小編注：秋冬為心腦血管病高發期，本篇匯集了五苓散治療24種心腦血管病的驗案，供粉絲參考。若嫌長，直接拉到最后，文末兩個醫案比較有意思。
《傷寒纘論》:“此兩解表里之藥，故云覆取微汗。茯苓、豬苓味淡，所以滲水滌飲也；澤瀉味咸，所以泄腎止渴也；白術味甘，所以燥脾逐濕也；桂枝味辛，所以散邪和營也。欲兼溫表，必用桂枝；專用利水，則宜肉桂，妙用全在乎此，若以其辛熱而去之，則何能疏肝伐腎，通津利水乎。”《古今名醫方論》“傷寒之用五苓，允為太陽寒邪犯本，熱在膀胱，故以五苓利水瀉熱，然用桂枝者，所以宣邪而仍治太陽也。雜癥之用五苓者，特以膀胱之虛，寒水為壅。茲必肉桂之厚以君之，而虛寒之氣始得運行宣泄。二癥之用稍異，不可不辨。”查此方化氣行水，化機鼓蕩，一片神行，其靈妙與桂枝湯相埒……在傷寒氣機郁滯，不化熱，則化水，水熱相搏。氣澤不濡，不得不煩，不得不渴。在痰飲水氣雜病，水邪阻礙，水不到，氣不到，氣不到，水不到。逆于下，則臍下悸；逆于中，則吐涎沫；逆于上，則顛眩，所以《傷寒》、《金匱》均用此方。觀傷寒多飲暖水，汗出愈，里氣化，則外氣化，外氣化，則里氣化，內外豁然，亦活潑一片化機。方制用澤瀉獨多，澤瀉不單使有形水質下行，且能使無形水氣上滋，曰澤曰瀉，昭其實也，但人多知其瀉，而不知其澤，所以對單用澤瀉意義，殊少體會。渴者加術，術只能培中、脾不能上輸時，非澤瀉導之使上，何能敷布液澤。觀此，則本方精義，躍躍紙上。凡中風、傷寒，結熱在里，熱傷氣分，必煩渴飲水。治之有二法:表證已罷，而脈洪大，是熱邪在陽明之半表里，用白虎加人參清火以益氣；表證未罷，而脈仍浮數，是寒邪太陽之半表里，用五苓散飲暖水，利水而發汗。此由表邪不解，心下之水氣亦不散，既不能為溺，更不能生津，故渴；及與之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名為水逆。水者賢所司也，澤瀉味咸人腎，頂培水之本；豬苓黑色人腎以利水之用；白術味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白人肺，清水之源委，而水氣順矣。然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺。外達皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也。白飲和服，亦啜稀粥之微義、又復方之輕劑矣。本方非能治消渴也，注者正審消渴之理及水逆之性，稱為化氣回津之劑。夫四苓之燥，桂枝之熱，何所恃而津回?豈知消渴與水逆不同，消中便見飲水多能消，則不逆矣。……又云:渴欲飲水者，以五苓散救之。可知用五苓原是治水，不是消渴，用以散所飲之水，而非治煩渴、消渴之水也。且本方重在內煩外熱，用桂枝是逐水以除煩，不是熱因熱用；是少發汗以解表，不是助四苓以利水。其用四苓是行積水留垢，不是疏通水道。后人不明此理，概以治水道不通。夫熱浮于內者，心下已無水氣，則無水可利，無汗可發，更進燥熱之品，津液更亡，其能堪邪!湯某，女，40歲，工人。1971 年因心悸、氣短、浮腫，經某醫學院確診為風心病、二尖瓣狹窄兼關閉不全并心衰，經住院治療3周，病情控制出院，此后心衰反復發作，5次住院治療。1981年6月4日病情加重來院就診。刻下:患者心悸，氣短，憋滿而喘，不得平臥。全身浮腫，膝下按之沒指。兩下肢逆冷，大腹腫脹。納差，稍進食則脘脅攻痛。小便1~2次/日，量少。肝大脅下四指，壓痛。脈細數，100次/分。舌質淡苔薄白。聽診:心律齊，心率100次/分，心尖區聞及雙期雜音，二尖瓣區聞收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強，肺動脈瓣區第2心音亢進，兩肺底聞及濕性啰音。胸透:心臟呈梨形，向兩側擴大。心電圖提示，左心室肥厚兼勞損。診斷:風濕性心臟病，二尖瓣狹窄兼關閉不全合并心衰Ⅲ度。中醫辨證:心脾腎陽虛，水濕泛濫，上凌心肺。治則:強心健脾補腎，助陽利水。方藥:葶藶生脈五苓散加減(葶藶子10g，臺黨參20g，麥冬10g，五味子10g，白術15g，茯苓30g，豬苓10g，澤瀉30g，桂枝10g，川附片10g，車前子30g，水菖蒲15g)水煎服，每日1劑。服3劑后，小便增多，脘脅攻痛消失，憋滿減輕，脈細緩，80次/分。服10劑后，水腫全消，已能平臥，精神振奮，飲食、二便正常。脈細緩，76次/分，兩肺濕啰音消失，肝肋下2指。患者能在20分鐘內行走1000米。又服3劑，心衰控制，輕微運動已無不適而停藥，恢復一般工作。隨訪兩個月未見復發。按語:慢性心衰是指心臟因饅性心肌病損、長期負過重等原因引起心功能減退，排血量不能滿足機體組織代謝所需要的一種病理狀態。此時脈回流受，臟器淤血和動脈血液灌注不足，從而產生一系列的臨床癥狀和體征。由于慢性心衰幾乎都伴有各臟器明顯充血(瘀血)的表現，故又稱充血性心力衰竭。臨床多以強心、利尿擴典管為原則進行治療。用葶藶生脈五苓散為方治之、臨床常獲良效。王某，女，37歲。2003年6月16日初診。患者發作性頭暈耳鳴伴視物旋轉3年，常反復發作，經頸椎X線片及經顱多普勒檢查大腦中動脈椎基底動脈血流指數正常，西醫診為美尼爾病。刻診:頭暈目眩，如坐舟船，惡心，嘔吐清涎，耳鳴，舌體胖大、苔白膩，脈滑。中醫診斷:眩暈(痰濁中阻) ，予五苓散治療，處方:澤瀉、豬苓、茯苓、白術各15g，桂枝6g。水煎服，以此方服用10天，諸癥消失，隨訪1年未復發。按語:美尼爾絳合征屬中醫學眩暈范疇，現代醫學認為本病是內耳迷路水腫內淋巴系統膨脹高壓所致。