今天，我們就與各位共同探討一例特殊的產后心梗病人，看完也許你會對此有個新的認識。
33 歲產婦產后 3 月發生心肌梗死
患者為 33 歲的青年女性，產后三月發生心肌梗死。該患者無家族史，無糖尿病及高血脂等易患因素。在孕期有高血壓（最高血壓 140/90 mmHg），產后 3 月發生胸痛，就診于當地醫院，心電圖 V-1V6 Q 波形成，ST 抬高，TnI 17.41 診斷為急性前壁心肌梗死。心臟超聲： EF 64%，無心室壁的運動障礙。
三次冠脈造影，三個不同診斷，你相信哪個？
在當地醫院行冠脈造影發現前降支細小，造影結果如下（錄像 1）。
當地醫院給予的診斷是：冠脈前降支細小，畸形，不排除冠脈痙攣。你怎么看？
當地醫院給予抗血小板波利維，阿司匹林，倍他樂克，阿托伐他汀，抗凝等保守治療:，但是 EF 值在 2 周內從 64% 降到 30 %，并且出現了廣泛前壁運動下降。
這是當地醫院給進行了第二次的冠脈造影（錄像 2）。
這時你看出什么來了嗎？
當地醫院診斷為：LAD 中段的血栓形成。哇，這就大概就是明確心梗的原因了。可是這是全部嗎？患者仍舊給予抗血小板抗凝等保守治療，為明確診斷，患者于 3 周左右轉至安貞醫院，又進行了一次冠脈造影檢查（錄像 3）。
你這回看到什么了？
如果還沒有明確診斷的話，我們再用一個新的武器，冠狀動脈光學相干成像掃描來看看。
其實，無論從冠狀動脈影像上，還是 OCT 上都已經提供線索： 這個病人的整個冠狀動脈是光滑的，沒有一點動脈硬化的基礎，也沒有脂質性的斑塊，而導致心梗的主要原因是是自發性冠狀動脈夾層（ SCAD）。
原來產婦不但可能發生主動脈的夾層，而且還可能發生冠脈的夾層，其實這方面的報道并不少，占所有 AMI 的 1%，占所有孕產婦發生急性心梗的 16%。
所以，當孕產婦發生急性心梗時，雖然不完全是自發性冠狀動脈夾層 ，但也要排除 SCAD 的可能性。 自發性冠狀動脈夾層可發生于產前、產中、產后的三個月內。主要發生于急性前壁心梗，累及前降支（78%）。
那什么是自發性冠狀動脈夾層呢，就是冠狀動脈的中層發生了撕裂，在冠狀動脈的中層與內層間形成了血腫，血腫破裂了，就形成夾層了。
血管有： 內膜（內皮細胞）intima，中膜（平滑肌細胞），media 及外膜（adventia）構成，中膜還有內外的彈力板（external elastic , internal elastic），血腫發生在內膜下，內膜與中膜間，或中膜與外膜間，最后破裂形成夾層假腔， false lumen)，由于血栓的形成，最后導致心梗的發生。
產婦冠脈發生夾層的主要易患因素是高齡的多產婦。其原因不明，可能與圍生產期雌激素及孕激素的變化有關。
另外，在懷孕及生產時，管腔壁切力的增加，導致管壁壓力的增加也是導致孕產婦發生 SCAD 的主要原因。也有原因顯示，在心外膜的嗜酸性粒細胞浸潤也是導致 SCAD 的原因。
SCAD 是否要進行手術或者搭橋治療呢， 一張圖說明問題。
所以，大多數的 SCAD 如果病人血運動力學穩定，還是可以選擇保守治療的。該患者的結局如何呢？
我們采取保守給予雙聯的抗血小板藥物，他汀類藥物及 β 受體阻滯劑，在 3 個月的時候復查了冠脈 CT。
6 個月后，患者復查了冠脈造影。
患者復查的心臟超聲也完全恢復到正常，而有意思的是，我們給患者查了雌激素水平，住院期間為 7 pg/ml， 三個月時為 38 pg/ml， 半年時 78 pg/ml，看來隨著雌激素水平的增加， SCAD 會逐漸的愈合。
這個案例給我們很多啟示：
1. 如果孕產婦發生 AMI 要考慮到自發性夾層的可能，診斷最明確的就是行 OCT 檢查，仔細看造影也能提供信息。
2. 治療上根據是否有血運動力學的障礙選擇是保守還是手術。
3. 另外， SCAD 是自限性的疾病，隨著激素水平的恢復，血管會愈合。
那么還有最后一個問題：該患者的冠脈還有一個特點，這可能是導致冠脈夾層和心梗的幕后黑手，你們看出來了嗎？
預知答案，且聽咱們下回分解。
