撰文 / 汪曉青
當(dāng)今中國造成死亡的頭號原因是什么？哪種疾病導(dǎo)致死亡的病例增加最多？
答案分別是中風(fēng)和癌癥，后者包括呼吸系統(tǒng)（氣管、支氣管、肺）癌癥、肝癌和肺癌。
世界著名的醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》于6月24日，發(fā)表了一項關(guān)于中國公共衛(wèi)生研究的大型論文，分析了中國人1990-2017年間的死亡率以及特定疾病的死亡率。其中，該研究在282類致死原因中鑒定出2017年中國人的前十大死因，分別是：1，中風(fēng)2，缺血性心臟病3，呼吸系統(tǒng)（氣管、支氣管、肺）癌癥4，慢性阻塞性肺病5，肝癌6，交通傷害7，胃癌8，阿茲海默癥及其它癡呆癥9，新生兒疾病10，高血壓性心臟病。這篇文章揭示出中國過去30年間從傳染性疾病到慢性病的“戲劇性轉(zhuǎn)變”。
文章同時提及，中國共有10 個省份的”損失壽命年數(shù)比”基于發(fā)展水平的預(yù)期低30%（全國平均水平為23%）。這些城市包括重慶（37%）、安徽（35%）、浙江（34%）、福建（33%）、上海（33%）、貴州（32%）、寧夏（31%）、江蘇（30%）、海南（30%）和北京（30%）。
作為全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）的一部分，《柳葉刀》雜志發(fā)表的這項關(guān)于中國人口健康的全面研究報告，跨越1990 年至2017 年，詳細(xì)的按年齡和性別劃分的死亡率、致殘率和相關(guān)風(fēng)險因素分析及對比，填補了在理解中國地方衛(wèi)生問題方面的一個重大空白。更具樣本意義的是，它是第一次在中國全面展開的公共衛(wèi)生風(fēng)險評估，具體說就是全國包括香港、澳門和臺灣的公共衛(wèi)生風(fēng)險評估，分析內(nèi)容包括了死亡率、發(fā)病率、量化的綜合健康損失和風(fēng)險數(shù)據(jù)。這份報告資助方為中國國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃項目（973規(guī)劃項目）和蓋茨基金會。它的權(quán)威性還在于這篇論文集體撰寫者由中國疾病控制中心與國家癌癥中心及相關(guān)公關(guān)衛(wèi)生方面的相關(guān)專家，幾乎涵蓋了這一領(lǐng)域內(nèi)的頂尖科學(xué)家與研究人員。
這份報告還將發(fā)表在十月份的《枊葉刀》期刊的中國專刊。
圖注：2017年中國排名前20位的3個原因的年均標(biāo)準(zhǔn)化YLL與全國平均水平
2013年，全球疾病，傷害和風(fēng)險因素研究（GBD）曾對中國省級分區(qū)的240項死因展開過詳細(xì)分析，那時數(shù)據(jù)主要來自疾病監(jiān)測系統(tǒng)、孕產(chǎn)婦和兒童監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、中國疾病預(yù)防控制中心死因報告系統(tǒng)（社區(qū)衛(wèi)生工作者和省級醫(yī)院報告）、癌癥登記處以及香港和澳門的報告。但是，那時的數(shù)據(jù)分析樣本、數(shù)據(jù)模型和結(jié)論都還很簡陋，難以系統(tǒng)性分析出造成中國人死亡、殘疾和風(fēng)險的全貌。
以上述研究為基礎(chǔ)，中國的研究人員2017年為GBD開發(fā)的一套全新方法，系統(tǒng)地分析中國在地方一級的疾病負(fù)擔(dān)。這次調(diào)查有了很多進(jìn)步，其中包括涵蓋了造成死亡和殘疾的其他原因，更大的年齡組分類，大幅擴(kuò)展的數(shù)據(jù)來源，數(shù)據(jù)質(zhì)量評級的發(fā)展，估計模型的改進(jìn)，社會人口指數(shù)的變化，風(fēng)險因素的總結(jié)，完整更新的時間序列等。
