作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科 張凱 趙杰
退變性腰椎滑脫癥是臨床常見(jiàn)的一種影響中老年人群健康的脊柱退變性疾病，最早在1931年由Junghanns首先描述，與腰椎峽部裂滑脫引起的真性滑脫不同，不存在峽部的異常而命名為一種假性滑脫。其發(fā)病有一定的特點(diǎn)，比如以老年女性為多，滑脫節(jié)段多發(fā)生在L4，滑脫程度多為低度。然而退變性腰椎滑脫癥的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，診斷與治療方面仍然存在許多爭(zhēng)議。北美脊柱協(xié)會(huì)(NASS)退變性腰椎滑脫工作組循證臨床指南制定委員會(huì)更新的新版循證臨床指南，旨在對(duì)退變性腰椎滑脫癥診斷和治療的關(guān)鍵問(wèn)題提出循證醫(yī)學(xué)研究建議。通過(guò)對(duì)與退變性腰椎滑脫癥相關(guān)的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，針對(duì)臨床實(shí)踐中提出的具體問(wèn)題，從循證的角度即是否具有證據(jù)支持及證據(jù)的等級(jí)進(jìn)行回答，涉及退變性腰椎滑脫癥的最佳定義、最適合的診斷檢查方式、治療方法（藥物/介入、不同手術(shù)方法等）等臨床常見(jiàn)關(guān)鍵問(wèn)題，尤其是對(duì)近年來(lái)新的檢查方法及治療方式等內(nèi)容進(jìn)行了更新，為脊柱專家在腰椎退變性腰椎滑脫癥患者的臨床診療決策中提供重要參考，使其趨于科學(xué)和規(guī)范化。
退變性腰椎滑脫癥的發(fā)病機(jī)理目前仍不明確，現(xiàn)有的檢查治療方法獲得了一定程度的成績(jī)，臨床上仍然存在許多亟待解決的問(wèn)題，也為我們未來(lái)的研究提供了方向?！霸\斷和影像”部分提示我們?cè)谂R床工作中，診斷退行性腰椎滑脫癥依賴于病史及體格檢查，站立側(cè)位x片及普通MRI是目前首選的無(wú)創(chuàng)檢查方式，對(duì)存在MRI檢查禁忌的患者可采用平片脊髓造影及CT脊髓造影，對(duì)于復(fù)雜的病例，可考慮動(dòng)態(tài)MRI、動(dòng)態(tài)CT脊髓造影等新的檢查方法。有關(guān)“藥物/介入治療”方面，指南并沒(méi)有提供更多的有效信息。“手術(shù)治療”部分提供的信息較多，除了傳統(tǒng)的減壓、融合、固定等方面的內(nèi)容，也包含了棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)、微創(chuàng)手術(shù)等相關(guān)研究。同時(shí)，本指南還涉及了術(shù)后康復(fù)、治療方法的成本效益分析等內(nèi)容。對(duì)于指南中沒(méi)有給出推薦意見(jiàn)或證據(jù)等級(jí)較低的問(wèn)題，在我們將來(lái)的工作中作為重點(diǎn)。
建立科學(xué)規(guī)范的臨床指南制定和評(píng)價(jià)體系還需要結(jié)合我國(guó)國(guó)情，NASS指南中涉及的某些新的檢查和治療方法在我國(guó)沒(méi)有或是剛剛開(kāi)展，推廣實(shí)施過(guò)程中需要我們進(jìn)行更多的臨床相關(guān)研究進(jìn)行改良完善?？傊?，本指南定義和標(biāo)準(zhǔn)等相對(duì)一致的內(nèi)容，從指南的質(zhì)量、指南的適用性、臨床指導(dǎo)價(jià)值等多個(gè)維度進(jìn)行指南的評(píng)價(jià)，值得我們借鑒制定符合國(guó)情的退變性腰椎滑脫癥臨床實(shí)用指南。同時(shí)在臨床工作中，我們需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)指南的適用性，評(píng)估指南能否能夠較好地指導(dǎo)解決臨床問(wèn)題。
根據(jù)NASS推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]確定推薦強(qiáng)度。簡(jiǎn)而言之，A級(jí)推薦＝優(yōu)質(zhì)證據(jù)，B級(jí)推薦＝尚可的證據(jù)，C級(jí)推薦＝低質(zhì)量證據(jù)，I級(jí)推薦＝證據(jù)不足或相互矛盾。指南推薦意見(jiàn)總結(jié)如下。
退變性腰椎滑脫癥的最佳定義是什么？
某節(jié)椎體相對(duì)于下方鄰近椎體發(fā)生前移，后天形成且與退變性改變相關(guān)，不伴椎弓破裂或缺損。
工作組共識(shí)聲明（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)）
什么病史和體格檢查結(jié)果最符合退變性腰椎滑脫癥的診斷？
由于沒(méi)有證據(jù)可以解答這一問(wèn)題，工作組的意見(jiàn)是，準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查對(duì)于退變性腰椎滑脫癥患者的診斷和治療非常重要。提出恰當(dāng)?shù)呐R床問(wèn)題有助于獲取準(zhǔn)確的病史，并用于制定患者的治療計(jì)劃。
工作組共識(shí)聲明（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)，措辭稍有修改）
對(duì)于退變性腰椎滑脫癥，最適合的診斷性檢查是什么？
側(cè)位X線片是退變性腰椎滑脫癥最適合的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（推薦）（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)，措辭稍有修改）
