?中醫(yī)病機學(xué)說---內(nèi)生五氣（邪）病機---內(nèi)風(fēng)（風(fēng)氣內(nèi)動）
本文參考人衛(wèi)出版社《李德新中醫(yī)基礎(chǔ)理論講稿》及人衛(wèi)出版社《王綿之方劑學(xué)講稿》總結(jié)整理而成。內(nèi)生五氣（邪）病機是指在疾病過程中，機體自身由于臟腑功能異常而導(dǎo)致化風(fēng)、化火、化寒、化燥、化濕的病理變化。由于病起于內(nèi)，故分別稱為“內(nèi)風(fēng)”、“內(nèi)寒”、“內(nèi)濕”、“內(nèi)燥”和“內(nèi)火”，統(tǒng)稱為內(nèi)生“五邪”。因此，所謂內(nèi)生“五氣”并不是致病因素，而是由于氣血津液、臟腑等生理功能失調(diào)所引起的病理變化。人與天地之氣生，四時之法成，人與天地相應(yīng)，天有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣的變化，人亦應(yīng)之。人的臟腑功能活動，也會在體內(nèi)產(chǎn)生與天之六氣相類似的變化。因其生之于內(nèi)，故稱之為“內(nèi)生六氣”或“內(nèi)六氣”，與天之外六氣相 對。“夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也。”(《素問至真要大論》)氣之正者為化，氣之邪者為變。失其和則為邪氣，天之六氣異常，習(xí)稱“外六淫”、“六淫”；內(nèi)生六氣的異常，習(xí)稱“內(nèi)六淫”。在內(nèi)傷疾病中，由于臟腑功能異常而引起的類似外六淫所致的病理變化，通常歸咎于“內(nèi)六淫”。暑邪純屬外邪，而無“內(nèi)暑”之說，故“內(nèi)六淫”實為“內(nèi)五淫”。六氣之偏頗為邪氣，所以，一般稱“內(nèi)五淫”為內(nèi)生“五邪”內(nèi)生五邪包括內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥和內(nèi)火。內(nèi)風(fēng)（風(fēng)氣內(nèi)動）內(nèi)風(fēng)，又稱肝風(fēng)內(nèi)動，是指臟腑氣血失調(diào)，體內(nèi)陽氣亢逆而致動風(fēng)之征的病理變化。因風(fēng)自內(nèi)生，故有風(fēng)氣內(nèi)動之稱，內(nèi)風(fēng)的病機特點為肝風(fēng)內(nèi)動。 內(nèi)風(fēng)的病理變化似外感六淫中風(fēng)邪的急驟、動搖和多變之性，故以風(fēng)名之。由于“內(nèi)風(fēng)”與肝的關(guān)系較為密切，故又稱肝風(fēng)內(nèi)動，簡稱肝風(fēng)。所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”(《素問·至真要大論》)其病理表現(xiàn)以眩暈、肢麻、震顫、抽搐等風(fēng)動之征為基本特征。內(nèi)風(fēng)包括熱極生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血燥生風(fēng)、痰瘀生風(fēng)等。風(fēng)氣內(nèi)動有虛實之分，主要有熱極生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)和痰瘀生風(fēng)等。熱極生風(fēng)是指邪熱熾盛，傷及營血，燔灼肝經(jīng)，筋脈失養(yǎng)而動風(fēng)的病理變化。熱極生風(fēng)的病機特點為肝經(jīng)熱盛，筋脈攣急。其病變性質(zhì)為實為熱。熱極生風(fēng)多見于熱性病的極期，由于邪熱熾盛，火熱郁熾于內(nèi)，煎灼津液，傷及營血，燔灼肝經(jīng)，使筋脈失其濡養(yǎng)而攣急。臨床上以高熱、神昏、抽搐疼厥、頸項強直、角弓反張、目睛上吊等為臨床特征。熱極生風(fēng)，可以用羚角鉤藤湯，藥物組成如下：此方有涼肝息風(fēng)，增液舒筋的功效，主治：肝經(jīng)熱盛，熱極生風(fēng)。