小柴胡湯的病機(jī)它從主治來(lái)講，有四個(gè)癥是最重要的，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，這幾個(gè)癥充分體現(xiàn)出邪在少陽(yáng)特點(diǎn)，膽胃不和的特點(diǎn)。所以小柴胡湯證的病機(jī)歸納，往往講兩條，一個(gè)是邪聚少陽(yáng)，一個(gè)是膽胃不和。
《傷寒論》上講到小柴胡湯病機(jī)時(shí)候提到，血弱氣盡，腠理開，這主要指的已經(jīng)有一定正氣損傷了。腠理，體表表氣不足，不能御邪了，邪氣因入，因者順也，那病邪趁勢(shì)，趁血弱氣盡，趁勢(shì)入里了。與正氣相搏，邪正相爭(zhēng)居于脅下，我剛才說(shuō)了邪正相爭(zhēng)于半表半里這個(gè)部位。那正邪分爭(zhēng)，在這個(gè)特定部位正邪分爭(zhēng)是造成寒熱往來(lái)這種特殊熱型的一個(gè)基礎(chǔ)。因?yàn)樵谶@個(gè)地方，那正氣略有損傷，不能夠像體表一樣的持續(xù)抗邪，邪正相爭(zhēng)就發(fā)熱；正氣退縮，那就邪正脫離接觸，不發(fā)熱，不能溫煦體表，反而畏寒。
因此造成發(fā)熱、畏寒，它是往來(lái)交作了，就是往來(lái)寒熱。所以這一段描述實(shí)際上就是描述邪正相爭(zhēng)在半表半里階段的特殊熱型。那由于少陽(yáng)三焦，手足少陽(yáng)經(jīng)氣相通，那涉及到半里有熱，影響到膽熱。所以發(fā)生膽熱犯胃，膽胃不和，膽胃之氣上逆。內(nèi)熱發(fā)生可以引起心煩，喜嘔是膽胃之氣上逆，喜嘔、口苦，膽熱循經(jīng)上炎，可以咽干目眩。那作為肝膽疏泄之氣，經(jīng)氣不利，疏泄受影響，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，膽胃不和那不欲飲食。
所以從小柴胡湯證的主治來(lái)看，它反應(yīng)出來(lái)的正邪分爭(zhēng)，氣機(jī)阻滯，膽熱上犯，以及膽胃不和。所以從這個(gè)表現(xiàn)來(lái)歸納它是屬于邪聚少陽(yáng)特殊這個(gè)病位，引起臟腑的之間關(guān)系，膽胃不和。至于小柴胡湯主治后面，比如病婦人傷寒，熱入血室，痢疾；黃疸；內(nèi)傷雜病見少陽(yáng)證者，當(dāng)然前提是見少陽(yáng)證。
有這種邪聚少陽(yáng)特點(diǎn)，或者膽胃不和的相應(yīng)癥狀，相應(yīng)證候。這也是小柴胡湯在靈活運(yùn)用時(shí)候，可以使用的證候。婦人傷寒熱入血室，小柴胡湯的確還是很好。對(duì)婦人傷寒熱入血室，血室是指什么？當(dāng)然不同的人有不同的看法。成無(wú)己說(shuō)的是沖脈，沖為血海，血室他認(rèn)為（是）沖脈。當(dāng)然有的看法不同了，但更多數(shù)，包括張景岳開始他認(rèn)為是胞宮，現(xiàn)在一般認(rèn)為是胞宮。
所以熱入血室這類證候，當(dāng)然多種情況可以發(fā)生，最多見的產(chǎn)后月經(jīng)來(lái)潮，這種時(shí)候。所以小柴胡湯在治療這種熱入血室，病案也很多，歷來(lái)這個(gè)。同學(xué)們初起學(xué)習(xí)有的時(shí)候這個(gè)熱入血室，包括研究生，因?yàn)榭赡軟]有很多看過，往往初起在臨床不容易反應(yīng)出來(lái)，實(shí)際上這類臨床上還是多見。特別是熱入血室引起一些精神癥狀，包括一些類似癔病一類的，這個(gè)方為主，能（起到）比較好的效果。所以有時(shí)候涉及到臨床也有一個(gè)望聞問切比較仔細(xì)，特別望診了解病史這個(gè)非常重要，有很多就粗略的望一下，放過去了。