由于沒(méi)有可靠的證據(jù)，工作組的意見(jiàn)是，只要條件允許，應(yīng)行站立位脊柱側(cè)位X線檢查。
工作組共識(shí)聲明（全新的共識(shí)聲明）
對(duì)于退變性腰椎滑脫癥伴狹窄，最適合的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段是磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。
工作組共識(shí)聲明（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)）
如果仰臥位MRI提示小關(guān)節(jié)積液大于1.5mm，則提示可能存在退變性腰椎滑脫癥。應(yīng)考慮對(duì)退變性腰椎滑脫癥進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，包括拍攝站立位平片。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（全新的推薦意見(jiàn)）
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證明或否定直立坐位MRI對(duì)于退變性腰椎滑脫癥的診斷效用。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)采用軸向負(fù)荷MRI評(píng)估退變性腰椎滑脫癥及椎管狹窄患者的硬膜囊橫截面積。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
平片脊髓造影或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）脊髓造影對(duì)于評(píng)估退變性腰椎滑脫癥患者的椎管狹窄程度很有用，特別對(duì)于存在MRI禁忌證的患者尤為適用。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（推薦）（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)）
對(duì)于存在MRI禁忌證或結(jié)論不明確的腰椎滑脫癥伴椎管狹窄患者，CT脊髓造影是判定解剖學(xué)椎管狹窄或神經(jīng)根卡壓的最合適的檢查手段。
工作組共識(shí)聲明（全新的共識(shí)聲明）
對(duì)于不適合進(jìn)行MRI和CT脊髓造影或存在禁忌證或結(jié)論不明確的腰椎滑脫癥伴椎管狹窄患者，CT是判定解剖學(xué)椎管狹窄或神經(jīng)根卡壓的最合適的檢查手段。
工作組共識(shí)聲明（全新的共識(shí)聲明）
新的臨床問(wèn)題：對(duì)于固定或動(dòng)態(tài)畸形的診斷，最合適的診斷性檢查或體格檢查是什么？
由于缺少定義不穩(wěn)的統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于退變性腰椎滑脫癥患者固定或動(dòng)態(tài)畸形的判斷，現(xiàn)有證據(jù)不足以作出關(guān)于最合適的診斷性檢查或體格檢查的推薦。
目前尚無(wú)診斷固定或動(dòng)態(tài)腰椎滑脫癥的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。許多研究采用側(cè)位站立位或斜臥位過(guò)伸過(guò)屈位攝片來(lái)評(píng)估不穩(wěn)，然而關(guān)于不穩(wěn)的定義仍相差很大。為便于讀者理解，下文在提及退變性腰椎滑脫癥患者不穩(wěn)的定義時(shí)會(huì)用粗體標(biāo)出。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
新的臨床問(wèn)題：動(dòng)態(tài)MRI和/或動(dòng)態(tài)CT脊髓造影（包括站立位和軸向負(fù)荷）對(duì)于退變性腰椎滑脫癥的診斷是否有幫助？
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)動(dòng)態(tài)MRI及動(dòng)態(tài)CT脊髓造影用于退變性腰椎滑脫癥的診斷。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
內(nèi)科/介入治療
如果退變性腰椎滑脫癥患者的椎管狹窄神經(jīng)根癥狀較為突出，則其內(nèi)科/介入治療手段與有癥狀的退變性腰椎管狹窄癥相似。
工作組共識(shí)聲明（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)）
更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)沒(méi)有找到足以解答上一版指南提出的下列關(guān)于內(nèi)科/介入治療問(wèn)題的研究。
●藥物治療在退變性腰椎滑脫癥的管理中作用如何？
●物理治療或運(yùn)動(dòng)鍛煉在退變性腰椎滑脫癥的治療中作用如何？
●手法治療在退變性腰椎滑脫癥的治療中作用如何？
●輔助治療（比如支具、牽引、電刺激和經(jīng)皮電刺激） 在退變性腰椎滑脫癥的治療中作用如何？
●退變性腰椎滑脫癥內(nèi)科/介入治療的長(zhǎng)期結(jié)局（4年以上）如何？
注射治療在退變性腰椎滑脫癥的治療中作用如何？
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)注射治療用于退變性腰椎滑脫癥患者。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
手術(shù)治療
