痹證
一、概述
1．痹證的定義痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的以肌肉、筋骨、關節發生酸楚、疼痛、麻木、重著，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的病證。輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍于臟。
2．痹證的源流論痹首見于《內經》，《素問·痹論)對本病的病因、發病、證候分類及演變均有記載。如：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”；“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”；“以冬遇此者為骨痹”；“其風氣勝者為行痹”；“寒氣勝者為痛痹”；“濕氣勝者為著痹也”。《金匱要略·中風歷節病脈證并治)的“歷節”，即指痹證一類的疾病，并創桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩張治療方劑。《備急千金要方》、《外臺秘要》等書收載了較多治痹方劑，至今仍常用的獨活寄生湯即首載于《備急千金要方·諸風)。《癥因脈治·痹癥論)不僅對風、寒、濕痹，而且對熱痹之病因、癥狀、治療均予以論述，完善了痹證的診治內容。(醫宗必讀》對痹證的治療原則作了很好的概括，主張分清主次，采用祛風、除濕、散寒治療，行痹應參以補血，痛痹參以補火，著痹應參以補脾補氣。
3．主要相關西醫疾病的診斷：類風濕性關節炎：(1)晨僵持續至少1小時(每天)；(2)有三個或三個以上的關節腫，病程至少六周，腕、掌指、近指關節腫，至少六周；(4)對稱性關節腫至少六周；(5)有皮下結節；(6)手X線片改變；(7)類風濕因子陽性。有上述7項中4項者即可診斷。
二、病因病機
1．痹證的常見病因(1)外因①感受風寒濕邪：由于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯等原因，以致風寒濕邪乘虛侵襲人體，注于經絡，留于關節，使氣血痹阻而為痹證。由于感邪偏盛的不同，臨床表現也有差別。以風性善行而數變，故痹痛游走不定而成行痹；寒氣凝澀使氣血凝滯不通，故疼痛劇烈而成痛痹；濕性黏滯重著，故肌膚關節麻木、重著，痛有定處而成看痹。②感受風濕熱邪，或郁久化熱：感受風熱之邪，與濕相并，而致風濕熱合邪為患。素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后易從熱化，或因風寒濕痹日久不愈，邪留經絡關節，郁而化熱，以致出現關節紅腫疼痛、發熱等癥，而形成熱痹。(2)內因①勞逸不當：勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛外不固；或激烈活動后體力下降，防御能力降低，汗出肌疏，外邪乘襲。②久病體虛：老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養；或病后、產后氣血不足，腠理空虛，外邪乘虛而人。
2．痹證的病機及轉化痹證的發生主要是由于正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。內因是痹證發生的基礎。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛外不固，是引起痹證的內在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱之邪后，易使肌肉、關節、經絡痹阻而形成痹證。痹證日久，容易出現下述三種病理變化：一是風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經絡，可出現皮膚瘀斑、關節周圍結節、關節腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血傷耗，因而出現不同程度的氣血虧虛的證候；三是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經絡而病及臟腑，而出現臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。
三、診斷和類證鑒別
1．痹怔的診斷要點(1)臨床表現突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利為肢節痹證的癥狀學特征。或游走不定，惡風寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足笨重，活動不靈，肌膚麻木不仁；或肢體關節疼痛，痛處锨紅灼熱，筋脈拘急；或關節劇痛，腫大變形；也有綿綿而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。(2)發病及病情的輕重常與勞累以及季節、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹癥的發生和加重可與飲食不當有關。(3)發病特點為本病不分年齡、性別，但青壯年和體力勞動者、運動員以及體育愛好者易于罹患。同時，發病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累以及天氣變化、節氣等有關。
2．痹證與瘤證的鑒別痹證應著重與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在肢體、關節。痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關鍵在于痿病表現為肢體痿弱，羸瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關節多無疼痛，而痹證以筋骨、肌肉、關節酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點，有時也兼不仁或腫脹，但無癱痿的表現。痿證肢體關節一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點。