五苓敢出自《傷寒論》，由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝五味組成，專為太陽蓄水證而設，具有利水滲濕溫陽化氣之功。方中澤瀉為君，淡滲利濕；更以茯苓、豬苓利水蠲飲，白術健運脾氣，運化水濕；桂枝退化水飲諸藥合用，共奏利水滲濕消飲降濁之功，則諸癥恢復。曹某，男，72歲。初診日期:2009年7月6日。主訴:心慌時作5年，乏力思睡半年。患者自5年前開始出現心慌不適，時作時止，活動后減輕，伴胸悶，無胸痛。曾前往某醫院檢查，診斷為心律失常:頻發室性早搏、二聯律，給予倍他樂克口服，服藥后心率常低于60次/分而停服，心電圖提示心肌缺血改變；半年前開始出現體力下降，現癥為易疲勞，下午頭昏沉如裹，陰雨天上癥加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰數口，口不渴；稍有勞作必腋下出大量黃汗而浸透衣物；睡眠夢多，早醒；易尿頻、尿急、尿無力，夜尿3次；舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉澀結無力。既往有慢性支氣管炎病史多年。西醫診斷心律失常頻發室性早搏；中醫診斷:心悸。辨證心氣不足，水飲凌心。治法；補益心氣，溫化水飲。擬五苓散、茯苓杏仁甘草湯、甘草干姜茯苓白術湯、桂枝茯苓丸、四君子湯加減。處方:黨參20g，炒白術30g，茯苓30g，豬苓15g，澤瀉20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍藥10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。二診:患者服用上方3劑后自覺體力明顯好轉，神清氣爽頭昏沉消失，咳嗽咳痰減，胸悶消失，未覺心慌，腰酸痛減輕，且意外發現困擾多年的腋下黃汗痼疾也得到明顯好轉；面色黃暗體胖，肌肉松；舌質淡紅，苔薄白，脈較前轉浮，且有力。查:心率72次/分，節律不齊，早搏4次/分。擬上方加防已10g，生黃芪20g，改桃仁15g，赤芍藥15g，另外每次沖服三七粉3g，每日2次。三診:患者電話告知堅持服上方1月余，體力基本恢復正常，頭暈胸悶消失，黃汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿頻減，夜尿減至1至2次，腰酸痛消失，腿腳較前靈便；平常自察脈搏每分鐘偶爾可及早搏1至2次，但不覺心慌。半月前因家屬生病奔走勞累，今日自覺心慌明顯，自察脈搏發現每一次正常脈搏之后必定有一次停頓，遂服二診方藥1劑第二天告知心悸消失，早搏1~2次/分，囑咐患者繼續服藥鞏固，注意休息。隨訪至今未復發。按語:本案患者初診時見其心悸、頭暈于陰雨天加重，下肢腫，口不渴飲、脈沉，病機屬水飲凌心，為典型的五苓散證，且吉益東洞《藥征》謂茯苓“主治悸及肉瞤（小編注：跳動）筋惕也，旁治小便不利、頭眩、煩躁”，茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大劑量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草湯可以宣肺化飲，胸悶氣短是本方方證關鍵，該患者胸悶心慌，咳嗽咳痰，病機屬水飲犯肺，這是典型的茯苓杏仁甘草湯證。腎著湯可以健脾除濕，自覺身體沉重，上樓或遠行尤甚，容易腰部發冷沉重或疼痛是本方證特征。該患者腰酸腰痛，屬寒濕痹阻腰部，故取腎著湯以溫化，且取大劑量白術30g以“利腰臍之氣”。患者有前列腺肥大病史，夜尿頻，下肢靜脈曲張、瘀斑，脈沉澀，是瘀血阻滯下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考慮前列腺肥大雖屬瘀血內阻之實證，但實質以腎虛為本，故方中加枸杞以補腎。藥后患者癥狀好轉，心悸改善，提示方證對應。二診時患者訴說多年的黃汗好轉，可能提示此黃汗屬水飲內停所致。方中加防己、黃芪合成防已黃芪湯桂枝加黃芪湯益氣利水、固表止汗。患者皮膚黃暗，形體肥胖，為“黃胖”體質，符合茯苓黃芪藥證，可用茯苓類方、黃芪類方。三診時早搏頻發，本方起效迅速，提示獲苓類方所定之“悸”不僅僅包括功能性心律失賞導致的心慌，還包括器質性心律失常，且一旦認準心悸屬茯苓藥證必須大劑量運用方能起效。劉某，男，27歲。2008年7月7日就診。主訴:腹脹2個月。患者2個月前無明顯誘因出現眩暈，腹脹不適，飲酒后即腹瀉，體檢發現甘油三酯略偏高，B超顯示“脂肪肝”。患者平素體力尚可，汗出較多，口干渴，飲水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹脹，揉按后好轉，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查:膚色偏灰無光澤，體型肥胖，下肢不腫，舌淡潤苔薄白，脈沉。擬五苓散原方，處方:澤瀉10g，茯苓15g，豬苓10g，炒白術12g，桂枝10g，5劑，每日1劑，水煎服。服藥5劑后，患者訴說腹脹略減，于是又斷斷續續服本方7劑，1個月后稱最大的感覺是“輕便了許多”，腹脹明顯減輕，口渴止，大便正常，體重減輕10余斤，患者笑稱本方是“減肥良藥”，并隨訪至今患者病情一直穩定。按語:脂肪肝屬中醫雜病范疇，主要癥狀有肥胖肢麻、眩暈頭痛、胸悶心悸、疲乏無力等。隨著社會的發展，人們生活水平普遍提高，使相當一部分人肥甘厚膩不絕于口，而身體鍛煉日趨減少，體重日趨上升。長此以往，脾胃功能日益受損，運化日益減弱。脾主運化，運化布散水谷精微于周身。