作者：周婧雅， 程亞清， 曲海順， 張獻(xiàn)之， 王世長， 高彤彤， 李靖， 肖永華， 王世東， 趙進(jìn)喜， 呂仁和
摘要
患者“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余”為主訴來我院就診。患者于2009年確診為2型糖尿病，既往未服用任何降糖藥物，未監(jiān)測血糖。2017年4月，查空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +，就診于北大醫(yī)院，考慮為2型糖尿病，予口服二甲雙胍0.5g /片，1次1片，1日3次口服降糖。現(xiàn)尋求中醫(yī)治療。刻下癥見乏力，怕熱，偶有汗出、腰部酸困，左手麻木，噯氣，自覺口臭，無心悸、胸悶，納眠可，大便調(diào)，小便有泡沫，夜尿1次。平素嗜煙，20～40支/天。
四診信息：舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：消渴病，辨證為肝腎陰虧、濕熱血瘀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。干預(yù)措施：中醫(yī)治法為滋補(bǔ)肝腎、活血清熱。處方以二丹湯加減。具體藥物為：枸杞子10 g、女貞子30 g、丹參30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎10 g。14劑，水沖服，1劑/天，早晚分服。并囑其戒煙、控制飲食、適度運(yùn)動。療效轉(zhuǎn)歸：隨訪患者3月余，病情穩(wěn)定，血糖控制尚可，空腹血糖波動在6～7mmol/L。
關(guān)鍵詞
2型糖尿病; 從肝論治; 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn); 呂仁和
引言
糖尿病是以胰島β細(xì)胞受損以及胰島素抵抗（IR）為主要病理特征的慢性代謝性疾病，主要分為1型糖尿病、2型糖尿病以及特殊類型糖尿病，臨床上以2型糖尿病（T2DM）居多[1]。2型糖尿病患者需要長期甚至終身服藥治療，但長期口服降糖藥物對肝腎損害較大，且隨著用藥時間的延長會出現(xiàn)藥物繼發(fā)性失效等問題[2]。中醫(yī)藥及其提取物的運(yùn)用為2型糖尿病提供了不同的治療思路。本例使用中藥聯(lián)合降糖藥物二甲雙胍治療，患者隨診3個月，病情得到控制，可資借鑒。
臨床資料
一、病例介紹
患者，男，54歲。2017年10月20日初診。主訴：“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余”。患者于2009年確診為2型糖尿病，既往未服用任何降糖藥物，未監(jiān)測血糖。2017年4月，查空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +，就診于北大醫(yī)院，考慮為2型糖尿病，予口服二甲雙胍0.5g /片，1次1片，1日3次口服降糖。現(xiàn)尋求中醫(yī)治療。刻下癥見乏力，怕熱，偶有汗出、腰部酸困，左手麻木，噯氣，自覺口臭，無心悸、胸悶，納眠可，大便調(diào)，小便有泡沫，夜尿1次。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。患者平素嗜煙，20～40支/天。父母皆有2型糖尿病。
二、輔助檢查
2017年4月，患者于北大醫(yī)院查生化，糖化血紅蛋白，尿常規(guī)。結(jié)果示：空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +。
三、中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)
患者主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余”來診，臨床癥見：乏力，怕熱，偶有汗出、腰部酸困，左手麻木，噯氣，自覺口臭，無心悸、胸悶，納眠可，大便調(diào)，小便有泡沫，夜尿1次。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +，予二甲雙胍治療有效。屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇。辨證為肝腎陰虧、濕熱血瘀。西醫(yī)診斷為1.2型糖尿病2.糖尿病周圍神經(jīng)病變。
四、干預(yù)措施
初診（2017年10月20日）。中醫(yī)治法為滋補(bǔ)肝腎、活血清熱。處方以二丹湯加減。具體藥物為：枸杞子10 g、女貞子30 g、丹參30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎10 g。14劑，水沖服，1劑/天，早晚分服。因患者多食甘美之物，損傷脾胃，脾主運(yùn)化水液，脾胃氣機(jī)損傷，水液聚積則化濕成痰，痰濕日久蘊(yùn)熱，濕熱內(nèi)生，致體內(nèi)病理產(chǎn)物堆積，又遇憂思惱怒，肝火上逆，或濕熱影響肝之疏泄，氣機(jī)升降失常。消渴病日久，氣陰耗傷，肝腎虧虛故表現(xiàn)為乏力、怕熱、胸悶等癥，治療宜滋補(bǔ)肝腎，活血清熱。二丹湯之丹皮、丹參合赤芍清熱涼血活血兼顧降糖，川芎為血中之氣藥，可行血活血，枸杞子與女貞子取二至丸之意，滋陰不礙邪，諸藥配伍，共助降糖活血之用。
