導語：在2020年7月17日的Let’s Talk百家有約視頻直播節目中，有幸邀請到了暨南大學附屬第一醫院徐安定教授，北京大學人民醫院孫寧玲教授以及中國醫學科學院阜外醫院張宇清教授，一起就腦卒中患者的血壓管理的難點問題，進行了深入探討。現將主要觀點整理如下，供臨床同道交流、討論。
孫寧玲
腦卒中患者降壓治療的策略和證據
近幾十年來，有關血壓與腦卒中之間的關系，國內心腦血管專家進行過大量的研究。2010年研究發現[1]，如果不對血壓進行控制，未來20年腦卒中的發生仍會繼續攀升，且缺血性卒中的攀升趨勢最大，高于心血管疾病。
從China STATUS研究可以看出[2]，腦卒中患者的血壓達標率更低。MONICA研究發現[3]，我國腦卒中復發率高達30%。也有國外研究發現[4]，如果血壓控制不佳，腦卒中復發概率明顯升高。PROGRESS研究發現[5]，血壓控制不佳是導致腦卒中復發的最重要的原因。
2020年5月最新發布的ISH高血壓實踐指南推薦，對于腦卒中后的患者采用A D（RAAS系統抑制劑 利尿劑）的方案聯合降壓。這一推薦主要是基于PROGRESS研究的證據。
PROGRESS研究納入了6105例既往腦卒中或短暫性腦缺血（TIA）發作患者，應用基于培哚普利降壓方案進行的隨機、對照研究，研究的主要終點為致死性或非致死性卒中。在當時，該研究填補了降壓治療與腦卒中二級預防研究領域的空白，第一次評價了在腦血管病患者中血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）是否可以預防再次腦卒中的發生。其主要結果為，對于既往有腦血管病史的患者，培哚普利聯用或不聯用吲達帕胺可以使腦卒中再發的相對危險降低28%（P＜0.0001），主要血管事件(血管性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)風險降低26%。
PROGRESS研究中納入了1520例中國患者[6]，其結果顯示培哚普利聯用或不聯用吲達帕胺降低中國腦卒中患者卒中再發風險更為顯著，相對風險降低55%（P<0.001）。同時，心血管死亡風險降低45%（P=0.010），總死亡風險降低36%（P=0.010）。
圖1. PROGRESS研究中不同類型卒中的風險降低情況
進一步分析PROGRESS研究的結果，可以發現，與培哚普利單藥治療相比，培哚普利 吲達帕胺聯合治療可以使血壓降得更低（12.3/5.0 mmHg vs 9.0/4.0 mm Hg），能夠更好地降低臨床事件的發生。培哚普利聯用吲達帕胺降低卒中（43% vs 5%）和主要血管事件（40% vs 4%）風險優于培哚普利單藥治療（圖2）。
在PROGRESS研究中，停藥風險只有2%，這也說明了藥物的耐受性良好。
圖2. PROGRESS研究中培哚普利聯用或不聯用吲達帕胺對卒中和血管事件的影響
討論：
不同類型卒中患者的血壓管理
徐安定 教授 暨南大學附屬第一醫院
孫寧玲 教授 北京大學第一醫院
張宇清 教授 中國醫學科學院阜外醫院
Q1：當降壓作為腦卒中二級預防措施時，何時啟動？
一般認為，在不影響腦灌注的情況下面，對于腦出血患者應盡早啟動降壓治療，讓血壓達標，以減少再出血或者血腫擴大的風險，也可以減少增加水腫的風險。
對于缺血性卒中患者，要根據不同情況進行分類。總體來說，在24小時之后到數天之內啟動降壓治療應該都是合適的，每天的降幅不能超過15%為宜。但是，對于明確的由血管狹窄導致的低血流動力學梗死患者，降壓治療啟動可能要稍晚一些。遺憾的是，目前并無統一的標準。在暨南大學附屬第一醫院腦血管病中心，如果排除低血流動力學梗死以后，1~3天都可以啟動降壓，只是降壓幅度不要太快。如果是明確的血管狹窄，伴有低血流動力學梗死，在急性取栓或急性球囊支架或血管成形術的干預之后，啟動降壓的時機都可以提前，如果未能進行干預則要適當推后。