過去帶研究生實(shí)習(xí)時(shí)候到一個(gè)基層醫(yī)院里，我印象記得有一例病例，她往往想不到她這個(gè)（熱）入于血室，比較強(qiáng)的一種精神病的反應(yīng)，當(dāng)精神病治了。因?yàn)楫?dāng)時(shí)帶的學(xué)生和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院中醫(yī)界的一些朋友那個(gè)地方經(jīng)常去，每次去他們要求就是說(shuō)看病很重要是個(gè)思路，你怎么想到那個(gè)證上，你問每句話這個(gè)意思是要什么？希望就屬于他們叫做現(xiàn)場(chǎng)直播。
你腦子怎么想，嘴巴就把它說(shuō)出來(lái)。我想了解什么？怎么問，再問，回答然后分析。當(dāng)然這個(gè)雖然慢一點(diǎn)，作為大家討論學(xué)習(xí)比較方便。所以那天下午兩點(diǎn)，到中醫(yī)醫(yī)院了，經(jīng)過大廳一個(gè)乒乓球桌上睡了一個(gè)年輕女的，后來(lái)問，19歲一個(gè)女孩子。有幾個(gè)人按著她，她很犟。所以自己覺得，因?yàn)橐F(xiàn)場(chǎng)直播啊，這個(gè)病人肯定馬上等下就要來(lái)看了，我得想想，我嘴自言自語(yǔ)我跟他們講，這看來(lái)是個(gè)精神病。因?yàn)橛幸欢螘r(shí)間我們精神病辨證論治集中治過一些，當(dāng)時(shí)腦子里在想精神病有可能是哪幾種基本類型。結(jié)果進(jìn)去看病的時(shí)候，那家屬扶著這個(gè)，架著進(jìn)來(lái)了，但是位置上，看病位置上已經(jīng)有人排在前面坐著，我就覺得突然一聲她就把前面坐一個(gè)老頭子，一個(gè)老年人脖子一卡了，大家就趕快就把她拿開。
后來(lái)我說(shuō)那就其他（人）到外面，就給她先看，不看她的話，其他安定不了了。所以當(dāng)時(shí)就說(shuō)她這個(gè)病多久了，問了一句，因?yàn)橐话阏业街嗅t(yī)看精神病不會(huì)病程短，都很長(zhǎng)了，都西醫(yī)看剩下來(lái)了。她媽媽回答，家里來(lái)好幾個(gè)人，說(shuō)生病了20天，那病程相對(duì)象這個(gè)癥狀就很短，那我想這個(gè)可能不是很像精神病人，在哪個(gè)醫(yī)院看過呢？現(xiàn)在就在縣人民醫(yī)院住院，住院一周了，20天怎么才住院一周呢？初起是在鄉(xiāng)村的衛(wèi)生院看，原來(lái)是感冒、發(fā)高燒，治療一周多都不退，加上開始看病在家里后來(lái)發(fā)燒搞到衛(wèi)生院，一周反復(fù)的不退，又起來(lái)了，一下下去了，然后不得已才到縣人民醫(yī)院。縣人民（醫(yī)院）一看，住院，后來(lái)燒退下來(lái)了，退下來(lái)以后就發(fā)生神志逐漸的不很清楚。
