當癌癥已產生轉移且各種治愈性方法宣布無效時，傳統的生物醫學延長生命模式已不再適用，取而代之的應該是安寧照顧[1]。對于臨終關懷是腫瘤晚期的患者最終的選擇，而臨終關懷的最大特色就是“五全照顧”，即全人、全家、全程、全隊、全社會照顧，而“全人照顧”又是重中之重[2]。這一來源于人道主義和人性化服務的“身、心、靈”全人觀點的主張是：“于離身、心之外，另有超越身體與思想的‘靈性’存在。”靈性照顧是臨終關懷不可或缺的內容之一[3]，同時也是辭世教育的重要內容和有效方式。 1.1靈性的涵義 靈性，是一個相當抽象的概念，并非用簡晰的語言或文字就能表述清楚。從醫學的角度是指非生理非心理的部分。從哲學或宗教的觀點來看，包括一切作為處世為人或解脫痛苦、超脫死亡所依據的準則，為人類所固有，并能推動文明進步。其操作性定義包括：身、心、靈是一體的，靈存在身心深處；一個人的出生，來自身心靈三方面的因緣和合；就存在性而言，有超越時空之特性；靈性的內涵來自先天本具的慈悲，靠后天覺悟而啟發；靈性可借外在力量來引導啟發；可超脫死亡的恐懼，得以善終[4]。 “靈性”在不同的宗教及哲學思想用不同名詞來表達，儒家用“仁”、“誠”等字眼，道家稱之為“道”，而佛家則名為“佛性”，皆是指永恒生命的存在。在儒家是以“立德、立言、立功”的方法，甚至“殺身以成仁，無求生以害仁”來完成；道家則以“生死齊一”的智慧來達致；佛家則以了生死進入涅盤（寂滅）的境界而成就之，這些都是中國文化傳承下的生死智慧，可以作為臨床靈性照顧的依據[5]。 1.2臨終患者的靈性需求 日本安寧照顧之父柏木哲夫教授在談論臨終照顧的主題時說道：“死亡確定是軀體變性的一種結果。然而死亡過程則不僅是一種肉體的變化如血壓下降、尿量減少，它同時也是一種心理歷程如焦慮、憤怒、憂郁和孤獨，它也是一種社會過程。如不能再工作，必須向家人告別，最后它也是一種靈性過程。瀕死患者有許多靈性上的痛苦需要接受適當的照顧。”最特殊的是死于癌癥的患者有各種不同的痛苦。既然作為一個全人的死亡，必須照顧全人所遭受的全部痛苦。臨終照顧的模式類似心身醫學[6]，是一種身體—心理—社會—靈性模式，用來照護來自身體、心理、社會和靈性的四種痛苦[7]。 對要進入臨終之際的末期患者這是一個極端受苦的過程。臨終者面臨到三個層面的脫離，分別是身體的脫離、社會角色（功能）的脫離、社會價值的脫離。在這三個層面上他不得不離開。當在身體和精神逐漸從社會中淡化出來之時，臨終者也逐漸進入臨終的靈性領域。 除了要面對三層面的脫離外，臨終者還要面對臨終生活下的社會、倫理的紛擾（家人長期照顧的疲憊，過去的恩怨未解，經濟消耗……）和心理問題（應付身體癥狀不斷改變的壓力，未了心愿，各種心理調適）。身體的脫離開啟臨終的世界，社會角色與價值的脫離使臨終者失去自我認同和精神上依靠，這三個層面交雜在一起構成了臨終整體性的處境。此時，顯露出來的是臨終者在靈性上的需要，心靈在漂流、在尋找依靠，“心靈的安置”則成為靈性照顧最重要的關鍵[8]。 靈性照顧的先驅者伊利沙白·庫伯勒·羅斯把臨終患者的“靈性需求”歸納為：“尋求生命的意義、自我實現、希望與創造、信念與信任、平靜與舒適、祈禱獲得支持、愛與寬恕等”。 1.3靈性照顧的涵義及內容 靈性照顧是指在晚期癌癥患者身上發現他臨終前的“靈性需求”，并盡力協助他得到滿足后所獲得的“靈性平安”，其內涵即指“系個人所認定的有意義事物”，當患者自己所確認的“意義”得以彰顯或實現，則能夠達到生死兩無憾的效果[9-10]。 靈性照顧涉及最深入的人際關系，是晚期癌癥患者與其家屬及醫護人員、社工、義工、咨詢師或宗教人員之間互動關系的整體層面，從中體驗到人生的價值和意義。主要的內容和方法有[11]： 1.3.1生命回顧:即系統性的協助病患以一種嶄新的觀點去回顧其生命中以往的種種傷痛或快樂的過程。自生命回顧中尋找諸種經歷的意義，使病患能體會到他/她并未白活一遭，并藉由創造與工作、體認價值與愛，以及對所受苦難的另一種詮釋，來體驗生命的意義。 1.3.2轉換生命價值觀:協助臨終者對生命價值進行理性思考，重新探索自己面對世界的態度，形成新的生命價值觀。如果患者能夠把握新的生命價值，探詢生命、死亡與瀕死的意義，就會知道當下該如何“活出意義”，就有可能在短暫而有限的時間內活出以往的人生中從來沒有過的新的體驗，讓自己的生命重新燃起希望，充滿生機。 1.3.3處理未了事務，完成最后心愿:協助患者妥善處理各種日常事務，達成最后心愿。最后的愿望可能包括：希望減除痛苦；希望回家；希望有創造力、美感、智能及娛樂；希望過一天算一天；希望被看待成有感覺、有思想、有價值、有尊嚴的人；對親人的希望；對死亡情境的希望；對身后事的安排的希望；希望不急救；宗教的希望；器官或遺體捐贈等利他的希望。 