若脾失健運，不能布散津液，氣血運行不暢，水濕內停，易化生痰濕，濕郁化熱，血行失常，瘀血內生，痰瘀互結，而為脂肪肝之中醫病機。對于脂肪肝，中醫界多認為痰瘀痹阻、臟腑功能不足是其基本病機。飲食不節恣食膏粱厚味，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內停。或情志失調，三焦氣化失常，津聚成濕。濕濁內郁，熱從內生，氣血不暢，而致瘀血內生。若痰濁阻滯脈道，氣機不暢，心脈不通，痰瘀交阻則可見胸痹心痛之證。若痰濁中阻，郁久化熱，血行失暢，清陽不升，濁陰不降，上擾清竅則頭痛。若“濕生痰，痰生熱，熱生風”，濕熱交阻于中焦，熱人血分，熏蒸膽汁，迫其外溢，則可熏染身目肌膚而發黃。五苓散可以利水滲濕，助陽化氣，是治療太陽蓄水證的經典名方。悸、眩、渴煩、吐涎沫、小便不利、脈浮是本方方證識別關鍵；脫水與蓄水并存是本方證病機關鍵。運用本方治療高血壓病、心律失常慢性充血性心力衰蝎、慢性腸炎脂肪肝、慢性腎炎、內耳眩暈癥均可取得一定療效。患者雖有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹脹大便偏干，但腹診腹肌松軟，并非熱結在里的腹肌繃緊有抵抗感，因此首先排除最常見的少陽陽明同病的大柴胡湯證。又見其膚色偏灰無光澤，容易汗出，考慮系《金匱》尊榮人的“骨弱肌膚盛”，但患者體力尚可，脈搏不虛，故非典型的黃芪桂枝五物湯證。舌淡潤，排除其腹脹、口渴口干、飲水多和大便偏干系內熱耗傷津液所致，始擬本方治療，藥后患者體重減輕10余斤，療效之好出乎意料，說明方證對應則定能收桴鼓之效。患者雖服用本方體重大減，但只有出現五苓散證的肥胖用本方才有效果，不可針對肥胖一概濫用。李某，女，18歲。2005年10月15日初診。患者偏頭痛已3年，發作時疼痛劇烈，伴惡心干嘔納差，面色白，眼瞼浮腫，舌質淡、苔白膩，脈弦滑。中醫診斷:頭痛(水飲內停證)，以五苓散加味治之。方藥:澤瀉、茯苓、炒白術、白芷、蔓荊子、川芎各15g，豬苓10g，桂枝6g。每日1劑，水煎服，連服10劑，頭痛消失，又服5劑，諸癥消失，隨訪1年未復發。按語:偏頭痛是一種反復發作的血管性頭痛，多于青春期起病，頭痛多位于一側，現代醫學認為頭痛系血管通透性增高，使髓膜局限性水腫，牽引顱內痛覺組織引起。五苓散利水滲濕，使津液行于常道，佐以川芎活血止痛，白芷、蔓荊子祛風止痛，則諸癥悉除。程某，男，54歲，原有高血壓病史，7天前縣醫院確診為腦出血，因家人不愿手術治療而來診。刻診:昏迷、嘔吐、左半肢體偏癱，血壓185/113mmHg，苔白膩，脈濡滑。診斷:高血壓腦病；辨證:痰濁中阻。治法:燥濕祛痰、健脾和胃。處方:①按人中、合谷穴，揉公孫、涌泉穴，針手三里、足三里穴；雙側涌泉穴貼雄黃、大黃、姜黃共研末，雞蛋清調成薄餅，上用紗布固定；②安宮牛黃丸1粒，涼開水化開送服；③五苓散加味，藥用:豬苓20g，澤瀉30g，白術15g，茯苓30g，桂枝10g，天麻15g，牛膝10g，半夏15g，透骨草15g。水煎服。5劑后昏迷已除，唯手腳能動而無力，血壓165/95mmHg，語言不清，前方去半夏另加膽南星10g，石菖蒲10g，結合按摩、外用貼敷調理近2個月而愈。按語:臨床在運用五苓散時，應根據所掌握的四診資料分析，屬于肝陽上亢酌加天麻、夏枯草、石決明、鉤藤、菊花；氣血虧虛，酌加黃芪、黨參、當歸、酸棗仁、大棗；腎精不足，酌加淫羊藿、枸杞子、何首鳥；痰濁中阻酌加赭石、竹茹、半夏、旋覆花；目赤便秘，選加大黃、芒硝、黃連；手足麻木或震顫者，選加羚羊角、全蝎、蜈蚣、磁石；脘悶納呆，選加砂仁、白蔻仁、厚樸。結合按揉公孫、涌泉等穴以助氣血運行，在臨床中方可收到顯著效果。付某，男，48歲，工人。1994 年5月26日初診。自述耳如蟬晦半月余，嚴重時鳴塞不能聞聲，與他人交談時往往兩手扶耳廓以助聽力。伴頭昏重，身浮腫，口千，大便溏小便短少，舌質淡紅，苔白微膩脈浮而緩。五官科診斷為神經性耳鳴。曾用維生素和鎮靜劑，及中藥補腎健脾數劑治療無效。問其病史，半月前曾冒雨在工地施工而感冒后開始耳鳴。觀其脈證，察其病因，辨以水濕為患，濕邪阻遏清竅而致耳鳴。治以利水滲濕，化氣行水。用五苓散加味。處方:桂枝、僵蠶各12g，茯苓、白術各15g，豬苓、石菖蒲、蔓荊子各10g，澤瀉、苡仁各20g，甘草5g。3劑，水煎服。二診:藥后小便較前增多，耳鳴及諸癥減輕，耳道時有阻塞感。續用前方3劑而愈，隨訪半年情況良好。按語:五苓散利水滲濕，化氣行水，原用于太陽經腑同病，膀胱氣化不利之蓄水證，正好與此證合拍。因手太陽經分支進人耳中(聽宮穴) 、其耳鳴乃因感受濕邪未除，病邪隨經人腑，影響膀胱氣化功能，而致水濕停留，濕邪循經上擾，壅蔽清道，致耳竅不靈而鳴塞頭昏。其小便短少，水腫，大便稀溏系小腸清濁不分，膀胱氣化失常，水濕內蓄所致。由于氣化不行，脾胃輸布津液的功能亦受到影響，因而津液不能上承故口干。用五苓散化氣行水，利水滲濕，加石菖蒲化濕開竅；蔓荊子、僵蠶以行上祛風勝濕；苡仁助滲濕健脾共使濕邪去，耳竅靈；利水則小腸能分泌請濁而大便正常；濕邪除則脾健運，輸布功能正常，其諸癥貲愈。郭某，男，18歲，中學生，1992年4月7日初診。旬日前感冒，畏寒、發熱，近1周來鼻塞、頭昏、左耳閉塞感，聽力下降。查:左外耳道(一)，鼓膜色淡黃，活動度差，松弛部及緊張部周邊輕度充血，透過鼓膜可見液平面，隨頭位移動；音叉試驗及純音測聽均示左耳傳導性耳聾(中度)；苔白根膩，脈浮而滑。診為左耳急性分泌性中耳炎。