來源：醫(yī)大幫 講者：李小剛，北京大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
卒中定義：因?yàn)檠貉h(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，癥狀與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)。“突然”指發(fā)病時(shí)間可精確到時(shí)刻（分、小時(shí)）。
血液循環(huán)障礙：腦動脈梗阻，或腦灌注不足，可稱為“腦梗死（影像學(xué)概念）”、“腦血栓形成”、“腦栓塞”。而腦動脈破裂包括“腦出血”、“腦溢血”（血在大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)）、“蛛網(wǎng)膜下腔出血”（血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔）。時(shí)間對卒中診療的非常重要，研究顯示，缺血性卒中每小時(shí)丟失1億2千萬神經(jīng)元、8300億突觸和447英里髓鞘。
一般診斷程序：突發(fā)神經(jīng)功能缺損→臨床特點(diǎn) + 頭部影像學(xué)檢查→確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度→同時(shí)鑒別診斷→病因診斷→對因治療。
需要指出，急性卒中患者急診診斷項(xiàng)目一般包括腦部影像學(xué)（CT或MRI）、心電圖和抽血化驗(yàn)（凝血功能、電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能等）。同時(shí)注意類卒中樣疾病，如腦腫瘤、慢性硬膜下血腫、代謝性腦病等的區(qū)分。
首先我們要明確，溶栓治療主要是針對缺血半暗帶，中心真正已經(jīng)壞死的細(xì)胞是無法逆轉(zhuǎn)的。篩選溶栓治療患者的策略，主要可根據(jù)發(fā)病時(shí)間和普通CT/MRI，如超過4.5個(gè)小時(shí)，可以用多模式影像來選擇超時(shí)間窗的患者進(jìn)行再灌注治療，以及根據(jù)臨床-彌散不匹配選擇患者。臨床-彌散成像不匹配（CDM）是一種新的診斷方法，可以在有擴(kuò)散成像，但沒有PWI成像的MR的醫(yī)院用來識別半暗帶。卒中的嚴(yán)重程度用NIHSS評分來衡量，與低灌注的組織范圍（PWI異常）相關(guān)。CDM是指NIHSS評分>8和DWI上缺血體積<>
表1. 溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)
一老一小倍受關(guān)注
年齡本身是卒中死亡的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對比80歲以上和小于80歲患者靜脈應(yīng)用rt-PA治療卒中的6項(xiàng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大于80歲的患者發(fā)生sICH的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，但80歲以上的患者3個(gè)月的死亡率較80歲以下者高3倍，且更難取得良好預(yù)后。臨床試驗(yàn)沒有納入18歲以下的卒中患者。只報(bào)道過少數(shù)年齡在12至16歲之間的溶栓病例中沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，且預(yù)后良好。
后循環(huán)卒中
大約1/5的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動脈的閉塞是最嚴(yán)重的卒中。開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效。一項(xiàng)比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好。
嚴(yán)重的卒中
嚴(yán)重卒中患者（NIHSS評分>20）是否應(yīng)用rt-PA均預(yù)后不良？因?yàn)檫@些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高。NINDS的事后分析、NINDS的薈萃分析、ECASS和 ATLANTIS試驗(yàn)所顯示，這些患者仍可能從治療中獲益。超過1/3大腦中動脈供血區(qū)的早期缺血跡象（包括灰白質(zhì)界線不清、低密度、腦回腫脹）是決定是否溶栓治療還有爭議。一項(xiàng)1205例常規(guī)臨床治療急性缺血性卒中的研究表明超過1/3大腦中動脈供血區(qū)的早期缺血改變并非和不良預(yù)后相關(guān)，這些結(jié)果表明頭CT掃描的早期缺血性改變對卒中發(fā)生3小時(shí)以內(nèi)而無其它排除標(biāo)準(zhǔn)的患者并不是決定靜脈溶栓的關(guān)鍵。
輕癥或癥狀迅速改善的患者