1.3.4陪伴與分擔，共同面對:靈性照顧是“在”比“做”重要，即全神貫注的“陪”與“聽”，但不一定提供任何答案。照顧者全程陪同患者走過悲傷的所有階段，共同面對死亡的事實，談論希望與害怕的事物等。讓患者知道有人愿意與他為伴，為他分擔。 1.3.5重新構建人際關系:協助患者與親人、朋友乃至整個社會化解過往的恩怨和憤怒，表達愛及接受被愛，建立和諧的關系，勇敢說出“謝謝你”“對不起”“我原諒你”“沒關系”“再見”。 1.3.6從宗教信仰中獲得力量:絕對尊重患者宗教信仰，正確支持患者加深其宗教信仰，盡可能維持原有的宗教禮儀，如禱告等日常宗教活動；鼓勵宗教團體、牧靈人員的探訪和支持；令患者體驗到上蒼是慈愛的，自己沒有被懲罰和拋棄，體驗到上蒼的存在和力量。 辭世教育的目的是促使人們意識到死亡為生命之一部分，是將有關死亡的知識及其應用方法傳遞給人們。辭世教育可以從心理、精神、經濟、法律等不同方面增進人們對死亡的意義，它所探討的不只是死亡本身的問題[12]。辭世教育的主要目的有三個：根本目的就是改變我們所處的社會文化與實現人的優死；引導人們改變傳統觀念中缺憾構成，使人們對死亡由無知進入到有知的境界；提供人們為臨終患者提供幫助的能力，獲得健康的死亡知識。 辭世教育涉及內容相當廣泛，包括哲學、倫理學、社會學、人類學、教育學、醫學、護理學、生物學、經濟學、法律學、心理學及文學藝術等。凡是與死亡相關的問題，都是死亡教育應探討和研究的內容。辭世教育的重要內容是生命價值和生命質量。 對腫瘤晚期的患者而言，面對不可避免的死亡結局，良好的辭世教育能讓他們正確面對死亡，力爭達到有尊嚴、無痛苦、坦然、平靜的死亡[13]。可以讓他意識到時間的寶貴，盡可能組織好一生最后的時間，提高生活質量，并做好死亡之前的準備，讓生命發揮應有的效率和價值。所以，這不是解決患者生理上的問題，而是在靈性上對患者進行照顧。總而言之，靈性照顧是辭世教育的一個重要的手段和主要的方式。 知道死亡就在眼前，全面性的態度轉換，我們稱之為新生命價值的形成，也就是靈性照顧中的“轉換生命價值觀”。它再也不是外在的社會價值（事功、成就文化）的投射。新生命價值讓臨終者對往后的生活產生了某種決意，于是他知道要“怎么活”，也就是人愿意轉向面對死亡之后的活。一旦人能夠在與社會脫離，社會價值破碎的受苦經驗中，把握住靈性顯露的契機，把握到自己由內在所蘊生的生命價值，在臨終的過程中，靈性能夠獲得依靠的，即便是臨終的時間非常有限，人依舊可以在這段時間中有著一種真誠感的活，這樣的活可能是在過去長久的人生當中從來沒有過的體驗。新生命價值所產生的趨力是對臨終者靈性的啟動，讓臨終者仿佛獲得另一個新鮮的生命，讓臨終的生命有了希望的生機，他知道怎么樣有意義地去過臨終的每一天，仿佛在穿過層層的云霧之后，清楚地看見降落的跑道。 3.1樹立良好的人生觀、價值觀的意義 “不知死，焉知生”辭世教育雖名為談死亡，實乃談生。而靈性上對生命的回顧，可以使人們對人生的價值及意義作深刻的體驗；促使人們充分認識“置之死地而后生”的境地，因而去珍惜生命。轉換生命價值觀，生存一天，就應善待生命一天；生活一日，便應充實生活，賦予價值[14]。 3.2可以幫助臨終患者 3.2.1可緩解患者恐懼、焦慮的心理：靈性照顧通過生命回顧、轉換生命價值觀，可以提高患者對生命質量和生命價值的認識。而陪伴與分擔，處理未了的事物，可以使患者真實表達內心感受，得到家屬的支持，重新確定人生的價值和意義，保持平衡的狀態及健全的人格。對于有宗教信仰的患者，可以通過宗教活動，獲得力量。 3.2.2幫助患者安然接受死亡現實：當患者經過醫生診斷為不可逆性質時，正確地認識死亡，理解生與死是人類自然生命歷程的必然組成部分，是不可抵抗的自然規律[15]。能直言不諱地談論有關死亡的問題，一方面有利于患者能積極配合治療，另一方面為自己的后事做妥善安排。自始至終保持患者的尊嚴，從而提高生命階段的質量。 3.2.3預防不合理性自殺：臨終患者不堪忍受病痛折磨，在他們以死亡解除痛苦的要求得不到醫生及家屬同意的情況下，部分患者采用服毒、自縊、墜樓、割脈等手段結束生命，令人慘不忍睹。靈性照顧可以使患者建立自身的責任感和義務感，以正確對待榮辱得失，珍惜生命，從而避免自殺行為所致的不良后果和影響。 3.3可以安慰死者親屬 有的臨終者自己本身能夠坦然面對死亡的事實，而死者親屬卻難以接受死亡的事實。異常悲哀，悲痛欲絕，精神痛苦更為強烈，且時間持續很長。靈性照顧不僅包括對患者的照顧，也包括對患者家屬的照顧，可使死亡后親友的心理得以平衡，給予家屬以慰藉、關懷、疏導悲痛過程，減輕由于死亡引起的一系列問題[16]。 3.4可提高臨終關懷工作人員的素質 靈性照顧更多的是陪伴與分擔，在工作中臨終關懷工作者能提高自身對死亡科學認識，還能夠提高對臨終者及家屬身心整體照護的能力。針對死亡不同階段的心理特點，幫助臨終者尊嚴地、安寧地死去，也幫助喪親者渡過最困難的哀傷階段。 晚期癌癥患者面臨不可逆轉的死亡，身體上恢復健康是沒有希望的。但在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉的生機，有獲得進一步升華的可能。對于臨終患者，醫護人員要像重視對患者身體和心理狀況一樣，隨時關注患者的靈性動態和靈性需求，認真了解和細心掌握患者被靈性困擾的主要問題，從而有的放矢地對其實行靈性照顧，達到“身、心、靈”的安寧，也讓照顧者在此獲得靈性的成長和實踐。