高熱不退，煩悶躁擾，手足抽搐，發(fā)為痙厥，甚則神昏，舌質(zhì)絳而干，或舌焦起刺，脈弦而數(shù)。羚角鉤藤湯主治熱病當(dāng)中發(fā)生的風(fēng)。熱人陰分，熱入血分，傷耗陰血，造成風(fēng)動， 所以說是肝經(jīng)熱盛，熱極生風(fēng)。它有外邪之熱，外邪入里而生熱，所以除這些以外，還可見到高熱。因此，羚角鉤藤湯證的特點，除了風(fēng)的見證以外，還可以見到高熱。之所以產(chǎn)生諸多見證，是和高熱灼傷陰血有關(guān)。由于有高熱，由于陰大傷，所以覺得煩悶，躁擾、神昏，這是熱人血分的表現(xiàn)。但是熱入血分，不見得有瘛瘲、手足抽搐的現(xiàn)象。這是熱極生風(fēng)所致，所以它用清肝熱，養(yǎng)肝血，所謂滋液輸津，就是補血養(yǎng)陰。它以羚羊角作為主藥，主要是清肝經(jīng)之熱。無論是犀角還是羚羊角，它的清和一些大寒沉降之品不同，是清而兼散，這是和其他的清熱寒涼藥相比較而言，也不要去和解表的升陽散火和疏風(fēng)散熱相比較，所以用它作君藥。另外用了一些養(yǎng)陰的、熄風(fēng)的藥。鮮生地的特點，著重是清熱生津，那么在這里和白芍起來可以更好地清肝養(yǎng)陰。用鉤藤和桑葉來配合羚羊角熄風(fēng)止痙。鉤藤應(yīng)該后下，因為它是既有甘味，又有苦味，但性涼，所以后下、少煎，取它甘寒能清熱生津，能熄風(fēng)止痙。因為筋脈抽搐、角弓反張，都是因為有熱，而陰血不足以濡養(yǎng)經(jīng)脈所致。用桑葉在這里配合起來，可以散肝熱。由于用大量的清肝藥加上桑葉清而兼透，這樣就能更好地清肝熱，而且可以散熱外透。這里邊還有兩個藥需要注意，一個是川貝，一個是竹茹。因為熱傷于經(jīng)脈，津液不能正常地布散，肝熱擾心，肝熱傷肺，所以津液就變?yōu)闊崽担杂眠@兩個藥，對于神昏有作用。神昏一是由于熱，一是由于痰，因為川貝能祛除熱痰，能夠散結(jié)，能夠潤肺，而竹茹既能除熱痰，又能清經(jīng)絡(luò)之熱。還用生甘草，能清心火，更主要的是肝苦急，急食甘以緩之。同是甘草，跟白芍合起來，酸甘合化為陰，能夠舒攣緩急。它用于熱入血分，傷津傷血，它和熱在血分不完全相同，有區(qū)別，區(qū)別在于熱已經(jīng)低了，而陰血已經(jīng)傷了，所以它是陰傷為主的風(fēng)動，癥狀表現(xiàn)為沒有譫語，沒有斑疹，沒有夜不能寐。這個和清熱劑中的清營湯等比較一下就知道，它是一種熱病的后期，邪熱灼傷了陰血，熱減而陰血耗傷，它雖由外感而來的，但現(xiàn)在外邪雖未盡，而虛熱已熾，熱極生風(fēng)，如果沒有羚羊角，可以用大量的石決明代替，應(yīng)砸得很碎，先煎一個小時。如果熱高而大便秘、小便赤，說明里熱盛，可用本方前湯送服紫雪丹。肝陽化風(fēng)是指肝腎陰虧，陰不制陽，肝陽亢逆無制而動風(fēng)的病理變化。肝陽化風(fēng)的病機特點為肝腎陰虛，陽亢無制，其病變性質(zhì)為虛為熱。肝陽化風(fēng)，多由于情志所傷，操勞過度，耗傷肝腎之陰，以致陰虛陽亢，水不涵木，浮陽不潛，久之則陽愈浮而陰愈虧，終至陰不斂陽，肝之陽氣升動而無制，便亢而化風(fēng)，形成風(fēng)氣內(nèi)動。臨床可見筋惕肉潤，肢麻震顫，眩暈欲仆，或口眼歪斜，或半身不遂，甚則血隨氣逆而卒然仆倒，或為閉厥，或為脫厥。肝陽化風(fēng)以中風(fēng)病為多見。肝陽化風(fēng)可用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，藥物組成如下：功用：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。主治：肝腎陰虧，肝陽上亢，氣血逆亂。頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，心中煩熱，面色如醉，或時常噫氣，或肢體漸覺不利，口角漸形?斜；甚或眩暈顛仆，昏不知人，移時始醒；或醒后不能復(fù)原，精神短少，脈長有力者。 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯現(xiàn)在用來治療高血壓病屬實證的作用較好。