首次病程記錄
2016-05-14，14:50
一：病例特點；
1：中年男性，
2：腰痛伴左側下肢放射痛3年，加重4天入院，
3：患者3年前出現腰痛，疼痛為鈍痛、酸痛并向左側臀部、大腿后方、小腿外
側放射，呈持續性發作，長期站立、咳嗽時疼痛加劇，右側臥位時疼痛有所減輕，
同時伴左側下肢活動受限，疼痛部位皮膚無紅腫。勞累后上述癥狀加重，曾在當
地診所就診，用藥后疼痛緩解（具體用藥不詳）。4天前勞累后腰痛伴左側下肢
疼痛、麻木加重，在當地診所治療無效而來我院，門診以“腰椎間盤突出癥”收
入我科。患者無發熱、精神尚可、食欲尚可，睡眠較差，大、小便正常。
4：入院查體：T 36.,3℃ P 73次∕分R 22次∕分 BP 136／89㎜Hg。發育正常，
營養中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，全身皮膚、粘膜無黃染， 淺表淋
巴結未觸及腫大，頭顱大小正常，眼球正常，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透
明，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射敏感，乳突無壓痛，鼻外形正常，
無鼻翼煽動，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸部對稱，頸軟無抵抗，頸淺靜脈無
怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓外形正常，肋間隙無增寬或變窄，觸覺語
顫對稱，無增強或減弱，叩診呈清音，兩肺界正常， 兩肺呼吸音清晰，心前
區無膨隆，心尖搏動位于左第5肋間、鎖骨中線內側約0.5cm處，搏動不彌撒，
未觸及貓顫，心濁音界正常，心率73次∕分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理
性雜音，腹部平坦，腹軟，無壓痛反跳痛，肝、脾未觸及腫大，腹部叩診無移動
性濁音，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，肛門、外生殖器無畸形。
5：專科情況：專科情況：脊柱呈生理彎曲，腰椎側凸向右側20°，腰部活動受限，
前屈時受限尤為明顯，L4-L5腰椎旁1cm處壓痛明顯并沿左側臀部、大腿后方放射，
棘突處叩擊痛明顯，雙側下肢直腿抬高試驗：左側40°，右側60°，加壓試驗：
左側（＋）， 右側（-）；股神經牽拉試驗：左側（－）右側（－）,左側膝跳反
射減退。
6：輔助檢查：2016-05-14 本院門診腰椎CT片提示；L4/L5椎間盤膨出。
二 ：擬診討論
初步診斷:1，腰L4/L5椎間盤突出癥，2，腰椎內固定術后。
診斷依據：1，腰痛伴左側下肢放射痛3年，加重4天入院。
2，專科情況：脊柱呈生理彎曲，腰椎側凸向右側20°，腰部活動
受限，前屈時受限尤為明顯，L4-L5腰椎旁1cm處壓痛明顯并沿左側臀部、大腿后
方放射，棘突處叩擊痛明顯，雙側下肢直腿抬高試驗：左側40°，右側40°，