證屬表證未盡，肺失通調，水濕內停耳竅，治以解表宣肺，利濕通竅，方以五苓散加味，藥用:細桂枝10g，玉桔梗10g，建澤瀉15g，炒蒼白術各15g，豬苓、茯苓各15g，車前子15g(包) ，通草10g，廣郁金10g，路路通15g，九節菖蒲15g。同時用10%麻黃素液適量滴鼻，日數次，以利中耳通氣。上方日服1劑，每劑兩煎，連服10劑后鼻腔通暢，耳內閉塞感頓失，聽力改善。“氣化則濕化”，上方去細桂枝，加柴胡10g，香附10g，取通氣散(《醫林改錯》）意，以因勢利導，續服10余劑后，鼓室液平面消失，聽力恢復正常。按語:五苓散源于張仲景《傷寒論》，由茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝組成，有利水滲濕、溫陽化氣之功，原用本方治太陽經腑同病者，所謂太陽表邪未解，又因膀胱氣化不利而水蓄下焦之證。現在臨床常用以治療耳鼻喉科一些病證，多獲良效。《傷寒論》五苓散原方用桂枝，在外解太陽之表，內助膀胱氣化。臨床若病程中無表證可見者，易肉桂溫陽化氣更宜。本方由甘淡滲利為主及辛香溫燥之品組成，易于耗傷陰津，故對素體陰虛津虧者慎用；為使滲濕利水而不傷陰，可酌情加用滋陰潤燥之品。患者，男，63歲，主因反復胸憋32年余，心悸、氣短、雙下肢浮腫1年余，于2007年6月19日人院。病程中伴夜間陣發性呼吸困難，體力活動明顯受限，食欲減退，腹脹。入院診斷為:冠心病心律失常、心房顫動(快速)、室性期前收縮(頻發)、心功能IV級。住院22天，經予強心、利尿、擴血管抗感染、糾正電解質紊亂及使用小劑量多巴胺靜點等措施，癥狀緩解不明顯，且腎功能檢測血肌酐持續增高，遂邀中醫會診。刻診:患者浮腫、心下痞、心悸、短氣、小便短少、舌淡暗、苔白厚膩、脈促。辨為脾虛失運、痰飲瘀停之證，法宜益氣健脾、除痰蠲飲、活血化瘀。方用五苓散化裁：豬苓18g，澤瀉18g，白術15g，茯苓24g，桂枝10g，生黃芪24g，益母草18g，澤蘭15g，生姜12g。服藥10劑后諸癥消失。化驗血肌酐由101.8umol/L下降至78umol/L(正常范圍:45~84umol/L)。呋塞米由60mg靜推日2次減至20mg日1次口服。按語:仲景云:“本以下之，故心下痞，予瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。”本患者雖無渴而口燥煩等表現，但因脾虛失運，痰飲內生，水飲泛溢于外則引起水腫；蓄于下焦，膀胱氣化不利，故小便短少；滯于心下，升降受阻，故心下痞，氣虛氣滯則血瘀，與痰飲互結使病情更加纏綿難解。投以五苓散加黃芪、生姜、益母草、澤蘭益氣健脾、除痰蠲飲、活血利水。藥正合拍，效著功收。患者，女，56歲。主因活動時氣短2年、間斷雙下肢浮腫1年，加重伴呼吸困難3小時，于2007年12月15日急診入院。入院診斷為:冠心病、心功能不全IV級，2型糖尿病、糖尿病腎病IV期，高血壓病3級(極高危組)。癥見端坐呼吸，喘憋，咳嗽，痰黏難咳，心悸，全身浮腫，食欲減退，胸脅支滿，手足不溫，小便短少。B超提示右側胸腔中等量積液，左側胸腔少量積液，心臟彩超示節段性室壁運動異常，左房擴大，腎功能示血肌酐93pmol/L，尿素氮9.lumol/L.給予降壓擴冠、擴管降糖、利尿等治療，呋塞米每日2次，40~60mg靜推，小便量無增加，癥狀無緩解，血肌酐持續性增高，即配合中藥治療。結合舌紅，少苔，脈細滑數，中醫辨為氣陰兩虛，陽虛水停證。予以益氣養陰、溫陽利水、平喘止咳之品。方用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯合生脈飲化裁。茯苓30g，桂枝10g，豬苓15g，白術15g，炙甘草9g，澤瀉18g，萃藶子24g，桑白皮12g，生黃芪15g，麥門冬15g，五味子9g，防已12g，益母草18g，炙紫菀10g，生姜12g，大棗5枚。藥用12劑后小便量明顯增多，上述癥狀消失，腎功能各項指標化驗正常，胸腔B超探查未及胸水。呋塞米改為20mg ，日1次口服。按語:患者端坐喘鳴，胸脅支滿，心悸水腫，手足不溫，小便短少，此陽虛水停，凌心射肺所致，用五苓散合葶藶大棗瀉肺湯可謂湯證合宜，但患者舌紅皆少，又有陰虛之證，故仿生脈飲之意，合以黃芪、麥門冬、五味子益氣養陰。諸藥相合，溫陽化飲，利水消腫，益氣養陰，做到了利水而不傷陰，溫陽而不燥烈，益陰而不礙氣滯水，相得益彰，解決了臨床陽虛水腫與陰虛燥熱并存之難題，可謂師古而不泥古。心腎綜合征以頑固性水鈉潴留利尿劑抵抗及治療困難為特征，早期若注意心腎功熊變化，早采取合適治療，可避免其發生，且可逆轉損害狀態。中醫學屬心悸、水腫、喘證、痰飲等。病到心、腎衰竭，多見五臟俱病，氣血陰陽失衡；內臟虧虛基礎上，每形成水飲、痰濁、血瘀等實邪為患。臨證在溫陽補氣益陰健脾基礎上予以利尿、蠲飲、化痰及活血治標之措施，通過利尿作用增強可使心腎狀態改善。結合中藥藥理研究:五苓散利尿作用最強；生黃芪有益氣、健脾、利水消腫作用；葶藶子、桂枝有強心作用；益母草、澤蘭有改善血液循環、疏通部分毛細血管、增加腎血流量，利于腎功能的恢復。且中藥利尿又有調節水鹽代謝功能，防止電解質紊亂作用。諸藥合用:可使臨床表現減輕或消失，并在西藥治療基礎上使療效進一步提高，西藥用最多能遞減，避免利尿劑抵抗發生及形成頑固性水鈉瀦留狀態。周某，男，70歲。2003年4月22日初診。因失眠數年而就診，長期服用氯硝西泮、百草安神片等藥，效果均不明顯，容易煩躁，血小板減低(具體數值不清楚) ，左眼疼痛，檢查:視網膜脫落。視其形體，身高約1.68米，形體較胖，頭發稀疏，面目虛浮，雙下肢浮腫。既往膽石癥膽囊切除史，血吸蟲病史。