小兒病毒性心肌炎是一種在上呼吸道或消化道感染后1～3周，出現以心悸、氣促、心前區不適或隱痛、劇痛、心律失常、心臟擴大、雙份血清特異性病毒抗體陽性為主要表現的小兒常見心臟病，相當于中醫病名國家標準的心癉，亦屬于中醫心悸、怔忡、胸痹、虛勞等病癥范疇。此病臨床表現多樣，輕者可無癥狀，重者心律失常，心臟擴大，甚至發生心力衰竭、心源性休克而死亡。國醫大師劉祖貽認為此病病機為邪毒傷正，由實漸虛，論治重在虛實兼顧，以平為期。筆者曾有幸隨侍其診，親見劉師治療小兒病毒性心肌炎之效驗，現將其辨治經驗總結如下，以饗同道。
1
病機乃因邪毒傷正，由實漸虛
心主血，藏神，又主驚。心血充盈，則心神安寧無病。若心血虧虛，或氣虛無以生血，血虧則舍空，外邪易乘虛而入，擾亂心神使之失寧，心癉乃發，驚悸乃生。此即《小兒藥證直訣·脈證治法》“心主驚……虛則臥而悸動不安”及《證治準繩·幼科》“心藏神肝藏魂，二經皆主于血，血虧則神魂失寧，而生驚悸”之謂。從心主血、藏神、主驚，到心癉的發生、遷延，劉老認為其發病乃為邪毒傷正，由實漸虛的過程。
1.1氣陰兩虛是心癉發病的病理基礎
劉老認為心癉患兒在疾病診斷成立之前，早已存在氣陰兩虛。《黃帝內經素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干”，心之氣血充盈，五臟及全身機體得其所養，神魂安寧，正氣充足，能拒外侮，風熱、濕熱等外邪侵襲，以致機體傷風感冒，但淫心無門，心癉無由而發。若先有稟賦不足或病后失養導致心之氣陰兩虛者，當外邪入侵機體之際，邪毒內淫于已虛之處，損害心肌，擾亂心神，神魂失守，故發心癉，而有驚悸怔忡等癥。亦正如《黃帝內經素問遺篇·評熱病論》所云“邪之所湊，其氣必虛”。所以，氣陰兩虛是心癉發病的病理基礎。
1.2正邪交爭是心癉發病的動態過程
該病在邪毒淫心之前，先有心之氣陰兩虛；當邪毒乘虛淫心之時，邪毒盛，正虛少，而為七實三虛之候；在邪毒淫心過程中，又因“壯火食氣”，進一步消耗心之氣陰，心之氣陰漸虛，此時正邪交爭，乃為虛實各半之候；病情進一步發展，邪毒漸退，正虛更顯，則為三實七虛之候。在正邪交爭之際，若能得到正確治療，或正氣來復，使邪毒漸去，病情減輕，則由急性期進入恢復期，形成七虛三實之正虛邪戀之候。當外來之邪毒漸盡時，又衍生內生之瘀痰，成為氣陰兩虛、痰瘀阻絡之候，或陽虛絡阻之候。在心癉病情進展過程中，如失于調攝，兩感于邪，或傷于乳食，積熱內生，則邪毒再次淫心，已虛之氣陰更加無力祛除淫心之邪，而令虛者更虛，如此反復發病，令邪氣更盛，正氣日衰。故正邪交爭是心癉發病的動態過程。
1.3正損難復，是心癉遷延難愈的根本原因
在心癉的恢復期和后遺癥期，淫心之邪毒漸趨清散，但已損之正氣難于恢復，且因已損之正氣導致了新的病理產物（痰瘀）的形成。這種陽邪（外來之風熱、濕熱邪毒）散，陰邪（內生之痰、瘀）生的病理機轉，以及陰邪的纏綿之性，復損其正，更令病邪遷延難愈。故劉老認為，正損難復，是心癉遷延難愈的根本原因。
現代醫學認為，病毒性心肌炎的發生，乃感染各種病毒，通過直接侵犯心肌，導致心肌纖維溶解、壞死、水腫及炎性細胞浸潤，或通過免疫變態反應，生成抗心肌抗體，從而引起心肌損傷。這種病毒直接侵犯心肌到最終引起心肌損傷的過程，即與劉老所認為的“邪毒淫心傷正，由實漸虛”的病理機轉頗為一致。
2
論治重在虛實兼顧，以平為期
正因為劉老認為心癉的發病機制，以氣陰兩虛為病理基礎，正邪交爭為發病的動態過程，正損難復是遷延難愈的根本原因，其病機關鍵在于正邪交爭，初病以邪盛為主，久病以正虛為主，因此在治療中主張虛實兼顧，以平為期，在初病，以祛邪為主，兼顧其虛；在久病，以扶正為主，兼祛余邪。常分以下三期（急性期、恢復期、后遺癥期）五個證候進行辨治。
2.1熱毒淫心證（急性期）：多見于氣陰兩虛體質，復又外感風熱，熱毒侵心，七分邪三分虛者。癥見發熱惡寒，咳嗽咽痛，汗出口干，胸悶時痛，心悸不寧，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數或細數。治以清熱透表，益心安神，方用銀翹散合丹參飲加減。藥用銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、牛蒡子、蘆根、淡竹葉、甘草、桔梗、丹參、降香、砂仁、山楂。邪熱熾盛者，加黃芩、石膏；胸悶胸痛者，加三七、紅花；心悸、脈結代者，加五味子、柏子仁；腹痛腹瀉者，加木香、藿香；口渴舌紅者，加生地黃、麥冬。