參考文獻
[1]陳慶余.緩和醫療的原則[J].臺灣醫學,1997（2）:186-192.
[2]李嘉誠基金會“人間有情”全國寧養醫療服務計劃辦公室.姑息醫學[M].汕頭：汕頭大學出版社，2008：53.
[3]Puchalski C, Ferrell B, Virani R, et al.Improving the quality of spiritual care as a dimension of palliative care: the report of the consensus conference[J].J Palliat Med,2009,12（10）:885-904.
[4]潘朝東.將靈性融入心理治療[J].中國心理衛生雜志,2006,20(8):538-541.
[5]鄭曉江.中國死亡智慧[M].臺北：東大圖書公司，1994：106.
[6]Sulmasy D P. A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life[J].Gerontologist,2002,42(Spec 3):24-33.
[7]Kashiwagi T.Psychological and spiritual issues in terminal care[J].Psychiatry Clin Neurosciences,1995,49:s123-s127.
[8]Alcorn S R, Balboni M J, Prigerson H G, et al.“If God wanted me yesterday, I wouldn’t be here today”: religious and spiritual themes in patients[J].J Palliat Med,2010,13(5):581-588.
[9]Balboni T A, Vanderwerker L C, Block S D, et al.Religiousness and spiritual support among advanced cancer patients and associations with end-of-life treatment preferences and quality of life[J].J Clin Oncol,2007,25(5):555-560.
[10]Puchalski C, Ferrell B, Virani R, et al.Improving the quality of spiritual care as a dimension of palliative care: the report of the consensus conference[J].J Palliat Med,2009,12(10):885-904.
[11]Fitchett G, Canada A L. The role of religion/spirituality in coping with cancer: evidence, assessment, and intervention, 2nd edition. In: Holland JC, editor.Psycho-Oncology[M].New York: Oxford University Press,2010:440-446.
[12]王琳,李惠云.從國民心態看死亡教育之必在性[J].衛生職業教育,2001,19(5):33-34.
[13]蘭禮吉,馮鏡.死亡觀及死亡教育的哲學淺析[J].中國醫學倫理學,2000,72(4):1.
[14]徐宗良.簡論死亡與死亡教育[J].醫學與哲學,1998,19(9):487-489.
[15]郝艷華,吳群紅.死亡教育健康教育的新課題[J].醫學與社會,2001,14(4):20-21.
[16]周春霞.病人垂死過程中心理危機及其干預[J].中國醫學倫理學,1999，25(1):28-29.
原文標題：“靈性照顧與辭世教育”，發表于《醫學與哲學》2013年第34卷第1B期總第469期，第13-15頁。