二診（2017年12月15日）：患者訴服上方后，不適癥狀明顯減輕，納眠可，大便黏滯不爽，2～3日1行，小便未見明顯泡沫，夜尿1次。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查空腹血糖6～7 mmol /L。效不更方，守方再進(jìn)，加雞內(nèi)金10 g、生山楂10 g、蒲公英30 g。14劑，服法同前。結(jié)合患者舌脈以及大便黏滯的癥狀，考慮患者體內(nèi)有膏脂濁邪積聚，故在前方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金、生山楂、蒲公英消食積，清除蓄積在體內(nèi)或肝臟表面的油脂濁氣等，從而達(dá)到降糖、降脂、減輕體重、降低血液黏稠度的效果。
三診（2018年1月2日)：患者訴服上方后大便黏滯不爽改善，平素性情急躁，余未有明顯不適。納眠可，舌暗紅，苔白膩，脈弦。查空腹血糖波動在7 mmol /L。前方基礎(chǔ)上加茵陳 30 g、炒山梔子10 g、片姜黃 10 g、水紅花子 10 g，去牡丹皮、赤芍、枸杞子、女貞子。14劑，服法同前。結(jié)合患者性格與本病的病因，仍以清肝氣、瀉肝火，祛濕熱為主，故將清熱滋陰活血藥物調(diào)整為茵陳、梔子，姜黃和水紅花子亦有活血通絡(luò)之用。
五、療效轉(zhuǎn)歸
隨訪患者3月余，病情穩(wěn)定，血糖控制尚可，空腹血糖波動在6～7mmol/L。
臨證體會
《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝脆，則善病消癉易傷”，說明肝體柔弱者易出現(xiàn)消渴。《靈樞經(jīng)·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦y皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消渴。”指出了肝氣郁結(jié)、上逆化火可導(dǎo)致消渴病。清·黃元御 《四圣心源》曰：“消渴者，足厥陰之病也。”清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載1則 “肝風(fēng)厥陽，上沖眩暈，犯胃為消”病案，明確了肝陽犯胃可致消渴。明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》云：“周身掣同麻者……肝氣不行也。”消渴病并的發(fā)癥也與肝失調(diào)達(dá)、氣血瘀滯密切相關(guān)[3]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，五臟病變均可從肝入手治療。呂仁和教授認(rèn)為，肝與消渴病關(guān)系密切，從肝治療2型糖尿病在清除肝臟代謝廢物、增強(qiáng)人體代謝能力、增加胰島素敏感性、保護(hù)胰島β細(xì)胞功能、改善血液黏稠度及微循環(huán)等方面效果顯著。消渴病患者多因平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃受損，不能運(yùn)化水濕，濕邪化熱壅滯肝膽，再加上生活節(jié)奏加快或生活壓力較大，肝主疏泄功能失常，氣機(jī)逆亂，影響脾胃的升降功能，同時氣行則血行，氣滯則血瘀，后期因氣郁化火又可累及肝陰。而肝腎精血同源，陰陽互滋互滯，肝陰不足可累及腎陰，日久陰損及陽，使消渴病變得復(fù)雜難治。
綜上所述，從中醫(yī)角度可以看出，肝與2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展均有很大的相關(guān)性。調(diào)肝法應(yīng)貫穿2型糖尿病治療始終，尤其適用于伴有胰島素抵抗的患者。此外，肝藏血，同時可以調(diào)節(jié)全身血液代謝，降低血液黏稠度；肝主疏泄，以利于全身代謝廢物的排泄。而糖尿病的發(fā)生與體內(nèi)代謝廢物蓄積及糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，所以呂仁和教授治以以清瀉肝火、清利濕熱，清除體內(nèi)代謝廢物，常用龍膽瀉肝湯中的龍膽草10～20 g、木通6 g、梔子10g、澤瀉10g等辨證加減及茵陳30g、梔子10g藥對加減以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，此外山楂10～15g、雞內(nèi)金6～10g等藥可以加快體內(nèi)的代謝。肝以疏通為要，疏通肝氣恢復(fù)其主升發(fā)、疏泄的功能，更好地調(diào)節(jié)全身代謝，常用藥物有香櫞10g、佛手10g、蘇梗10g、香附10g、郁金10g等。肝體陰而用陽，肝之體宜柔宜斂宜補(bǔ)，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，減少糖尿病并發(fā)癥，常用藥有括生地黃10～30g、黃精20g、女貞子15～30 g、墨旱蓮10～20 g、枸杞子10～15g、五味子10～20g等。同時配合活血通脈藥物，包括丹參15～30g、牡丹皮10～30g、赤芍15～30g、川牛膝20～30g、水紅花子10g、川芎10～15g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、紅花10g、莪術(shù)10g、鬼箭羽15g改善血液循環(huán)，從而達(dá)到改善糖脂代謝、保肝護(hù)肝、減輕胰島素抵抗、增加胰島素敏感性的目的。
參考文獻(xiàn)：
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