對國家而言，地方性數(shù)據(jù)，包括死亡率，殘疾和風(fēng)險，為省級政府衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃提供了重要信息。這一研究確定了，在那些疾病領(lǐng)域，相應(yīng)的風(fēng)險和負(fù)擔(dān)已經(jīng)減少，比如下呼吸道感染和新生兒疾病；它還揭示了各省之間的差異，特別是在西部農(nóng)村地區(qū)，普遍健康狀況通常比其他地區(qū)更差；它最重要的作用是列出人們特別需要更多關(guān)注的影響健康的因素，包括高血壓、飲食、非傳染性疾病、吸煙和環(huán)境污染，以及老年人的慢性疾病。
總之，這是一份在中國公共衛(wèi)生健康領(lǐng)域系統(tǒng)性、科學(xué)性都屬于非常重要的一份報告，它所揭示的問題，將成為下一步中國衛(wèi)生健康方面的一份指南。中國疾病預(yù)防控制中心副主任梁曉峰博士在接受《柳葉刀》雜志的編輯采訪時稱，“這些詳細(xì)的省級調(diào)查結(jié)果將幫助我們根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的衛(wèi)生需求制定相應(yīng)的政策。”
中風(fēng)是中國人頭號死因，癌癥次之？
這份名為《1990-2017年中國及其各省份死亡率、發(fā)病率和危險因素：2017年全球疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)分析》的研究報告揭示，過去30年間，中國人的疾病死亡主因有了戲劇性變化，從傳染性疾病變?yōu)槁圆。挟a(chǎn)婦和兒童死亡率大幅下降，慢性疾病如中風(fēng)、缺血性心臟病、肺癌、慢性阻塞性肺病和肝癌大幅增加，已成為中國過早死亡的排名前列的主要原因。
1990年時，中國主要的疾病負(fù)擔(dān)還是下呼吸道感染和新生兒疾病，分別排在死亡原因的首位和次席，到了2017年，他們已在列表內(nèi)變成第25位和第6位的死因。與此同時，中風(fēng)和缺血性心臟病已經(jīng)躍升為造成死亡的最主要兩類疾病，1990年時，它們分別排在第3和第7位；慢性阻塞性肺病從當(dāng)年第4大死因變?yōu)榈?大；而肺癌、肝癌從以前的第14位和11位，變成第4位和第7位的致死原因，胃癌則還是排名第12位的死因。
這三大癌癥死因，合并成為僅次于中風(fēng)的第二大死因。
針對在282類致死原因中，報告指出，高血壓、吸煙、高鹽飲食和戶外空氣污染，是2017 年中國死亡人數(shù)和壽命損失的前四大危險因素，酒精使用是死亡人數(shù)的第十主要危險因素。
2017 年，中國因高血壓死亡人數(shù)達(dá)254 萬人，其中心血管疾病死亡人數(shù)占95.7%；吸煙、高血壓、高鹽飲食、戶外空氣污染、肥胖、高血糖、飲酒、低全麥飲食等8 項風(fēng)險均占DALYs 的5% 以上。，所謂DALYs，是指傷殘調(diào)整損失壽命年，即人們從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年和傷殘所致的健康壽命損失年。
直白的說，中風(fēng)是中國人健康的第一大殺手，導(dǎo)致中風(fēng)問題嚴(yán)重的主因與中國人的生活習(xí)慣和生存環(huán)境有密切聯(lián)系。實際上，美國《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》周刊2018年12月時就刊載過一篇論文，描述全球不同地區(qū)中風(fēng)患病和死亡風(fēng)險，使用的也是GBD的數(shù)據(jù)。這一研究重點是首次中風(fēng)，包括缺血性的，即緣于通往大腦的血管被阻塞，和出血性的，緣于脆弱的血管破裂。而且這一研究首次將中風(fēng)風(fēng)險起始年齡降低至25歲，以前都是45歲。
