參考資料:中國鐵道出版社,鐵道部安全監察司編《2003年鐵路行車事故案例》P5~P7頁
南岔站
2003年11月18日20時15分,位于綏佳鐵路(位于黑龍江省中部,西起濱北線的綏化站,向東延伸至佳木斯,營業里程380.1公里)上的南岔站(位于黑龍江省伊春市南岔縣的)東場,由佳木斯站(位于黑龍江省佳木斯市的特等車站)開來的40134次貨物列車正緩緩地進站,進站線路為東場12道。該列車編組35輛,全部由G17型罐車(一款專門用于運輸粘油等粘性石油液體的鐵路罐車,于1966年開始研制并大批量生產)組成,本務機車由哈爾濱鐵路局佳木斯機務段擔當(具體型號不詳,歡迎各鐵路口小伙伴補充)。
G17型罐車,我們的火車站
40134次列車進站后,本務機車脫鉤,計劃由四班二調(調機機車作業班組)推峰(駝峰——在地面上修筑的猶如駱駝峰背形狀的小山丘,設計成適當的坡度,上面鋪設鐵路,利用車輛的重力和駝峰的坡度所產生的位能,輔以機車推力來解體列車的一種調車設備,是編組站解體車列的一種主要方法)解體。
白圈處就是“駝峰”區域
軌道衡
21時35分,調機機車頂推著車列以每小時11千米的時速經過推送線上的軌道衡(稱量鐵路貨車載重的衡器。廣泛用于工廠、礦山、冶金、外貿和鐵路部門對貨車散裝貨物的稱量)時,值班衡檢員發現前12輛車(第1~12位車輛)與推進車列分離,立即用對講機呼叫調車人員和調機司機要求立即停車。調機司機聞訊后立即作制動處理,調機機車的車速由原本的每小時11千米短時降至每小時6千米,10秒后又降至每小時1千米。但是之前的慣性依然讓前12輛罐車繼續前行并上峰,由于上坡的緣故車速漸停并向下溜逸“原路返回”,勢能轉動能,溜逸速度越來越快,直直地向著剩下的第13~35位車輛地推進車列撞來。
“POM——”
21時38分,沖下來的分離車列和推進車列發生碰撞,造成推進車列中的第13位(G17-6089296)和第14位(G17-6081356)罐車脫軌并侵入綏佳線上行正線。恰在此時,由佳木斯站至長春站(位于吉林省長春市寬城區的特等車站)的2008次旅客列車(編組11輛,全部是22型客車車廂,其中YZ22型硬座車廂5輛、YW22型硬臥車廂4輛、CA23型餐車車廂1輛、XL22型行李車廂1輛,本務機車屬于哈爾濱鐵路局佳木斯機務段,具體型號不詳,歡迎各鐵路口小伙伴補充)正以30千米的時速駛進南岔站。侵限的第13位(G17-6089296)和第14位(G17-6081356)罐車在侵限時正好和2008次列車機后第9位(YZ22B-338716)、第10位(YZ22B-338716)和第11位車廂(XL22-204745)發生側面沖突。
YZ22型硬座車廂,我們的火車站
XL22型行李車廂,我們的火車站
沖突導致2008次列車機后第9位(YZ22B-338716)硬座車廂大破,車內5名乘客受輕傷;機后第10位(YZ22B-338385)硬座車廂和機后第11位(XL22-204745)行李車廂小破,幸而都沒有脫軌,2008次列車被撞后沒有停車,而是繼續進站。考慮到南岔站客運區規模較小(南岔站之所以能成為一等車站很大原因是該站是伊春地區的貨運編組站,客運站部分的規模并不大),不具備甩車條件,因此只能繼續拉著大破和小破的車廂行至哈爾濱站(位于黑龍江省哈爾濱市南崗區的特等車站)后將大破的YZ22B-338716號硬座車廂摘車處理,本務機車拉著剩下的10輛車廂繼續前往長春。事故造成2008次列車晚點2小時49分鐘,構成旅客列車沖突大事故。
本廠長繪制的XL22-204745號行李車廂雙面側視圖
本廠長繪制的22型行李車廂和硬座車廂等比例素體側視圖
調查組在對此事故的調查過程中發現:南岔站連接員在推峰作業中存在程序錯誤,在車列位于軌道衡前還有224米就提前發出了“扽鉤”指令(“扽鉤”是指在一些坡道比較大的線路上,特別是一些重載貨物列車,停車后啟動困難的情況下機車后退一段把處于伸張狀態的車鉤壓縮起來,把列車的整列啟動變為逐輛車的啟動,等于說把一個大的阻力分散成若干小的,這樣起車就相對容易些。扽鉤的規定是壓縮車鉤的數量不得少于全列車車輛總數的三分之二),直接導致車列前部12輛車分離向峰上自行溜逸并回溜,最后與推進車列相撞,進而導致第13、14位車輛脫軌并侵入綏佳線上行正線并和2008次列車機后第9、10、11位車輛發生側面沖突。此舉嚴重違反南岔站《調車作業安全控制辦法》中推峰作業應在軌道衡處進行“扽鉤”的規定,且在推峰前沒有進行試拉流程,是造成這起事故的主要原因。
本廠長繪制的YZ22B型硬座車廂雙面側視圖
另外,調查組認為調車機司機沒有認真落實南岔站《行車作業結合部安全聯控實施細則》中推峰前“扽鉤”的有關要求,對連接員提前發布“扽鉤”指令沒有提出質疑,沒有起到互控作用。
根據調查結論,哈爾濱鐵路局給予對本次事故負有直接責任的南岔站四班二調連結員開除路籍、留路察看1年的處分;給予南岔站四班二調調車長行政撤職處分;給予南岔站四班值班站長行政記大過處分;給予南岔站四班值班站長兼黨支部書記行政撤職處分;給予南岔站運轉車間主任行政撤職處分。
本廠長繪制的YZ22B-338716號和YZ22B-338385號硬座車廂等比例側視圖
調查組最后向南岔站提出了四條安全整改要求:
1、提高班組自控能力,做好班組長選拔、職工培訓、班組激勵與考核,提高班組的整體管理水平。
2、加強現場安全監控工作,抓好規章制度落實,提升設備質量,搞好結合部控制,提高現場職工作業的控制能力。
3、車輛部門尤其是客列檢部門,要制定具體措施,嚴格執行技術作業標準,絕不允許放行技術不良狀態的車列。
4、《鐵路技術管理規程》(簡稱《技規》)第29條規定:“車站應設線路平道、直線的寬闊處”。南岔站東場2、4、6、8、10、12道坡度均超過2.5‰,最大的坡度達6.8‰,東場推峰最大坡度也有4.7‰,這樣的設置不符合《技規》第29條的要求,需要對站場進行改造。
鐵道部于2003年11月24日對2008次列車南岔站沖突大事故發出通報,在通報中也提出兩條要求:
1、各單位要重視調車作業安全,認真分析調車事故原因和教訓,健全調車安全管理措施,加強對調車現場的檢查與指導。針對駝峰調車、編組站調車、穿越正線的調車作業,要制定可行可控的安全管理措施;對可能侵入正線影響列車安全的關鍵地點要采取有力的防范措施,從硬件和制度上加以保證。
2、今后凡是發生列車沖突、脫軌造成機車車輛破損,首先要認真檢查確認機車車輛破損情況,嚴格執行列車放行條件,對危及行車及影響旅客乘坐安全的破損車輛,嚴禁冒險放行(指2008次列車冒險將大破的車廂從南岔站一直拉到哈爾濱站才摘車的行為)。若有再犯,放行車站站長一下一律嚴肅處理。