大約1/3就診時(shí)神經(jīng)功能缺失癥狀迅速改善的急性卒中患者隨后加重。NINDS試驗(yàn)的事后亞組分析顯示輕微卒中癥狀患者用rt-PA靜脈溶栓的療效和整個(gè)隊(duì)列的總治療效果沒有差異。
卒中時(shí)癲癇
由于依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區(qū)分缺血性卒中和癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，目前的指南將卒中發(fā)病時(shí)出現(xiàn)癲癇的患者排除出溶栓治療的行列。核磁彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用于證實(shí)合并癲癇時(shí)診斷急性缺血性卒中。
3個(gè)月內(nèi)有卒中史
急性心肌梗死患者的溶栓試驗(yàn)中將近期3個(gè)月有新發(fā)卒中的患者作為排除標(biāo)準(zhǔn)，因此對先前的卒中與腦出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的資料不多。
近期有心肌梗死的卒中患者
心包炎是溶栓的禁忌癥。急性心肌梗死時(shí)常常發(fā)生心包積液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治療有心包積血和致死性心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)，然而歐洲指南的禁忌癥中并不包括近期心肌梗死。
頸動脈夾層患者
頸動脈夾層占年輕卒中患者的10%。溶栓治療理論上可能會加重血管壁血腫。已有50多例頸動脈夾層所致的急性卒中患者靜脈溶栓治療的報(bào)道，溶栓治療是安全有效的，沒有觀察到新發(fā)或神經(jīng)功能缺失加重、蛛網(wǎng)膜下腔出血或頸動脈破裂。
顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形
以前經(jīng)治療的動脈瘤、偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的動脈瘤、或腦動靜脈畸形的存在都可能增加溶栓治療顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，目前只有少數(shù)病例報(bào)道。
心臟附壁血栓
心臟血栓不是靜脈應(yīng)用rt-PA的既定禁忌癥，但溶栓藥有加快心臟血栓分解并導(dǎo)致栓塞的潛在危險(xiǎn)。急性心肌梗死接受系統(tǒng)性溶栓治療的患者中觀察到1.5%出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。一項(xiàng)研究報(bào)道了5例合并心臟血栓的靜脈rt-PA溶栓的卒中患者，沒有發(fā)現(xiàn)早期全身或腦栓塞，其中2例完全康復(fù)，另外2例3個(gè)月時(shí)效果良好，還有1例后期再發(fā)腦栓塞而死亡。也有靜脈rt-PA治療缺血性卒中導(dǎo)致腦栓塞再發(fā)、栓塞性心肌梗死、下肢動脈栓塞的病例報(bào)道。
孕婦
對于孕期應(yīng)用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒死亡。懷孕期間接受rt-PA治療的婦女大約有30例，其中6例用rt-PA靜脈溶栓與非孕期患者相比較其并發(fā)癥發(fā)生率相似，而胎兒并未受影響。rt-PA不能透過胎盤，鼠和家兔的研究并未發(fā)現(xiàn)致畸性。對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益。
月經(jīng)期婦女
活動性出血是使用溶栓治療的禁忌癥。有限的文獻(xiàn)資料的結(jié)論是對經(jīng)期婦女靜脈應(yīng)用rt-PA是相對安全的，而不應(yīng)拒絕或推遲應(yīng)用。患者的月經(jīng)量可能增加，并可能需要輸血，尤其是當(dāng)在月經(jīng)的首日溶栓或患者有功能失調(diào)性子宮出血史的患者。
近期手術(shù)史
近期有過大手術(shù)是靜脈溶栓的禁忌癥，因?yàn)槿芩▌┛赡軙茐男g(shù)區(qū)的止血功能而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。對于手術(shù)較小、傷口不深、出現(xiàn)出血并發(fā)癥經(jīng)保守治療可以控制的患者而言，溶栓也許是可行的；對手術(shù)后發(fā)生卒中的患者，可選擇動脈溶栓或機(jī)械取栓術(shù)。
急性缺血性卒中溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素詳見表2。
表2.
與急性缺血性卒中溶栓后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)的臨床因素、生物學(xué)標(biāo)記物及影像學(xué)改變
急性缺血性卒中靜脈溶栓的指南相對嚴(yán)格，可能錯(cuò)失很多或許符合條件的個(gè)體。
rt-PA溶栓需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則選擇適合溶栓的患者。