擬方:茯苓30g，豬苓澤瀉各20g，白術12g，肉桂6g，酸棗仁20g，川芎10g，知母6g，生甘草3g，生姜3片，大棗10枚。二診:2003 年4月19日。患者服藥后自覺癥狀有所減輕基本上無煩躁，眼睛疼痛也明顯緩解，小便量多清。但仍多夢，發脫，舌體胖大。藥證相符，見效不更方，劑量上略作調整。擬方:豬苓、茯苓各30g，澤瀉25g，白術15g，桂枝6g，酸棗仁20g，川芎10g，知母6g，生姜3片，大棗10枚。三診；2003年4月26日。睡眠得到明顯改變，面色逐漸開朗，氣色佳，大便暢行，夜夢減少，舌脈同前。復查血小板:96X10^9/L。擬方:原方豬苓減至20g，續用。四診:2003年6月7日。患者因工作繁忙，停藥將近1月，失眠有所反復，視力略有下降，服用復視明后不適，上下肢輕微水腫，舌脈無變化。擬方:茯苓30g，豬苓25g，白術20g，澤瀉25g，桂枝10g，車前子(包)，酸棗仁各20g，川芎10g，知母6g，生姜3片，大棗10枚。按語:水停是本方所治的最明顯征象，或有水凝痰飲不化，一般無明顯熱象病位主要在肺經和膀胱經尤其以膀胱經的水濕之邪效果最為明顯，一般來說患者形體較為肥胖；肢體或有沉重感；一般舌體比較胖大，而苔以膩等有濕之象為特征。祝某，女，35歲，2005年9月2日初診。半年前因上呼吸道感染一周后出現胸悶氣促，不能平臥，伴雙下肢高度浮腫。查心臟彩超示:全心擴大，心室射血分數低下。診為擴張性心肌病，予以地高辛、螺內酯等藥物治療，療效欠佳。刻診:端坐呼吸，動則氣促，面色觥白，語聲低微，雙上肢及面部輕度浮腫.雙下肢高度浮腫，按之凹陷不起，小便短少不利；查體:血壓80/58mmHg，心臟擴大， HR 95次/分，可及第三心音，舌質淡紅、苔薄膩，脈沉弱。中醫診斷水腫(脾虛濕阻)。治以健脾利水。方以五苓散加味:澤瀉24g，茯苓、豬苓各18g，炒白術12g，桂枝、陳皮各6g，生黃芪30g。5劑，每日1劑，水煎服。藥后雙上肢及面部浮腫消失，雙下肢高度浮腫減輕。以此方加減調治半年有余，諸癥若失；復查心臟彩超示全心擴大，但較前縮小；心室射血分數正常。隨訪一年半，除過分勞累時有胸悶氣促外，一切如常人。按語:五苓散是《傷寒論)的一張名方，其主要功能為健脾通陽，化氣利水。《醫方集解》謂“五苓散通治諸濕腹滿、水飲水腫、嘔逆泄瀉、水寒射肺，或喘或咳、中暑煩渴、身熱頭痛膀胱積熱便秘而渴霍亂吐瀉、痰飲濕瘧、身痛身重”等。現代臨床醫生運甩五苓散治療范圍更廣，常用于治療急慢性腎炎，傳染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性腸炎，泌尿系感染，心臟病浮腫等。熊某，男，35歲，工人。緣于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，隨即又在空調房中酣睡。當時甚覺涼快，醒后即感周身不適，煩躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便澀滯灼熱、淋瀝不暢，在某醫院住院治療，診斷為自主神經功能紊亂，因工作需要，癥狀無明顯緩解即出院。后又回當地經用中、西藥反復治療，心悸、自汗癥狀時有緩解，然其心煩、尿頻、小便灼熱少腹隱痛諸癥不減，并在飲酒及勞累后加劇，且口干口苦喜飲熱飲，納可，大便干結，睡眠尚正常，舌暗紅、苔薄黃，脈細弦滑，1997年5月29日求診于中醫，即辨證為膀胱濕熱兼心氣不足，治予清熱利濕劑，擬八正散加減:生地20g，木通10g，淡竹葉10g，生甘草10g，丹皮10g，生梔子10g，柴胡10g，枳實15g，白芍10g，烏藥10g，川棟子15g，生山植20g。服上藥5劑后，患者少腹脹痛依舊，尿頻灼熱，小便澀滯感反而加劇，大便通暢，但肛門出現灼熱感，且心煩，渴喜熱飲，舌暗紅、苔薄稍黃，脈沉緩。考慮藥不對證，當屬辨證不確切。故又細究病因:病人緣于酷暑大汗之際淋冷水浴，睡空調房而致病，病因當為寒濕郁閉皮毛，風寒外束，內射于肺，肺失宣肅，津液輸布失常，氣機郁阻故致郁證，改用五苓散，取其通陽化氣利水之功。處方:桂枝6g，白術15g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓20g，生甘草6g，玉米須30g，白茅根15g，郁金10g，遠志6g，石菖蒲6g。服上藥3劑，患者兩便灼熱感明顯減輕，稍覺少腹隱痛。藥已見效，守上7劑后痊愈。按語:此癥歷時2年。服用過許多中西藥物，竟然以五苓散加味而收效。究其原因，乃五苓散通陽化氣，健脾利水作用。病者緣于寒濕郁閉，肺失宣肅，津液失布，水道不調。雖有心煩、大汗出而口渴，不為下焦濕熱，乃津液不布。張隱庵云:“大汗出而口渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾。”(《傷寒論集注·辨太陽病脈證篇》）。患者口渴而喜熱飲即可證明，經云“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，腠理毫毛與三焦膀胱顯然有著表里對應關系，在病理狀態下，是會互相影響。如膀胱氣化正常，則將水精之清中之清者，經肺氣與上焦的宜發作用，而敷布到臟腑、四肢、肌腠、皮毛以滿潤之，若霧露之溉；清中之濁者，則排出體外。反之，腠理、毫毛為寒濕郁閉，影響三焦膀胱的氣機通暢，氣機郁阻，則津液不能上承下達，故表現出一系列的“郁證”癥狀。此郁證之心煩、口渴、小便不利，非肝氣郁結乃氣機郁阻，水津不布。《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”。