與單純內(nèi)科/介入治療相比，采用單純手術(shù)減壓治療退變性腰椎滑脫癥能否改善手術(shù)結(jié)局？
對(duì)于嘗試內(nèi)科/介入治療后效果不佳的伴癥狀性椎管狹窄的輕度退變性腰椎滑脫癥患者，可以考慮直接進(jìn)行手術(shù)減壓。
推薦強(qiáng)度：C級(jí)（更新的推薦意見(jiàn)）
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)間接減壓手術(shù)用于嘗試內(nèi)科/介入治療后效果不佳的伴癥狀性椎管狹窄的輕度退變性腰椎滑脫癥患者的治療。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)）
在退變性腰椎滑脫癥的治療中，相比單純減壓治療，在手術(shù)減壓的基礎(chǔ)上增加使用或不使用內(nèi)固定的腰椎融合術(shù)能否改善手術(shù)結(jié)局？
在伴癥狀性椎管狹窄的退變性腰椎滑脫癥的治療中，建議采用減壓融合手術(shù)，相比單純減壓，減壓融合手術(shù)可以改善臨床結(jié)局。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)，措辭稍有修改）
對(duì)于不伴椎間孔狹窄的輕度（＜20%）癥狀性單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥，單純減壓并保留中線結(jié)構(gòu)與減壓融合手術(shù)的結(jié)局相似。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（推薦）（全新的推薦意見(jiàn)）
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中，相比單純內(nèi)科/介入治療，在手術(shù)減壓的基礎(chǔ)上增加使用或不使用內(nèi)固定的腰椎融合術(shù)能否改善手術(shù)結(jié)局？
在單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥的治療中，相比單純內(nèi)科/介入治療，使用或不使用內(nèi)固定的減壓融合手術(shù)可以改善功能結(jié)局。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（全新的推薦意見(jiàn)）
對(duì)于多節(jié)段退變性腰椎滑脫癥的治療，目前沒(méi)有足夠證據(jù)證明或否定使用或不使用內(nèi)固定的腰椎融合減壓手術(shù)相對(duì)于單純內(nèi)科/介入治療的療效。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
在退變性腰椎滑脫癥的治療中，相比單純減壓融合，聯(lián)合使用內(nèi)固定的減壓融合手術(shù)能否改善手術(shù)結(jié)局？
使用內(nèi)固定可以提高伴癥狀性椎管狹窄的退變性腰椎滑脫癥患者的融合率。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)，措辭稍有修改）
使用內(nèi)固定并不能改善伴癥狀性椎管狹窄的退變性腰椎滑脫癥患者的臨床結(jié)局。
推薦強(qiáng)度：B級(jí)（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)，措辭稍有修改）
與360度融合相比，后外側(cè)融合減壓治療退變性腰椎滑脫癥效果如何？
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)后外側(cè)融合或360度融合手術(shù)用于退變性腰椎滑脫癥患者的治療。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)）
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中，360度融合減壓相比360度融合不減壓能否改善手術(shù)結(jié)局？
沒(méi)有找到任何證據(jù)來(lái)解答這一問(wèn)題。由于缺乏相關(guān)文獻(xiàn)，工作組無(wú)法給出推薦意見(jiàn)。
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中，非融合技術(shù)相比內(nèi)科/介入治療能否改善治療結(jié)局？
在本指南中，工作組將“非融合”技術(shù)定義為一種包括動(dòng)態(tài)非融合穩(wěn)定技術(shù)在內(nèi)的手術(shù)方式。
沒(méi)有找到任何證據(jù)來(lái)解答這一問(wèn)題。由于缺乏相關(guān)文獻(xiàn)，工作組無(wú)法給出推薦意見(jiàn)。
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中，使用棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)相比內(nèi)科/介入治療能否改善治療結(jié)局？
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)或者只有相互矛盾的證據(jù)可用于證明或否定棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)相對(duì)內(nèi)科/介入治療用于退變性腰椎滑脫癥患者的療效。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
在退變性腰椎滑脫癥的治療中，復(fù)位融合（通過(guò)手術(shù)技術(shù)謹(jǐn)慎復(fù)位）的作用如何？