當(dāng)然再了解情況呢，大便都要吃通下的果導(dǎo)這一類的西醫(yī)通大便的藥，而且精神時(shí)清醒時(shí)不清醒，手腳開始強(qiáng)直。所以當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)覺得這個(gè)病，一開始你是感冒啊，其他各種檢查做了也查不出什么。所以聽說(shuō)我們?nèi)チ司徒榻B是不是中醫(yī)看一看。當(dāng)然突然遇到這個(gè)，有的時(shí)候不一定你想得到那個(gè)方面去，所以就開始問她，初起感冒，那個(gè)時(shí)候包括，除了發(fā)燒，其他癥狀，問的當(dāng)中，突然腦子，中醫(yī)看病有時(shí)候有靈感。突然回過頭我問她媽媽是不是她這個(gè)感冒開始的時(shí)候正是她月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)候，你如果不提醒，家屬說(shuō)不出來(lái)的。所以一說(shuō)，她媽媽說(shuō)那個(gè)就是她月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)候，當(dāng)然你問到這一句的時(shí)候你不用解釋。
在場(chǎng)那些那醫(yī)生聽到中醫(yī)馬上他們異口同聲，哦，熱入血室，那這就是熱入血室。當(dāng)然這個(gè)熱入血室診斷清楚了，那你用藥要根據(jù)她現(xiàn)在又有一定的腸道的燥熱了，那大便秘結(jié)，涉及到心神、神志，一定程度會(huì)涉及到血分，所以結(jié)合還有一個(gè)治療熱入血室的方，今后理血?jiǎng)┮懻摰奶液顺袣狻Ｋ蕴液顺袣狻⑿〔窈鷾戏剑@樣的方用起來(lái)就治療一周左右就可以出院了。所以像這個(gè)熱入血室證是臨床還是多見。而且用小柴胡湯治療報(bào)道是很多的。從小柴胡湯的病機(jī)來(lái)講呢，它是邪聚少陽(yáng)，膽胃不和，那針對(duì)病機(jī)產(chǎn)生治法，要和解少陽(yáng)，調(diào)和膽胃。
從方義分析來(lái)看，柴胡當(dāng)然作為君藥，在這里既可以散半表之邪，又能疏理氣機(jī)，又能疏理少陽(yáng)氣機(jī)和肝膽氣機(jī)。當(dāng)然在這個(gè)方里，它是以散半表之邪為主。柴胡要發(fā)散必須量大，所以這個(gè)方里用的柴胡量，在仲景用柴胡當(dāng)中是很大的，他用到半斤，是黃芩的一倍有余，黃芩三兩。
所以柴胡在小柴胡湯方里邊，用量要偏大，它才走表散邪，散半表之邪。黃芩擅長(zhǎng)于清半里之熱，所謂半里，內(nèi)熱最早發(fā)生的這個(gè)（部位），相當(dāng)于內(nèi)熱這種淺層。黃芩說(shuō)它清上焦，清肝膽，上焦是淺，上中下三焦它有一個(gè)淺深問題。清半里之熱，又能清泄膽火，針對(duì)膽火上犯，膽熱犯胃，針對(duì)于這個(gè)。
所以柴胡、黃芩后來(lái)就構(gòu)成了一個(gè)和解表里，半表半里同治了，和解表里的一種基本結(jié)構(gòu)。后面像蒿芩清膽湯，這些后世方都是模仿這種結(jié)構(gòu)。根據(jù)病機(jī)側(cè)重不同，調(diào)整一些藥味來(lái)主治的。從思想、思路上，還是和解表里的一種結(jié)構(gòu)。這是柴胡、黃芩，黃芩屬于臣藥了。佐藥呢，這個(gè)方里生姜、半夏可以看作一組。
當(dāng)然過去多強(qiáng)調(diào)生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同用在仲景，張仲景有個(gè)小半夏湯，不但和胃降逆，還可以有散水化痰作用，小半夏湯是用來(lái)治療痰飲嘔吐的。所以在這個(gè)里邊它能夠散水和燥濕結(jié)合，半夏說(shuō)它還能轉(zhuǎn)輸津液，疏通津液，實(shí)際上有疏通水道，促進(jìn)津液運(yùn)行，避免三焦水道氣機(jī)阻滯，津液停聚。
