一個男總監的故事
李源，男，35歲，在上海一家外企擔任市場部總監。在事業上他一直順風順水，憑借自己的努力用了不到3年時間就讓公司和同事認可了他的能力和業績，進而從市場部一名普通員工升到了總監一職。可是生活的不如意，卻鮮有人知……
在09年與相戀了4年的女友結婚后不久，李源在醫院被診斷患有類風濕關節炎。這消息有些猝不及防，非常突然。他很難接受這個事實，這不僅打亂了他事業上的計劃，也把這個新成立不久的家庭打擊的不行。爸媽和妻子每天都期待著小孩，實際上不是他不想要孩子，而是他不敢要孩子。他是一名類風濕關節炎患者，一直在使用生物制劑治療，由于擔心自己用藥可能會導致生下一個不健康的孩子，面對妻子和父母，他充滿了深深的歉意。
男性風濕病患者在生育期使用生物制劑存在的顧慮有哪些？
像故事中的李源一樣，部分男性風濕病患者可能會在接受生物制劑治療期間得知妻子懷孕后，而擔心生下一個畸形兒；也有患者認為使用生物制劑治療會嚴重影響男性的生育能力，因而一旦打算要孩子，就提前停止治療。但事實上，風濕專家不會擅自給予準備生育的男性患者使用生物制劑，也不會因為患者準備生育，而停止生物制劑對關節炎的治療。
國際和國內指南/共識中關于男性風濕病患者生育期使用生物制劑是如何建議的？
2016年英國風濕病學會（BSR）和英國風濕病衛生專業人員協會（BHPR）共同發布了《妊娠期和哺乳期處方用藥指南》，指南的第一部分：緩解病情抗風濕生物制劑和糖皮質激素用藥規范中明確推薦：基于有限的證據，父親可以使用英夫利西單抗（LOE 2-，GOR D級，SOA 98.9%）。1
2015年歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）發布的《第二版歐洲循證共識：炎癥性腸病患者的生育和懷孕》中指出：在一小部分患者中，英夫利西單抗似乎是通過降低精子活力影響精液質量，然而，這與實際數據是矛盾的，因為輸注英夫利西單抗后精子密度增加。此外，椎關節病變的男性患者接受TNFi治療時往往精子質量更佳。通過男性配偶間接暴露于英夫利西單抗的10個孕婦的妊娠結局為9例活胎，1例流產，先天畸形未見報道。2
2011年世界胃腸病學會（WGO）及歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）共同發布的《關于炎癥性腸病生物治療的倫敦共識意見：妊娠和哺乳》中指出：妊娠期使用英夫利西單抗是低風險的，英夫利西單抗適用于受孕期間的男性和女性。對于男性，在一系列10例患者中未見英夫利西單抗與先天異常相關。盡管精子活力和正常橢圓形的精子數量略有下降已有報道，但精液質量不變。3
2006年國際ASAS工作組發布的《關于強直性脊柱炎患者使用腫瘤壞死因子抑制劑的國際ASAS共識聲明的首次更新》中指出：基于一篇已發表的文章和上市后的監測，父母一方使用TNFi治療的妊娠結局似乎并未與原本的預期有何不同。4
2012年英夫利西單抗使用參考意見專家組發布的《英夫利西單抗治療類風濕關節炎和強直性脊柱炎的參考意見》中指出：有研究顯示，接受英夫利西單抗治療的男性患者精子量和功能與健康人群無差異。亦有研究顯示，男性患者在持續接受英夫利西單抗治療過程中能使其妻受孕并順利分娩健康嬰兒。建議：男性患者在接受TNFα抑制劑治療期間，無需避孕。5
關于男性風濕病患者生育期可以使用生物制劑有臨床數據支持嗎？
一項研究共納入26例男性SpA患者，其中11例患者未接受TNFi治療，15例患者長期接受TNFi（英夫利西單抗、阿達木單抗和依那西普）治療。以102例健康志愿者的精液樣本作為對照，評估TNFi治療SpA時對患者精液質量的影響。結果顯示：與長期接受TNFi的患者相比，未接受TNFi治療的患者精子活力（P=0.001）及活動率（P=0.001）明顯較低；與健康對照相比，未接受TNFi治療的患者精子活力（P=0.007）及活動率（P=0.004）亦明顯較低。此外，健康對照與接受TNFi治療的SpA患者的精液質量無顯著差異。這提示我們：長期接受TNFi治療的非活動性SpA患者與健康對照的精液質量相當，數據支持當男性患者計劃要孩子時可持續使用TNFi治療。6
一項前瞻性研究共納入10例IBD男性患者，于開始接受英夫利西單抗前2周內采2份精液樣本，接受英夫利西單抗1周后采第3份精液樣本，評估患者接受英夫利西單抗治療前后精液質量的變化。結果顯示：與治療前相比，接受英夫利西單抗治療后患者的精液量顯著增加（P=0.013）。7
我們還查閱了一些文章，雖然樣本量小，但也證實了男性患者接受英夫利西單抗治療不會嚴重影響其生育能力，也未對胎兒產生嚴重不良影響。
作者
文章發表時間
病例
妊娠結局
Katz JA, et al.8
2004
10例男性患者，疾病類型未知
9例活胎；1例流產；先天畸形未見報道
Paschou S, et al.9
2009
4例AS男性患者
6例健康嬰兒
Saougou I, et al.10
2013
7例AS男性患者，3例PsA男性患者
14例健康嬰兒
結 語
如今，李源的兒子已經1歲了，剛剛學會走路，這個小家伙的到來讓家里充滿了歡樂。但是還有很多像李源一樣的家庭正在承受風濕病的困擾，亦處于想要卻不敢要孩子的矛盾之中。而這個故事告訴我們，患者及其家庭應該正確看待使用生物制劑治療對患者生育方面的影響，遵從醫囑。同時，指南/專家共識及現有的臨床數據也已經告訴我們，生物制劑的應用，不會影響男性患者的生育能力，也未見對胎兒產生嚴重影響。
參考文獻：
1. Flint J, et al.Rheumatology (Oxford). 2016 Jan 10. pii: kev404.
2. van der Woude CJ, et al.J Crohns Colitis. 2015 Feb;9(2):107-24.
3. Mahadevan U, et al. Am JGastroenterol. 2011 Feb;106(2):214-23; quiz 224.
4. Braun J, et al. Ann RheumDis. 2006 Mar;65(3):316-20.
5. 英夫利西單抗使用參考意見專家組. 中華內科雜志. 2012;51(12):1011-6.
6. Villiger PM, et al. AnnRheum Dis. 2010 Oct;69(10):1842-4.
7. Mahadevan U, et al.Inflamm Bowel Dis. 2005 Apr;11(4):395-9.
8. Katz JA, et al. Am JGastroenterol. 2004 Dec;99(12):2385-92.
9. Paschou S, et al. JRheumatol. 2009 Feb;36(2):351-4.
10. Saougou I, et al. JointBone Spine. 2013 Jan;80(1):34-7.