因為肝陽亢極生風(fēng)，用重鎮(zhèn)平肝的藥，作為主要的藥來熄風(fēng)，能把亢盛之陽重鎮(zhèn)下去，所以它的主藥，赭石、龍骨、牡蠣、龜板，這些都是重鎮(zhèn)潛陽的藥。赭石是陽明經(jīng)的藥，是沖脈的藥。沖為血海，所以凡是氣血涌于上者，用代赭石治是個好藥，比磁石好一些，但它是陽明經(jīng)、肝經(jīng)的藥，是鎮(zhèn)而不養(yǎng)。磁石是心腎兩經(jīng)的藥，它能兼有養(yǎng)陰的作用，而赭石就沒有。 龍骨、牡蠣、龜板是滋陰潛陽，可是實際用在臨床上時，龍骨、牡蠣作用太緩，如果作為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)來用，頭脹痛得厲害，有中風(fēng)前兆的時候，用龍齒和石決明更好。龍齒重鎮(zhèn)、鎮(zhèn)驚比龍骨強，龍骨主要是收斂心氣，收澀浮陽，所以這兩者之間有強弱的差別。牛膝不是寒性的，是溫性的，它的特點是既能引血下行，又能補肝腎，行而有補，而且是下行，所以能引血向下，這就是同血府逐瘀湯中用牛膝的作用相同。因為所治的證緩急不同，這里它主要是用來鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的藥。天冬、白芍、玄參，與龜板、牡蠣相配合。這里用的是天冬，沒有用麥冬，因為上面用鎮(zhèn)的東西，下面就要有接納的東西，才能把它鎮(zhèn)下來的陽在下面安得住。陽為什么能動，就因為陰不足，陰不能配陽，那么既要鎮(zhèn)，就要補陰，不然陽還會上竄，所以不用麥冬而用天冬補腎陰，芍藥養(yǎng)肝血，補肝陰，加上龜板、牡蠣，都是肝腎經(jīng)的藥。再加上玄參，玄參不僅能滋陰清熱，它還能引腎水上行，這樣可以使陰補足以后還能上濟(jì)于心。這個處方是上面向下鎮(zhèn)，下面為基礎(chǔ)收納，這樣達(dá)到一個陰陽交濟(jì)、協(xié)調(diào)的目的。本方在此基礎(chǔ)上，根據(jù)肝的特點選擇了幾個藥。用牛膝是引血下行，可是又考慮了肝經(jīng)的問題，肝經(jīng)有相火的問題，再用川楝子瀉肝熱，舒肝氣。關(guān)于茵陳，因為肝本身喜條達(dá)，現(xiàn)在既用重鎮(zhèn)的藥，又用了引血下行的藥，這對于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)是有好處的，可肝又是以條達(dá)為順的，壓得太厲害了，不但無效，而且還會起到反激而上的作用。所以用一個藥來舒肝氣，但又不能助熱，故首先考慮用寒性的藥。而作為茵陳來說，它雖然有少陽初生之氣，但畢竟不如青蒿辛透的作用強，根據(jù)這個情況，我們主張現(xiàn)在用青蒿。還用了一個生麥芽，好像和治療肝風(fēng)內(nèi)動沒關(guān)系，但這里是考慮了整個的方藥唯恐重鎮(zhèn)以后會把胃氣折傷，所以用一個生麥?zhǔn)娓魏臀浮Ｈ绱嗣婷婢愕剑瓤捎糜谥酗L(fēng)將作，也可用于已經(jīng)中風(fēng)的病人，而不至有始為醫(yī)病，繼為藥病之弊陰虛風(fēng)動是指陰液枯竭，筋脈失養(yǎng)而動風(fēng)的病理變化。陰虛風(fēng)動的病機特點為肝腎陰液枯竭，筋脈失于濡潤，其病變性質(zhì)為虛為熱。 陰虛風(fēng)動多見于熱病后期，或熱邪久羈灼，灼爍真陰；或久病誤用汗下耗傷陰血，使陰液精血枯竭，無以濡養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)，則變生內(nèi)風(fēng)，屬虛風(fēng)內(nèi)動。臨床上以手足蠕動或瘛瘋等動風(fēng)之象，兼有五心煩熱、神倦形削等陰虛之候為其特征。在溫?zé)岵∪共C演變過程中，溫?zé)嵝皻馍钊胂陆梗奂案文I，易現(xiàn)陰虛內(nèi)動之變。陰虛風(fēng)動，臨床常用大定風(fēng)珠，大定風(fēng)珠出自《溫病條辨》， 【用法】水八杯，煮取三杯，去滓，再入雞子黃，攪令相得，分三次服（現(xiàn)代用法：水煎去滓，再入雞子黃攪勻，溫服。喘加人參，自汗加龍骨、人參、小麥、悸者加茯神、人參、小麥)。傷陰液。證見神倦瘛疚，脈氣服弱，舌絳苔少，有時時欲脫之勢。