所以服了這個(gè)方能夠上焦得通，津液得下，水道通暢。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏通水道。那這個(gè)人參、大棗呢，和使藥的甘草有益氣扶正的作用，是考慮到血弱氣盡，腠理開啊，病邪之所以能夠到半表半里，都有一定的正氣損傷，用它可以助正祛邪，同時(shí)防止半表半里之邪內(nèi)傳，有這個(gè)特點(diǎn)。因?yàn)檫@個(gè)本身也體現(xiàn)一種補(bǔ)瀉合劑，病位上來(lái)講寒熱并用。
所以這個(gè)方作為和解方來(lái)講，和法的方很典型，又調(diào)和膽胃、平其亢厲，又可以針對(duì)部位，又是寒熱并用，又是補(bǔ)瀉合劑的。甘草既是助人參益氣又可以調(diào)和表里寒熱兩類藥，所以這個(gè)方里面反映出一些基本的配伍結(jié)構(gòu)。
比如柴胡、黃芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形成這些基本的配伍結(jié)構(gòu)對(duì)后世的影響也很大。所以通過這個(gè)方義分析看得出，這個(gè)方總體上祛邪為主的，兼顧正氣。它的扶正藥，以人參為代表（的）扶正藥，它主要還是助正祛邪，針對(duì)正氣虧損并不很重，所以不是一個(gè)大補(bǔ)元?dú)饬恕Ｒ陨訇?yáng)半表半里為主，兼可以和胃氣，生姜、半夏兼有和胃作用，所以膽胃同治，這是配伍特點(diǎn)。
在辨證要點(diǎn)，使用基本依據(jù)來(lái)講，《傷寒論》張仲景說(shuō)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。這里實(shí)際上討論的很多，有的甚至于小柴胡湯涉及到主治證候當(dāng)中包括像口苦、咽干、目眩這些，都認(rèn)為一癥，就一個(gè)癥狀就行，這就太泛化了。
實(shí)際上他但見一證便是，能夠基本說(shuō)明小柴胡證的，它柴胡證，但見一證便是，不必悉具。就是說(shuō)能夠反應(yīng)出在半表半里特點(diǎn)的，比如寒熱往來(lái)以及膽胃不和，當(dāng)然也包括了經(jīng)氣不舒、胸脅苦滿、默默不欲飲食，神情默默，不欲飲食、心煩喜嘔，這種初期內(nèi)熱、膽熱產(chǎn)生造成膽胃之氣上逆，膽熱犯胃，膽胃不和。
這幾個(gè)主要的側(cè)重發(fā)生在哪一個(gè)方面？都可以用這個(gè)方作基礎(chǔ)方，這是證治要點(diǎn)。并不是說(shuō)教材上寫的這么多表現(xiàn)全都是要全了。當(dāng)然現(xiàn)在也有些認(rèn)為呢，參考書上，就認(rèn)為口苦、咽干、目眩像這些不一定都全，有柴胡證就是指的前面這個(gè)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，柴胡證。
但見一證便是，有的認(rèn)為其他證見一個(gè)方面，這也是一種說(shuō)法。但是在辨證要點(diǎn)當(dāng)中，以前面這四個(gè)為主，它說(shuō)明側(cè)重在或者在半表半里，寒熱往來(lái)，或者膽胃不和，各種表現(xiàn)，具體是膽熱犯胃的，用這個(gè)方作為基礎(chǔ)。用量特點(diǎn)是柴胡重用，柴胡要大于人參、甘草，很多認(rèn)為一倍以上，當(dāng)然這不僅是從張仲景的配伍來(lái)，很多醫(yī)家是他們用的當(dāng)中一種體會(huì)了。