圖注： 1990 - 2017年中國人死亡的前25大病因
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全世界有三個地區(qū)的中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險最高：東亞38.8%、中歐31.7%、東歐31.6%。就國家而言，中國總體風(fēng)險最大，緊隨其后的國家都在東歐，包括拉脫維亞、羅馬尼亞、黑山和波黑。其中，中國25歲以后中風(fēng)的風(fēng)險高達(dá)40%，是所有國家中最高的，中國的男性風(fēng)險更高，超過41%。這份報告的第一作者羅思博士把原因主要歸為生活方式，包括健康飲食、定期鍛煉和避免煙酒。他還鼓勵醫(yī)療專家和政策制定者支持下調(diào)膽固醇和高血壓控制藥物的價格。
中餐的高鹽特性是導(dǎo)致中國人中風(fēng)風(fēng)險高的主要原因之一。《柳葉刀》2018年8月發(fā)布的一份研究報告認(rèn)為，只有日常鹽攝入量至少為12.5克的個體才伴有血壓增高和中風(fēng)風(fēng)險加大的危險。
這項對18個國家300個不同群體的9萬多人展開的研究發(fā)現(xiàn)，盡管世衛(wèi)組織建議每天鹽攝入量不超過5克，但還沒有哪個國家能達(dá)到這一目標(biāo)。該研究主要作者、加拿大麥克馬斯特大學(xué)人口健康研究所安德烈·門特教授特別指出，“我們應(yīng)格外關(guān)注日均鈉攝入量超過5克(相當(dāng)于12.5克鹽)的群體和國家、例如中國，并將他們的攝入量降至適當(dāng)范圍內(nèi)”。
中國被調(diào)查群體中有80%以上日均鹽攝入量為12.5克，而其他地區(qū)84%的人攝入量在7.5克至12.5克之間。門特教授警告說：“我們的研究進(jìn)一步證明，在攝入適量的情況下，鈉對心血管健康有利，但是如果攝入量極高或極低，可能存在對人體較為有害的影響。”
鹽分過量攝入也會導(dǎo)致高血壓，而中國對高血壓治療的資源不足和人們防范治療意識淡薄，是導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險很高的另一個重要原因。《柳葉刀》2017年8月發(fā)布的一項研究結(jié)果顯示，中國1/3以上的成年人患有高血壓，但是每20名患者中只有1人能夠有效控制病情。這項研究調(diào)查了中國內(nèi)陸所有省級行政區(qū)中35至75歲年齡段的大約170萬人，還分析了3300個基層醫(yī)療保健站的降壓藥處方。這份研究得出同樣結(jié)論：在中國，中風(fēng)是最大死因，每年有1/5的死亡病例是中風(fēng)造成的，高血壓失控是一個很大的風(fēng)險因素。但是，中國患有高血壓的人群中服藥的比例不足1/4，而且還發(fā)現(xiàn)這些服藥人群雖然接受了治療，但要么沒有效果要么藥不對癥。
報告顯示，中國各地高血壓藥物的儲備情況參差不齊，每12家基層保健藥房中就有1家沒有儲存任何降壓藥。除了藥品的獲取問題，研究人員還指出，“雖然有低價降壓藥，但是通常開出的是高價藥品”。只有1/3的地方儲備“高價值”藥品，即既受推薦、價格又低的藥品。
英國倫敦大學(xué)學(xué)院全球健康研究院的特雷絲·赫斯基思和浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的周旭東針對這篇研究文章撰寫聯(lián)名評論，他們寫道：“正是中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的低級缺陷極大地加重了疾病負(fù)擔(dān)。形勢令人擔(dān)憂，特別是高血壓防控成為中國的重點任務(wù)已長達(dá)20多年。”
肺癌致國人死因排位上升第3？