在目前已有的腦卒中二級預防相關研究中，其降壓治療大多數都在腦卒中28天以后開始，而從腦血管病學的角度，28天顯然太晚。一般來說，在28天左右應該基本都要血壓達標了，一般要求4周之內達到目標值。目前指南推薦的高血壓腦出血的降壓目標值為140/90 mmHg，身為腦血管病專家徐安定教授認為，應該更加積極一些。因為血壓是唯一可控的能夠防止高血壓腦出血的因素，除此之外，我們沒有任何辦法。SPS3研究的亞組分析表明，對于小血管病變的腦卒中患者，降壓目標設為130 mmHg能夠明顯減少腦出血的發生，其他類型急性缺血性卒中的降壓目標值仍為140/90 mmHg。也就是說，腦卒中一級預防和二級預防的目標血壓值稍有不同。
Q2：對腦卒中后患者的降壓治療是否要分型？積極降壓會引起梗死嗎？
并非存在血管狹窄就不敢降壓，關鍵是要按照發病機制進行分型，分析患者是否存在明顯的腦灌注減少。對于有明確的低血流動力學梗死患者，可以稍稍推遲啟動降壓治療，且降壓幅度稍微慢一點。至于降壓目標值，神經科的和心內科是一致的，還是140/90 mmHg。如果特殊患者達不到140/90 mmHg，那就應該解決狹窄問題，否則全身靶器官損害，包括心臟、腎臟、非狹窄區域的其他血管都會收到嚴重影響。
Q3：不同類型腦卒中患者的降壓目標值，有何不同？
高血壓腦出血患者，可以嘗試降到140/90 mmHg以下。
對于高血壓腦出血的患者，在不影響腦灌注的前提下，降壓可以偏積極，如出血量大、腦水腫明顯時，不能積極降壓。INTERACT2研究的結論在一定程度上改變了國際指南——高血壓腦出血的患者在急性期是可以嘗試著把血壓降到140/90 mmHg以下，但推薦級別不高，只是二級推薦。
腦梗死溶栓患者，血壓應至少被控制在170~180 mmHg以下。
自1995年進行靜脈溶栓治療開始，就發現溶栓之后會出現腦出血轉換，而這其中，高血壓是首要危險因素。因此，對于腦梗死溶栓的患者，血壓至少應被控制在170~180 mmHg以下，來保證溶栓的安全性，減少溶栓之后癥狀性顱內出血的轉換。后來，此理念也逐漸擴展到大血管閉塞的血栓患者。也就是說，對于所有的腦卒中患者，血壓控制應該積極一些，但是在取栓之后或者靜脈溶栓之后的血壓目標值到底是180 mmHg，還是繼續降到140 mmHg，目前尚無結論明確的前瞻性隨機對照研究證據支持。所以，對于急性卒中血壓管理問題，還有很多探索的空間。
腦梗死未溶栓、未再通患者，高于200~210 mmHg時再降壓。
需要注意的是，對于剛發生腦梗死未溶栓又未做任何再通治療的患者，作為保留腦灌注開通側枝循環代償措施，可能存在反射性血壓升高的情況，因此目前的觀點還是支持血壓高于200~210 mmHg時再進行降壓治療。
總之，對于不同類型的腦卒中患者，其血壓管理可能有所差異，比如小血管病變和伴有大血管狹窄的病變，啟動降壓的時機乃至降壓幅度可能都有所差異。不同腦卒中患者的血壓管理問題要比心肌梗塞或急性冠脈綜合征的血壓管理要復雜一些，未來還需要心腦血管醫生合作，進行更多的相關研究。
參考文獻：
[1] Future Andrew Moran, Dongfeng Gu, Dong Zhao, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May; 3(3): 243–252.
[2] 胡大一,劉力生,余金明等. 中華心血管病雜志. 2010,38(03):230-238.
[3] 劉軍,趙冬,王薇等. 中華流行病學雜志. 2007,28(5):437.
[4] P J Modrego, M A Pina, M M Fraj, et al. Neurol Sci. 2000 Dec;21(6):355-60.
[5] PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.
[6] 劉力生,龔蘭生,王文. 中華心血管病雜志. 2005,33(07):613-617.