但總體來(lái)講呢我覺得這個(gè)用量特點(diǎn)主要把握用柴胡來(lái)散的話，必須在它常用量范圍內(nèi)要用大劑量，較大劑量，不能夠像用在或者現(xiàn)代用在逍遙散、四逆散這些里邊一樣那個(gè)用量不行。這是小柴胡湯。如果對(duì)比一下，再像柴葛解肌湯這些里面用的柴胡也是偏于這些作者他曾用量的一個(gè)大劑量，也是偏于較大的，比一般的疏肝用量要大，它才發(fā)散。
這里提供一些這個(gè)常用加減的一些參考，因?yàn)檫@個(gè)也是圍繞著半表半里的熱的狀況，以及肝脾膽胃的一類特點(diǎn)了，肝膽脾胃不和的特點(diǎn)。再結(jié)合除了這個(gè)半表半里情況，肝脾膽胃的具體的病態(tài)、病理狀況了，也考慮到一些三焦方面、水道方面。
所以現(xiàn)在實(shí)際上臨床上涉及到半表半里，三焦水道，那涉及兼有津液停聚的應(yīng)該說(shuō)占很大的方面。所以到后來(lái)蒿芩清膽這類用得就很多了，這是常用加減里一些主要方面。但這個(gè)方面還是結(jié)合仲景他的一個(gè)變化規(guī)律，你像心煩為主的，心煩口渴這類啊，那說(shuō)明里熱偏重，還有傷津。
當(dāng)然溫性的，溫燥半夏這一個(gè)不適合。肝脾不和的，不但膽胃不和，涉及肝脾不和，膽胃不和嘛多以嘔吐、口苦這類形式出現(xiàn)，肝脾不和多以腹痛這個(gè)形式出現(xiàn)，所以加芍藥是張仲景喜歡調(diào)和肝脾，止痛，柔肝止痛，常用的。但是如果說(shuō)三焦系統(tǒng)或者像脅下，有氣滯又加水濕停留，那造成了脅下痞硬，那要散結(jié)，軟堅(jiān)散結(jié)，大棗甘滯那去掉，加牡蠣這里可以軟堅(jiān)散結(jié)，仲景都也是經(jīng)常這樣用了。
水氣凌心加茯苓，那在仲景《傷寒》、《金匱》里茯苓主要是治水的。用茯苓補(bǔ)脾益氣、健脾益氣，唐以后用得才多。在仲景方里很少了，基本上都是滲濕利水或者平?jīng)_降逆這個(gè)作用。如果表邪，也就是說(shuō)不但半表半里，表邪還在，那就要加桂枝。有咳嗽，當(dāng)然一般是咳嗽兼一點(diǎn)痰，那去掉甘溫之品，補(bǔ)益之品，那就干姜、五味子這類，就溫化和防止肺氣的耗散。這是常用一種加減方法。
這個(gè)方陰虛血少禁用，那是用柴胡量較大，柴胡容易傷損肝系統(tǒng)陰血了，所以陰虛血少一般不用。所以從小柴胡湯這個(gè)方呢，實(shí)際上主要體會(huì)它能夠和解半表半里，是通過這種基本結(jié)構(gòu)，而且邪在半表半里，為什么產(chǎn)生這些證候表現(xiàn)？還有半表半里，邪在半表半里怎么引起了膽熱犯胃、膽胃不和？對(duì)應(yīng)性才能理解這個(gè)方的一個(gè)構(gòu)成。
而且從加減變化去看呢，這個(gè)方本身也是動(dòng)態(tài)的。你既然在半表半里，它有側(cè)重半表，側(cè)重半里的區(qū)別，而且引起少陽(yáng)經(jīng)氣不舒，那進(jìn)一步可以引起膽胃、肝脾這些的關(guān)系。三焦是水道，所以會(huì)引起津液，相關(guān)津液方面的壅滯這些表現(xiàn)。所以過去在小柴胡湯的認(rèn)識(shí)上，涉及到津液這個(gè)方面的討論相對(duì)來(lái)說(shuō)呢較少。
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