說明膀胱氣化功能正常是治愈此證的關鍵。昊某，女，49歲，長春市人，2006年11月2日初診。主訴:眩暈、心悸、乏力5年，加重1年。現病史:5年前始無明確原因引起眩暈心悸、乏力，初未在意，后因心悸乏力癥狀加重，出現浮腫.多次量血壓在200/100mmHg以上而就醫。先后在省市有關醫院輾轉求治，被診為“高血壓”、“心臟病”、“腎功不全”、“水腫”“腎虛”、“心脾虛”、“虛勞”等病證。近年來眩暈心悸乏力、浮腫癥狀明顯加重，心煩易怒，疲勞，休息不足時耳鳴，顏面發緊，身體沉重，腰酸痛，腿軟，在大笑、咳嗽、腹部用力時遺尿，經常感冒不斷，深秋入冬幾乎每日都有感冒癥狀，常身癢。不斷服用多種中西藥物，效果不明顯即換藥或停藥療效始終不理想。平時工作繁忙，飲食“口重”。既往無特殊記載，父母均有高血壓史。查:心率108次/分鐘，律不整，血壓206/100mmHg。精神疲乏，顏面虛浮、色淡，雙手腫脹，下肢凹陷性水腫。眼瞼浮腫，口唇色暗，舌暗談，齒痕明顯，苔白滑、中間黃膩，脈數而促，寸浮，關尺沉、弱。甲印左右各1，小。未帶檢驗結果，口訴近日化驗室檢查:“血肌酐高”“尿紅細胞多”。中醫診斷:①眩暈，②心悸，③水腫，證屬濕盛為主，兼有氣血兩虛、熱郁。治宜五苓散法為主，健脾利濕，兼補益氣血，強腰健腎，疏肝清熱。處方；茯苓30g，豬苓5g，車前草30g，澤瀉30g，川斷30g，杜仲20g，柴胡5g，黃芩5g，夏枯草30g，土茯苓30g，大黃6g，槐花30g，地榆20g，小薊30g，大薊30g，阿膠10g，苦參10g，白鮮皮5g，雞血藤20g。7付，水煎溫服。囑飲食宜清淡，避免情緒激動、過度勞累，注意按時服藥，有變化隨時來診。診治過程中:眩暈重加刺蒺藜、石決明，心悸甚加珍珠母，四肢麻加天麻、路路通，晨起痰黃成黏塊加重黃岑用量，顏面熱加菊花。2006 年11月30日五診:心率90/分鐘，律整，血壓140/90mmHg.所有癥狀明顯緩解，浮腫、感冒癥狀消失。2006 年12月6日六診:心率84次/分鐘，律整，血壓140/90mmHg。繼用7付，服2周鞏固療效。2007 年2月介紹患者來診，知未復發。按語:此病例屬高血壓病。病因與家族史、嗜食辛辣威、工作繁忙緊張等因素密切相關。高血壓癥狀持續時間長，常引起心腦腎等重要臟器損害。本病例治療方法和用藥奧妙主要為:①辨證:把握關鍵癥：眩暈、齒痕、明顯下肢凹陷性水腫而判斷為濕盛②剖析病因病機為立法選方用藥提供依據:在家族、飲食、工作綜合因素作用下，導致脾腎肝失調是病因要點；脾主運化水濕，腎為水臟，脾腎失調，水濕內停，阻遏清陽，是病機要點；濕郁久化熱，肝氣不舒，脾腎不足，日久氣血兩虛是不容忽視因素。從而概括為證屬濕盛為主，兼有氣血兩虛、熱郁，故選五苓散法為主健脾利濕，兼補益氣血，強腰健腎，疏肝清熱；③用藥點睛之處:一為整方健脾利濕，兼補益氣血，強腰健腎，疏肝清熱之辨證論治效果，二為在符合辨證論治前提下針對心率、心律、肌酐、血尿之對癥論治效果。用藥之妙在澤瀉、苦參、槐花三味。澤瀉功專利濕、與茯苓同用標本兼治且能清熱而降壓；苦參專清心火，與白鮮皮同用利濕止癢且能抗心律失常；槐花長于止血、與大小薊同用善治尿血且能降血肌酐。杜某，女，42歲。自訴午后發熱，咳痰黏稠，咳喘胸痛10余年。查體:體溫38. 4~ 39°C之間。胸透示:胸腔積液。經抗癆治療胸水未見減輕。患者面色無華，雙頰潮紅，呼吸急促，舌淡，苔薄白，脈滑數。用藥:肉桂10g，雞血藤30g，杏仁9g，麻黃20g，黃芪20g，葶藶子10g，白術12g，豬苓15g，茯苓15g。服5劑后，諸癥減輕。效不更方。守方30劑。胸透:胸腔積液已消失。按語:痰飲為水谷津液變化而成的病理產物，多由于肺脾腎三臟功能失調。飲為陰邪，非陽不化“當以溫藥和之”。本證屬“懸飲”。但由于病程較長，氣虛巳經明顯，不耐受峻劑，用五苓散加減。方中肉桂濕化水利，獲苓、豬苓通調水道，滲濕利水；白術健脾除濕；麻黃杏仁宜肺平喘；兼有黃芪補氣、雞血藤補血。共為健脾滲濕、化氣行水之功。李某，女，51歲。患者全身浮腫，周身有緊脹感6周余。時重時輕。遇情志不暢加重。查血尿便常規、肝腎功能、X線、B超未見異常。診斷:特發性水腫。四診:全身浮腫，胸腹脹滿，雙下肢光亮，按之沒指，舌淡，苔薄白，脈滑細。用藥:桂枝9g，茯苓20g，白術12g，澤瀉10g，豬苓15g，柴胡10g，當歸15g，白芍15g，山藥15g，黃芪30g。連服30余劑，全身浮腫均消失。按語:患者中年女性，正值斷經前后。情志多乖，而病程已久。故用五苓散健脾利濕、化氣利水，兼和逍遙散，疏肝健脾、活血利水，使水濕得以運行。患者，男，75歲，2003年6月初診。既往有高血壓病史17年，冠心病10年。6小時前突然出現頭暈，頻繁嘔吐痰涎，口角左歪，面色蒼白，心悸汗出，雙下肢水腫，小便短少，大便干結，舌淡胖、苔白滑、脈弦。血壓170/95mmHg，布魯金斯基反射征陰性，巴賓斯基征左側陽性，右側陰性，四肢肌力正常。頭顱螺旋CT示:雙側基底節區多發性腔隙性梗死。診斷:腔隙性腦梗死。證屬中風之中經絡，痰濕阻竅型。擬方:豬苓15g，澤瀉20g，白術10g，茯苓15g，桂枝10g，膽南星12g，天麻10g，鉤藤15g，生姜3片，大棗5枚。日1劑，水煎服。服藥5劑嘔吐止，頭暈減輕，繼服10劑停藥。輔以針灸治療2周，諸癥消失，痊愈出院。按語:《金匱要略》云“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫，而癲眩，此水也，五苓散主之”；“心下有支飲，其人苦胃眩，澤瀉湯主之”。