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)復(fù)位融合用于退變性腰椎滑脫癥的治療。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（修改了措辭，但推薦強(qiáng)度不變）
新的臨床問(wèn)題：對(duì)于接受后外側(cè)融合的患者，使用自體骨移植相比骨移植替代物能否改善手術(shù)結(jié)局？
由于缺乏有關(guān)這一問(wèn)題的相關(guān)文獻(xiàn)，工作組無(wú)法給出相應(yīng)推薦意見(jiàn)。
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)或者只有相互矛盾的證據(jù)可用于證明或否定使用自體骨移植或骨移植替代物用于接受后外側(cè)融合的退變性腰椎滑脫癥患者的療效。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中，微創(chuàng)手術(shù)與以下術(shù)式相比能否改善治療結(jié)局？
（a）傳統(tǒng)開(kāi)放減壓術(shù)（椎板切除術(shù)）？
（b）伴或不伴內(nèi)固定的傳統(tǒng)（開(kāi)放）腰椎減壓融合術(shù)？
沒(méi)有找到評(píng)估微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)相對(duì)于單純開(kāi)放減壓治療退變性腰椎滑脫癥療效的證據(jù)。
雖然微創(chuàng)技術(shù)與伴或不伴內(nèi)固定的開(kāi)放減壓融合術(shù)都能顯著改善退變性腰椎滑脫癥的臨床結(jié)局，但關(guān)于哪種技術(shù)效果更好，現(xiàn)有證據(jù)相互矛盾。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足/矛盾）（全新的推薦意見(jiàn)）
退變性腰椎滑脫癥手術(shù)治療的長(zhǎng)期結(jié)局（4年以上）如何？
對(duì)于伴癥狀性椎管狹窄的退變性腰椎滑脫癥患者，減壓融合術(shù)或許是一種可以獲得令人滿意的長(zhǎng)期結(jié)局的手術(shù)治療方法。
推薦強(qiáng)度：C級(jí)（保留自上一版指南的推薦意見(jiàn)，措辭稍有修改）
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中（手術(shù)治療或其他治療），哪些患者特征會(huì)影響治療結(jié)局（和預(yù)后）？
目前沒(méi)有足夠證據(jù)證明或否定退變性腰椎滑脫癥患者的非器質(zhì)性疼痛對(duì)治療結(jié)局/預(yù)后的影響。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
目前沒(méi)有足夠證據(jù)證明退變性腰椎滑脫癥患者的年齡以及合并癥≥3種對(duì)治療結(jié)局/預(yù)后的影響。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
目前沒(méi)有足夠證據(jù)證明退變性腰椎滑脫癥患者的癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)治療結(jié)局/預(yù)后的影響。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證明退變性腰椎滑脫癥患者的肥胖程度（身體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2）對(duì)治療結(jié)局/預(yù)后的影響。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
新的臨床問(wèn)題：退變性腰椎滑脫癥患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)（包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、脊柱調(diào)整/手法治療或社會(huì)心理干預(yù)）對(duì)臨床結(jié)局有何影響（與沒(méi)有進(jìn)行術(shù)后康復(fù)的患者相比）？
沒(méi)有找到任何證據(jù)來(lái)解答這一問(wèn)題。由于缺乏證據(jù)，工作組無(wú)法就退變性腰椎滑脫癥患者接受手術(shù)治療后進(jìn)行術(shù)后康復(fù)對(duì)于臨床結(jié)局的影響給出推薦意見(jiàn)。
脊柱護(hù)理的價(jià)值/成本效益
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中，手術(shù)治療與單純內(nèi)科/介入治療相比，其成本效益如何（分別討論融合與不融合）？
沒(méi)有找到任何證據(jù)來(lái)解答這一問(wèn)題。由于缺乏證據(jù)，工作組無(wú)法就退變性腰椎滑脫癥患者接受手術(shù)治療相對(duì)于接受單純內(nèi)科/介入治療的成本效益給出推薦意見(jiàn)。
新的臨床問(wèn)題：在退變性腰椎滑脫癥的治療中，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，其成本效益如何？
目前沒(méi)有足夠證據(jù)證明或否定退變性腰椎滑脫癥患者接受微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的成本效益。
推薦強(qiáng)度：I級(jí)（證據(jù)不足）（全新的推薦意見(jiàn)）
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