芪，是驅(qū)痹外出的有力武器，只有氣足，正氣足，風(fēng)寒濕邪就容易走，李可大師在這方面給我們做了榜樣和實(shí)踐，可以效仿之。四診五診的溫補(bǔ)下元，也是扶正手段之一，補(bǔ)足元陽，腎氣充足，痹癥才能治愈不容易復(fù)發(fā)，腎四味是李可大師經(jīng)驗(yàn)方子，平補(bǔ)肝腎，效果穩(wěn)定。
川烏：《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主中風(fēng)惡風(fēng)，洗洗出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。
附片：《本經(jīng)》：主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步。
防己黃芪湯證
一、條文字眼
風(fēng)濕（水）、脈浮、身重，汗出，惡風(fēng)者。
二、組方
防己一兩 甘草半兩，炒白術(shù)七錢半 黃芪一兩一分，去蘆
上銼麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。……服后當(dāng)如蟲行皮中，以腰以下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，瘥。
三、方解
1、防己：《別錄》：主治水腫、風(fēng)腫，去膀胱熱，傷寒，寒熱邪氣，中風(fēng)，手腳攣急，止泄，散癰腫、惡結(jié)，諸蝸疥癬，蟲瘡，通腠理，利九竅。
2、甘草：生津固脾胃 ；
3、白術(shù)（濕氣重用炒白術(shù)，甚至蒼術(shù)，如果濕輕大便燥則用大劑量生白術(shù)，效果佳）：祛濕、溫太陰、消腫利水、止痹痛；
4、黃芪：益氣、利水消腫。
5、本方主治風(fēng)濕表虛之證。以身體痛重或浮腫、脈浮、汗出惡風(fēng)為特點(diǎn)。風(fēng)濕在表，本當(dāng)汗解，然表氣一虛，又汗之不任。故用防己、白術(shù)祛風(fēng)除濕，伍黃芪、甘草以益氣固表，佐生姜、大棗以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。是以表虛發(fā)汗，必以托陽益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為先，方保無虞。服后“如蟲行皮中”狀者，即是衛(wèi)陽振奮，風(fēng)濕欲解之征。
四、辨證要點(diǎn)：1、 面白，浮腫，肥胖，肌肉松弛，一身沉重，疲倦，無力，出汗多，怕風(fēng)，小便不利，下肢浮腫或是膝關(guān)節(jié)疼痛。
2、色白，肌肉松軟，虛胖體質(zhì)，容易疲倦，多汗，小便不利，下肢浮腫，膝關(guān)節(jié)疼痛。
五、臨床運(yùn)用
1、太陰表虛氣虛夾濕的痹證：防己黃芪湯加甘草附子湯；
2、心痹（風(fēng)心病）防己黃芪加真武湯加五苓散（葉天士：通陽不在溫，而在利小便）；
3、婦科特發(fā)性水腫，妊娠水腫，防己黃芪湯加防己茯苓湯；
4、皮膚病：慢性蕁麻疹，濕疹，慢性瘡瘍不收口，當(dāng)歸芍藥散加防己黃芪湯；
5、代謝性疾病：痛風(fēng)，糖尿病等；
6、狐臭病；
7、盜汗；
8、久瀉；
9、肥胖病；
10、治療肥胖虛多汗；
11、治療狐臭多汗；
12、虛胖婦人減肥。
六、類方區(qū)別
1、甘草附子湯也有腫痛伴水濕，甘草附子湯是太陰少陰的腫脹，腫脹為輔助，疼痛（掣痛）為主；防己黃芪湯有表證怕風(fēng)，浮腫，伴虛弱為主，疼痛不嚴(yán)重。
2、桂枝芍藥知母湯也有腫（腳腫如脫），它是太陽表郁不解，有伏邪，同時(shí)進(jìn)入陽明化熱，伴有水飲不利的腫痛。
3、越婢湯治療水腫，是陽明濕熱引起的風(fēng)水證，是實(shí)證；本方是表虛（氣虛不固）伴有水腫。
4、真武湯是治療水腫，四肢厥冷，脈細(xì)微。
七、合方運(yùn)用
1、防己黃芪湯加防己茯苓湯治療下肢的浮腫動(dòng)悸疼痛。
2、防己黃芪湯加甘草附子湯治療下肢的浮腫疼痛。
3、防己黃芪湯加防己茯苓湯加真武湯治療心水腫。
八、方歌
防己黃芪白術(shù)草
選自《經(jīng)方方證躬耕錄》鄧文斌
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
