經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是治療重度主動脈瓣狹窄（AS）患者的一項革命性新技術。雖然目前被批準用于治療中高手術風險或不能手術的患者，但很可能逐步應用于低危患者。1月4日，《2017 ACC成人主動脈瓣狹窄管理中經導管主動脈瓣置換術專家共識決策路徑》在線發表于JACC。該指南將幫助醫院和臨床醫生評估患者接受TAVR治療的資格、成功進行手術并提供適當的隨訪。
該指南主要包括四個方面：1）術前評估；2）影像學檢查和檢測；3）實施TAVR的關鍵和注意事項；4）對TAVR后患者隨訪的建議，包括術后即刻管理和長期隨訪。指南強調了心臟瓣膜團隊的核心作用，以及與其他臨床醫生密切合作的必要性。
一、以本共識文件為治療指導的前提包括：
（1）考慮行TAVR的患者應患有《2014 AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南》所定義的重度癥狀性AS；
（2）考慮行TAVR的患者應是有鈣化瓣膜AS的成人；
（3）考慮行TAVR必須基于《2014 AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南》的風險分層，評估外科主動脈瓣置換術（SAVR）的潛在風險、身體虛弱程度、器官系統功能障礙、手術特定性障礙，并結合胸外科醫師協會死亡預測風險（STS-PROM）評分（<4%為低危，4%~8%為中危，>8%為高危）做出綜合評估。
（4）心臟瓣膜團隊必須全面參與TAVR的決策制定和實施。
二、TAVR前的選擇和評價
（1）共同決策。多學科協作心臟瓣膜團隊包括具有心臟瓣膜疾病專業知識的心臟病介入專家、結構性介入心臟病學專家、影像專家、心血管外科專家、心血管麻醉專家和心血管護理專業人員。
（2）初步評估。初步評估包括AS癥狀和疾病嚴重程度的評估、標準臨床數據以及主要心血管和非心血管并發癥的檢測。
（3）功能評估。綜合功能評價應包括虛弱程度、身體機能和認知功能的評估。此外，還應進行無效性評估（盡管手術成功但預期壽命<><>
（4）風險分類。考慮進行TAVR的患者的風險評估應包括STS風險評估，以及虛弱程度、主要器官系統障礙和手術特定性障礙的評估。除STS-PROM評分定義的低、中、高風險外，過高風險被定義為1年時死亡率和發病率>50%，危及≥3個重要臟器，嚴重衰弱或有嚴重的手術特定障礙。
（5）綜合風險效益評估。最終的治療決策應是個體化的，并基于臨床和影像學評估、風險評估、患者的目標和預期以及無效性考慮。
三、TAVR影像及評估
（1）一般原則和技術考慮：初步評估和AS嚴重程度分期最好應用經胸超聲心動圖（TEE）；制定術前計劃需進行多模態成像，術中決策時應有主動脈瓣、主動脈竇和瓣環的復雜3D解剖。
（2）術前評估。術前評估包括主動脈瓣形態評估（瓣葉數量，鈣化和瓣葉運動評估）、主動脈瓣功能（AS嚴重程度）、左室幾何構型、主動脈瓣環大小以及主動脈根部測量。由于輸送鞘尺寸的大小，整個胸腹主動脈（胸大動脈血管、頸動脈和髂股血管）的血管成像至關重要。
（3）圍術期評價。多排螺旋CT（MDCT）可幫助預測最佳輸送角度，確定瓣環大小。操作可在X線透視下完成，也可應用TEE。對全身麻醉的患者，TEE可用于評估瓣膜位置、中心性和瓣膜性主動脈瓣反流（AR）、梯度即時評價和手術并發癥。與TEE相比，圍術期 TTE的作用不斷增大。
（4）術后長期評估。推薦應用超聲心動圖評估手術后的瓣膜。可應用MDCT評估瓣膜解剖和瓣膜血栓形成，CMR結合TTE對AR進行量化評估。
四、TAVR操作
（1）術前計劃。術前計劃應包括瓣膜選擇、血管路徑、手術位置、麻醉注意事項和潛在并發癥的預期管理。
（2）手術細節。手術細節包括麻醉管理、血管路徑、器械放置最佳透視視角的評估、抗凝治療、可能的瓣環預擴張、瓣膜運送和放置以及放置瓣膜后的評估。
五、TAVR后的臨床管理
（1）手術后即刻管理。TAVR后的即刻管理包括從鎮靜中蘇醒、術后監測、疼痛管理、及早活動和出院計劃。
（2）長期隨訪。長期隨訪包括：心臟瓣膜團隊在術后30天內的護理；之后正式轉至心臟病醫生處的護理；對于球囊擴張瓣膜和應用自膨脹瓣膜后，分別應用氯吡格雷 75 mg 6個月和3個月進行抗栓治療，并終身應用阿司匹林75~100 mg；其他心臟疾病的管理；在出院后、30天時進行超聲心動圖檢查，以后每年一次，監測TAVR后并發癥；長期保持口腔衛生和預防性使用抗生素。
參考文獻
Catherine M. Otto, Dharam J. Kumbhani, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2017;Jan 4.
（來源：《國際循環》編輯部）