闡明痰飲結于下焦，以致膀胱氣化不利，水無出路，停于胃腸則嘔吐涎沫，上蒙清竅則頭暈目眩，益于肌膚則為水腫，風痰阻絡則口角歪斜。方中澤瀉、豬苓蠲飲利水，白術、茯苓健脾制水，桂枝通陽化氣行水，膽南星、天麻、鉤藤平肝熄風、祛痰開竊，共奏燥濕化痰、開竅通絡之效。史某，男26歲，1999年7月20日初診。患者于1月前飲冷有過，夜臥受寒，黎明起床小溲，排尿未畢，頭目眩暈，隨即仆地，不省人事，約數分鐘清醒。此后每周約發作2至3次，皆發于夜間。就診時患者自訴無不適之感。查；形體消瘦，血壓120/75mmHg，心肺聽診未見異常。心電圖示:①竇性心律(68次/分) ；②正常心電圖范疇。舌淡，苔白滑，脈弦細滑。診斷:排尿性昏厥。證屬寒飲損傷中陽，水邪上蒙清竅。治宜利水滲濕，溫陽開竅。投以五苓散加味:茯苓、豬苓、澤瀉各15g，白術10g，桂枝12g，菖蒲9g。藥服7劑，夜尿昏厥發作1次。又進7劑，昏厥未作。隨訪1年，病情無復發。按語:尿性昏厥為排尿過程中或排尿終了時突然發生短暫意識喪失的一種病癥。該病癥雖發作時短，醒后如常，但發作突然，昏躍跌仆，常伴意外損傷，尤其反復發作者，恐懼之感長期伴隨嚴重影響著患者的身心健康，臨證不得輕視。仲景云“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫，而癲眩，此水也，五苓散主之”本患者雖無臍下悸動及吐涎沫之表現，但有貪涼飲冷損傷脾陽之病史，脾陽受損，水飲不化，夜間陰盛，天人相應，陰水上乘清陽之位，故眩仆昏作。異病同治，投以五苓散加菖蒲利水滲誕，溫陽開竅，藥證合拍，效著功收。若患者年事較高，合用金貴腎氣丸則收效更佳。丁某，男，1歲第2胎，足月順產，人工喂養，1993年6月30日初診。其母代述:患兒10個月時不明原因出現頭部腫大，顱縫開解，食欲不振，躁擾不寧等癥。經某醫院診為腦積水，給青霉素、甘露醇等靜滴，蓋天力口服，療效不著而來診。診見面色萎黃，精神倦息，囟門寬大，前囪4cmX4cm，顱縫開解，顱骨骨縫1.5cm，頭圍61.5cm，頭皮青筋浮露，腹部脹滿，大便溏薄，目珠下垂，呈“落日狀”。舌質淡，苔膩，指紋淡紅。頭顱CT:未見占位性病變。西醫診為腦積水。中醫診為解顱。證屬脾腎虛弱，運化失常，水液內蓄，上浮顱腦。治以健脾祛濕，通陽利水。擬五苓散加減:茯苓、豬苓澤瀉各10g，大腹皮6g，丹參10g，黨參10g，陳皮3g，半夏1.5g。日1劑，水煎服，10天為1個療程。外用紅小豆粉調成糊狀外敷，每日1次，經治2個療程后，患兒精神轉佳，小便增多，頭腫漸消，大便成形，坐立自如。治療1個月，頭圍縮至46.5cm，骨縫閉合，精神活潑，眠食俱佳，二便正常。6年后隨訪，智力、體重、身高與同齡兒無異。按語:腦積水屬中醫“解顱”范疇，中醫認為多由胎元稟賦不足、腎氣虧損所致。但本例平素易患腹瀉，并見精神倦怠、食欲不振、腹部脹滿等，乃屬于喂養不當，后天失調，中陽不振，運化失常，水液內蓄所致。故投以五苓散加減以健脾祛濕，通陽利水，和胃健脾，中陽復、運化常，則病獲痊愈。王某，男，72歲，1999年11月26日初診。10天前因外感誘發陣發性心前區絞痛。刻診:心前區絞痛伴胸悶，背冷如掌大，左耳聽力下降，舌淡苔厚潤，脈滑。證屬寒濕凝滯，陽虛不振。治以辛溫通陽，散寒除濕。方用五苓散加細辛、附子:桂枝30g，茯苓30g，澤瀉15g，豬苓15g，白術20g，北細辛10g，炮附子10g(先煎半小時)。日1劑，水煎服。服2劑后，諸癥緩解。效不更方，又服6劑，諸癥消失，左耳聽力恢復。又囑其服金匱腎氣丸調理月余。隨訪3個月未復發。按語:患者年高體弱心腎陽虛，陽氣虛衰，寒濕之邪乘虛入侵，痹阻胸陽，發為此病。此及本虛標實，虛實錯雜之候，用五苓散看似走下，實則上中下兼顧。方中桂枝辛溫通絡，合甘淡利濕之茯苓、澤瀉、豬苓，可辛甘化陽，二可導濁下趨，加用細辛溫通督脈，促進元氣流行；附子強心溫腎，合白術脾腎兼顧，合桂枝辛散溫化。諸藥合用，共奏辛溫通陽，散寒除濕之功。如此配伍，上中下兼顧，既應瓜蔞薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯之意，又補其邪無出路之憾。臨床靈活化裁用以治療此類疾病其效確鑿。何某，男，7歲。該患者1個月前因與鄰居小孩打架時突然栽倒，昏不知人，口角流涎，手足抽搐，約6分鐘后蘇醒。自此后，遇事不順，哭鬧發作3次，于2006年11月6日就診。癥見:面色觥白，時有腹脹、腹痛，納少，小便短少，大便溏薄，舌淡，苔白，脈細而濡。中醫診斷:癲癇，藥用:五苓散加減。處方:桂枝20g，云茯苓20g，白術20g，澤瀉10g，豬苓15g，石菖蒲20g，郁金20g，香附15g，陳皮15g，半夏10g，白芍15g，明礬3g，青礞石3g，甘草10g，大棗10枚。6劑水煎服。二診:6劑后患兒食納稍增，大便成形，小便量增，服藥期間未曾發作，上方去香附，明礬，青礞石，加黨參20g，黃芪30g。6劑水煎服，后于上方略事加減，繼服半月而愈。隨訪2年，病未再作。按語:《素問·奇病論篇》曰:“人生而有病癲疾者……病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發為癲疾也。”這不僅提出了“癲疾”的病名，并指出發病與先天因素有關。陳無擇《三因極一病癥方論·癲癇述論》指出:“癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經，厥而乃成。或在母胎中受驚，或少小感風寒暑濕，或飲食不節，逆于臟氣。”指出多種因素導致臟氣不平，陰陽失調，神亂而病。