四、辨證論治
1．痹證的辨證要點(1)把握癥這是診斷本病與辨別證候的根本所在。如肢體關節疼痛為本病的基本特征，而其中分證不同，臨床表現各異。熱痹以關節紅腫灼熱疼痛為特點，風寒濕痹則雖有關節酸痛，但無局部紅腫灼熱，其中又以關節酸痛游走不定者為行痹；痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹；肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹。病程久者，尚應辨識有無氣血損傷及臟腑虧虛的證候。(2)辨其何邪所盛和病程的久暫。風邪盛者為行痹，寒邪盛者為痛痹，濕邪盛者為著痹，熱邪盛者為熱痹。突然發病病程短者，多為急性風寒濕熱痹；久治不愈，肝腎虧虛，痰瘀阻絡，關節腫大變形；反復發作者，多屬慢性之痰瘀相結，氣血俱虛證。(3)辨別虛實。本病也有虛實之別，行痹、痛痹、著痹、熱痹等，雖起病亦緩，但病程短者多為實證，而痰瘀相結，肝腎虧虛證為虛中夾實，其治較難。
2．痹癥的基本治療原則痹證以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻氣血為基本病機，治療應以祛邪通絡為基本原則，根據邪氣的偏盛，分別予以祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡”。痹證的治療還應重視養血活血，即所謂“治風先治血，血行風自滅”；治寒宜結合溫陽補火；治濕宜結合健脾益氣；久痹正虛者，宜重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。
3．痹證的分證論治
(1)風寒濕痹
①行痹[癥]肢體關節酸痛，游走不定，關節屈伸不利，或見惡風發熱，苔薄白，脈浮。[法]祛風通絡；散寒除濕。[方]防風湯加減。常用藥：防風、甘草、當歸、赤茯苓、秦艽、麻黃等。
②痛痹[癥]肢體關節疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關節不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。[法]溫經散寒，祛風除濕。[方]烏頭湯加減。常用藥：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、黃芪等。
③著痹[癥]肢體關節重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。[法]除濕通絡，祛風散寒。[方]薏苡仁湯加減。常用藥：稀薟草、薏苡仁、蒼術、甘草、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、川烏等。
(2)風濕熱痹[癥]關節疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關節，多兼有發熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數。[法]清熱通絡，祛風除濕。[方]白虎桂枝湯加味。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石等。
(3)痰瘀痹阻[癥]痹證日久，肌肉關節刺痛，固定不移，或關節肌肉紫黯、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。[法]化痰行瘀，蠲痹通絡[方]雙合湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子等。
(4)肝腎兩虛[癥]痹證日久不愈，關節屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟或畏寒肢冷，陽痿，遺精或骨蒸勞熱，心煩口干，舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。[法]培補肝腎，舒筋止痛[方]補血榮筋丸加減。常用藥：熟地、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。
4．常見證候治療的加減變化
(1)風寒濕痹①行痹：腰背酸痛為主者，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續斷等補腎壯骨；若見關節腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒溫并用，投芍藥桂枝知母湯加減。②痛痹：若寒濕甚者，制川烏可改成生川烏或生草烏；關節發涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，可加附子、細辛、桂枝、干姜、全當歸溫經散寒，通脈止痛。③著痹：若關節腫脹甚者，加萆解、木通以利水通絡，若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風通絡；若小便不利，浮腫，加茯苓、澤瀉、車前子利水祛濕；痰濕盛加半夏、南星。久痹風寒濕不顯，可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹的基本方，然后隨證加減。
(2)風濕熱痹：若皮膚紅斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發熱、咽痛、惡風者，加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風清熱，解毒利咽；若熱毒熾盛，化火傷津，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。
五、調護1．痹證的預防加強體質鍛煉，避免居住在潮濕環境，注意冷暖，防止外邪侵襲，對預防痹證的發生有一定的作用。2．痹證的護理措施痹證初發，應積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者，應臥床歇息，行走不便者，應防止跌仆，避免發生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，以有利于關節功能恢復，還要經常變換體位，防止褥瘡發生。