癌癥是《柳葉刀》最新報告中提示中國人必須特別小心的惡性疾病。報告中，從1990年到2017年，中國肺癌和胰腺癌的發(fā)病率增加了20%以上，而在全部34個省級行政區(qū)分區(qū)調(diào)查中，只有一種疾病年齡標(biāo)準(zhǔn)化DALYs（生命年指標(biāo)）均高于預(yù)期，那就是肝癌。其觀測值與預(yù)期值之比為2.04-6.88。直白的說，中國所有省份的肝癌病例壽命損失都高于基于其發(fā)展水平預(yù)期的2 至7 倍。
這份報告認(rèn)為，雖然肝癌的死亡率遠(yuǎn)高于各省的預(yù)期，但正在下降。增加乙型肝炎疫苗接種的覆蓋率可能是導(dǎo)致肝癌進(jìn)一步下降的主要原因。 與1992年在中國進(jìn)行的疫苗調(diào)查相比，2006年乙型肝炎患病率下降了46％，2014年下降了52％。在5歲以下兒童中，這一時期的下降率為97％。中國針對早期傳播的乙型肝炎預(yù)防計劃取得了成功，并且越來越有效。 自1992年以來，所有兒童接種疫苗都包括了針對乙型肝炎病毒的疫苗接種，并自2005年以后一直免費提供。
上海與香港的數(shù)據(jù)有著明顯的差異，上海除結(jié)腸癌、直腸癌外，年齡標(biāo)準(zhǔn)化壽命損失明顯低于全國平均水平。而在香港，除結(jié)腸癌和直腸癌明顯高于全國平均水平外，其余均顯著低于全國平均水平。
這份報告還認(rèn)為“肺癌死亡率有所上升，肺癌導(dǎo)致壽命損失的排名從1990 年的第13 位升至2017 年的第3 位。”
這一結(jié)論印映證了2017年7月瑞士《腫瘤學(xué)年鑒》雜志上一篇研究報告。這一報告由美國癌癥學(xué)會的法爾哈德·伊斯拉米博士率領(lǐng)的一個由多家機(jī)構(gòu)組成的團(tuán)隊完成，數(shù)據(jù)來自具有代表性的全國性調(diào)查和癌癥登記記錄。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2013年一半以上的中國男性癌癥死亡病例，以及三分之一以上的中國女性癌癥死亡病例，均歸因于一系列可改變的風(fēng)險因素：煙草、酒精、營養(yǎng)、體重、體育活動和感染。
這份研究當(dāng)時估計，每年中國有430萬新發(fā)癌癥病例和280萬癌癥死亡病例。2013年中國約有100萬癌癥死亡病例(占總數(shù)近一半)和140萬新發(fā)癌癥病例(39%)歸因于上述所列的風(fēng)險因素。
從具體風(fēng)險因素來看，導(dǎo)致中國男性癌癥死亡病例的最重要因素有長期吸煙(26%)、感染乙肝(12%)和低水果/蔬菜攝入量(7%)。對女性而言，最重要的因素是感染乙肝(7%)、低水果/蔬菜攝入量(6%)和吸二手煙(5%)。
他們得出結(jié)論稱：“我們的研究結(jié)果表明，中國更有必要廣泛實施已知干預(yù)措施并制定新戰(zhàn)略，以減少人們接觸該國早就存在的風(fēng)險因素，如吸煙和致癌感染等，以及新出現(xiàn)的因素，如飲酒、體重超重和缺乏身體鍛煉等風(fēng)險因素的機(jī)會。”
不過，伊斯拉米還說：“我們的分析很可能低估了歸因于可改變的風(fēng)險因素的癌癥病例數(shù)量，因為我們無法將所有可改變的風(fēng)險因素包括在內(nèi)，尤其是使用煤炭做飯和取暖所帶來的室內(nèi)空氣污染，這是導(dǎo)致中國女性罹患肺癌的一個主要風(fēng)險因素。”
環(huán)境污染其實是包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家很致命的致死因素，因為長期暴露在被嚴(yán)重污染的空氣之中可能會損害人的呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，增大罹患心臟病和肺癌的幾率。《柳葉刀》2017年一項針對全球的研究顯示，因環(huán)境污染死亡的絕大多數(shù)(92%)發(fā)生在發(fā)展中國家和新興工業(yè)國，印度和孟加拉國就有四分之一的死亡與環(huán)境污染有關(guān)，中國和肯尼亞則有五分之一。