《傷寒論》有黃連阿膠湯(黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃)治“少陰病,得之三日以上,心中煩，不得臥者”。本方即在此基礎(chǔ)上去芩、連，加味而成。借雞子黃之形如珠，故名大定風(fēng)珠，以救治溫?zé)嶂熬貌唤?/span>,灼耗真陰,神疲瘓疚，時時欲脫者。其實主要仍是大量滋陰之品護(hù)其內(nèi)而使虛陽得安而風(fēng)熄。方中取雞子黃形圓、味甘補脾,鎮(zhèn)定中焦通徹上下，合阿膠能預(yù)熄內(nèi)風(fēng)震動，所以《溫病條辨》著者吳瑭冠名為定風(fēng)珠。阿膠雞子黃湯與本方都配伍了補肝腎之陰的藥。有一定的熄風(fēng)作用，阿膠雞子黃湯這個方劑中滋陰熄風(fēng)藥不如本方，除了阿膠、白芍、生地、牡蠣外，還有龜板、麥冬、麻仁，這都是滋陰的，特別是五味子收斂心氣，這就大大加強了熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、安神清熱的作用。到了大定風(fēng)珠，它所治的證主要就是陰虛了，主要是陰虛風(fēng)動，它就是抽搐，沒有別的，二個方證的脈都是比較虛的。在這樣的情況下，往往加太子參，有在心悸或脈結(jié)代時才加人參。血虛生風(fēng)是指血液虛少，筋脈失養(yǎng)而動風(fēng)的病理變化。血虛生風(fēng)的病機特點為肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)。血虛生風(fēng)多見于溫?zé)岵∧┢冢约笆а⒇氀不贾校嘤缮蛔慊蚴а^多，或久病耗傷營血，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，或血不榮絡(luò)，而虛風(fēng)內(nèi)動。臨床可見肢體麻木不仁、筋肉跳動，甚則手足拘攣不伸等癥以及陰血虧虛之候。血燥生風(fēng)是血虛津虧，失潤化燥，肌膚失于濡養(yǎng)而動風(fēng)的病理變化。血燥生風(fēng)的病機特點為津枯血燥，肌膚失養(yǎng)。血燥生風(fēng)，多由于久病傷陰耗血，或年老精虧血少，或長期營養(yǎng)缺乏，生血不足，或瘀血內(nèi)結(jié)，新血生化障礙，或溫?zé)岵⌒埃膫蛞宏幯菇蚩菅伲櫥铮∧w失于濡養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于和調(diào)，血燥化風(fēng)而為風(fēng)。臨床可見皮膚干燥或肌膚甲錯，并有皮膚瘙癢或落皮屑等癥狀，多見于牛皮癬、皮膚瘙癢癥等疾患之中。 痰瘀生風(fēng)是指脾失健運，聚濕生痰，痰濕阻絡(luò)，氣血澀滯，筋脈失養(yǎng)而動風(fēng)的病理變化。痰瘀生風(fēng)的病機特點是痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。痰即水也，瘀即血也，水不利則病血，血不利則病水，水不利而為痰，血不利而為瘀，故痰瘀交相為害，或痰夾瘀血，或瘀血夾痰。痰瘀生風(fēng)，多因嗜食肥甘，脾失健運，聚濕生痰，或形體肥胖，氣虛而多痰多濕，痰濕阻絡(luò)，瘀血阻滯，氣血逆亂，氣血澀滯而致肝風(fēng)內(nèi)動，常發(fā)為偏枯卒中。三、外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)的關(guān)系外風(fēng)為六淫之首，四季皆能傷人，經(jīng)口鼻或肌表而入。經(jīng)口鼻而入者，多先侵襲肺系；經(jīng)肌表而入者，多始于經(jīng)絡(luò)，且常兼夾其他外邪侵襲人體。正虛邪盛則內(nèi)傳臟腑，此兩種途徑又可同時兼有，因外風(fēng)作用部位不同，臨床上可有不同的表現(xiàn)。內(nèi)風(fēng)系自內(nèi)而生，多由臟腑功能失調(diào)所致，與心肝脾腎有關(guān)，尤其是與肝的關(guān)系最為密切。其臨床表現(xiàn)以眩暈、肢麻、震顫、抽搐等為主要特征。
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