本病多為素體脾虛濕盛，痰濁內生，或有情志不遂，抑郁惱怒，氣機逆亂，痰濁上蒙清竅而發病。《金匱要略·痰飲咳嗽病》云:“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫，而癲眩，此水也，五苓散主之。”本案患兒由于脾素有濕，遇怒氣逆，濕濁隨氣上犯，蒙蔽清竅所致，治宜健脾化濕解郁開竅。方用五苓散加減，藥到病除，不可不謂神。常某，男，33歲，2009年2月4日初診。主訴:周身乏力半年余。現患者周身乏力，面色不華，心悸易驚，腰膝酸軟，項背強痛，飲食可，睡眠不佳，夜夢多，大小便正常。舌淡嫩，苔薄白，有齒痕，脈弦尺弱。實驗室檢查:乙丙肝標志物均陰性，肝腎功能正常。中醫診斷:虛勞。辨證:脾腎陽虛，水濕內停，經絡不通。治法:健脾化濕，活血益氣。藥用:白術20g，澤瀉20g，茯苓20g，豬苓20g，桂枝20g，羌活20g，川芎20g，紅花20g，黃芪30g，竹茹20g，柏子仁20g，酸棗仁20g，合歡花20g。7劑水煎服。2009 年2月25日來復診:乏力減輕，顏面較前稍有光澤，唯覺心悸，終日惶恐不安，睡眠仍差，仍腰膝酸軟。舌尖紅，齒痕，苔薄白，脈弦。藥用:上方去柏子仁20g，酸棗仁20g，羌活20g，加蒼術20g，牛膝20g，香附15g，秦艽15g，磁石30g，熟附子10g。10 劑水煎服。癥狀基本緩解，守方續服15劑病愈。按語:五苓散出自漢代名醫張仲景《傷寒論》，其辨治主要為太陽蓄水，其病因病機為太陽病汗不得法，表邪循經人腑，影響膀胱的氣化功能所致。主要癥狀為小便不利小腹硬滿或脹滿，渴欲飲水但欲吐，或兼發熱惡寒。吳謙于《醫宗金鑒》中曰:“是方也，乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也。一治水逆，水入則吐；一治消渴，水入則消。……而證皆小便不利，故均得而主之。佐二苓之淡滲通調水道，下輸膀胱，并瀉水熱也。用白術之燥濕，健運脾土，為之提防以治水。用桂之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣。白術借桂上升，通陽之效捷，氣騰津化渴自止也。”本案患者除了腰膝酸軟，肢痛、項強諸癥長時間不得緩解之外，尚有頭昏重，四肢酸痛，倦怠乏力等濕性重著的表現，加之舌潤脈滑，而知病所主，定為濕邪作祟，健脾祛濕當為治療首務。用五苓散加減，分清濁、利水濕，通陽化氣當為最佳。方中二苓并用，導水下行，通利小便，使濕濁從下而走。澤瀉得二苓下降，利水之功倍。白術性溫，運脾化濕，使水濕從內而化。蒼術發汗除濕，使濕從表而解。桂枝妙在通陽化氣，而又兼以解表。柯琴在《傷寒來蘇集》中闡述桂枝的作用說“宣通衛陽，停水散，表里和，而津液得全”。可謂鞭辟人里。加以活血化瘀，益氣溫陽之品，藥到病除矣。陳某，女，43歲，1995年8月初診。患者自述頭痛反復發作10余年，近幾年益增。痛時如掣如搏，從后頭起始漸向頭頂、前額或兩側擴展，或伴頭昏頭脹痛甚每增嘔惡。查血壓正常，二便調暢，月經無異。西醫按血管性頭痛治療，中藥屢進祛風、活血、止痛之品，云所服全蝎、蜈蚣可以斤計，雖時獲暫緩而終不歇。舌苔白潤，中根稍膩，脈弦緩。聞其所服藥方之多，頓覺無計可施無方可投，后突憶《漢方治療白話摘編》有以五苓散治多種頭痛之論，隨投五苓散加味:茯苓30g，豬苓15g，白術20g，澤瀉30g，桂枝15g，半夏15g，牛膝30g。5 劑后頭痛大減，再5劑竟然痛息，且隨訪半年未發。按語:日本醫師矢數道明常以五苓散治療多種頭痛，認為“本方具有調整頭部內某一側的水腫和腦壓的作用”。可見水濕上泛以致頭痛并非鮮見，而五苓所治的頭痛當與水氣水飲有關。“頭為精明之府”，乃清空之地，只貿得清氣，容不得濁氣，倘水濕痰誕上泛，使'陽氣者閉塞”，輕者如蒙如裹，重則昏脹瞀悶，眩暈疼痛。仲景治“服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，小便不利者，以桂枝去桂加茯苓白術湯主之”，即是以利水去飲以解痙止痛，經云“諸痙項強，皆屬于濕”，濕滯太陽經脈，故加茯苓、白術以祛之，實與五苓散一義。宋某，男，67歲。2002年6月15日初診。5年前感冒后伴發熱、上吐下瀉，愈后漸感腰部有氣竄、發脹感。近一年來，癥狀加重，覺有氣自兩脛起，沿腰背上攻至項部，每日1~2次，每次持續約半小時；發時伴胸悶、噯氣、頸部活動受限、四肢逆冷不利、目不欲睜，極為痛苦。曾各處求醫，均無顯效。診見:形體消瘦，神情抑郁，全身乏力，耳鳴，失眠，小便不利。舌質淡、苔薄白，脈弦細。血壓:113/83mmHg。腰部X線示:腰椎輕度骨質增生。檢前所服之藥，多按奔豚治法，以桂枝加桂湯，或加養血活血之品。綜上所見，辨為陽虛水停，循經上逆。治宜溫經扶陽化氣利水。擬五苓散合真武湯化裁:桂枝、白術、豬苓、生姜各15g，茯苓20g，澤瀉、白芍各12g，制附子9g，每日1 劑，水煎，分2次空腹溫服。二診:服上方5劑后，小便通利，沖逆之勢減弱，范圍僅局限在腰至背部，其他兼癥亦輕，全身氣力有加。續服5劑后，僅腰部有輕微發脹感，余癥均消。囑服用桂附八味丸半月以鞏固療效。隨訪半年未有復發。按語:本案患者本年老體衰，加以外感吐瀉，重傷陽氣，三焦通調失職，寒飲內生，飲邪乘虛循經上逆，故發種種變證。治療上茯苓、豬苓、澤瀉淡滲之品導水下行；白術、附子、健脾溫陽；桂枝通陽化氣；白芍破陰結；生姜散水氣。藥證相符，自然收效快捷。服桂枝加桂湯不效者，以其只能鎮沖氣而不能利水邪也。
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