2.2濕熱侵心證（急性期）：多見于氣陰兩虛體質，于腸道病毒感染后，濕熱侵心，七分邪三分虛者。癥見寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，心慌胸悶，肢體乏力。舌質紅、苔黃膩，脈濡數或結代。治宜清熱化濕，解毒透邪。方用葛根黃芩黃連湯合丹參飲加減，藥用葛根、黃芩、黃連、甘草、苦參、木香、石菖蒲、郁金、丹參、降香、砂仁、山楂。胸悶氣憋者，加瓜蔞、薤白、甘松；肢體酸痛者，加獨活、羌活；心慌、脈結代者，加柏子仁、龍骨。
2.3 邪傷氣陰證（恢復期）：多見于邪毒漸解，氣陰受損，虛實各半者。癥見胸部憋悶，心悸氣短，多汗，咽干口苦，大便干，舌質紅、苔少，脈細數或結代。治以益氣養陰，清熱解毒。方用生脈散合五味消毒飲加減，藥用麥冬、五味子、西洋參、銀花、蒲公英、丹參、郁金、降香。若氣虛明顯者，加黨參、黃芪；胸部憋悶明顯者，加旋覆花、紫蘇梗；胸痛者，加紅花、川芎；大便干者，加玄參、火麻仁；心悸不寧者，加靈芝、酸棗仁；脈細數或結代者，加炙甘草。
2.4氣陰兩虛證（后遺癥期）：多見于疾病晚期，邪毒已去，氣陰受損，新的病理產物瘀痰衍生，痹阻心絡者，為三分邪、七分虛證。癥見心悸氣短，頭暈，胸悶，全身乏力，少寐多夢，多汗，口干，勞則加重，舌質談紅，苔薄白，脈細數無力或結代。治以益氣養陰，寧心安神。治宜益氣養陰，活血通絡。方用生脈散合芪丹護心飲加減。藥用：黃芪、生曬參、葛根、丹參、郁金、降香、麥冬、五味子、山楂。心臟擴大、心力衰竭者，加桂枝、葶藶子、附子；心悸、心律失常者，加龍骨、牡蠣、苦參、北五加。
2.5心陽虧虛證（后遺癥期）：多見于疾病晚期，邪毒已去，氣陰受損，新的病理產物瘀痰衍生，痹阻心絡者，為三分邪、七分虛證。癥見胸悶氣短，心悸不安，面色皩白，形寒肢冷，或見下肢浮腫，舌質淡胖，脈沉弱無力或沉細遲。治以溫補心陽。方用桂枝甘草湯合芪丹護心飲加減。藥用：桂枝、黃芪、丹參、郁金、降香、山楂、甘草。形寒肢冷明顯者，加紅參、附子；面色晦暗者，加紅花、三七；胸痛較劇者，加細辛、鹿角片、川椒；汗出不止者，加山茱萸、龍骨、牡蠣。若心陽虛損、心神浮越而見煩躁不安，心悸怔忡，自汗，或不寐，舌淡苔白，脈虛數者，則宜溫通心陽，潛鎮安神，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，若氣短者，加人參、柏子仁、五味子；肢冷、頭汗出者，加人參、附子、五味子。
3
治驗舉隅
3 .1 邪傷氣陰案：患者羅某，男，3歲半，長沙市人。因心悸反復2個月而于1992年10月16日初診。患者在2個月前因感冒后心悸而在某醫學院附屬醫院住院，經各種檢查發現心臟擴大、室上性心動過速、ST-T改變，診斷為病毒性心肌炎。現因心悸而不愿活動，口干，納可，大小便可，咽紅，舌質偏紅，苔黃，脈細數。西醫診斷：病毒性心肌炎，室上性心動過速。中醫診斷：心癉，邪傷氣陰證。治擬清熱解毒，益氣養陰，養心安神。藥用：板藍根10g，蒲公英10g，黃芪15g，太子參15g，麥冬8g，五味子8g，酸棗仁10g，首烏藤10g，丹參10g，珍珠母（布包先煎）15g，山楂10g，甘草3g。7劑。10月30日復診，心悸已不明顯，活動自如，口不干，咽不紅，舌質偏紅，苔薄，脈細。仍用上方去蒲公英，加麥芽10g，續服7劑以善后。
按：心為人身之所主，心藏神，心之所養者血，心血虛則神氣失守，而生驚悸，故《小兒藥證直訣》云：“心主驚……虛則臥而悸動不安”，此案患兒心悸而不愿活動，口干，咽紅，舌質偏紅，脈細數，為邪毒淫心，損傷氣陰之故；舌苔黃，為溫熱邪毒羈留之征。故用板藍根、蒲公英清熱解毒；黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參益氣養陰，酸棗仁、首烏藤、珍珠母、山楂養心安神；甘草調和諸藥。清熱毒則淫邪能去，無由損心；益氣陰則心神得養，悸動能平，藥證相符，故獲顯效。
3.2 陽虛阻絡案：患者劉某，男，10歲，某醫學院家屬。因心動過緩5年而于1989年6月2日初診。患者在5年前因感冒后出現心動過緩，在某醫學院附屬一醫院診斷為病毒性心肌炎并竇性心動過緩，服阿托品后心率可達60次/分以上，但停藥則低于55次/分。現時有頭暈眼花，納食可，大小便可，舌質淡暗，苔薄，脈細遲。西醫診斷：病毒性心肌炎后遺癥，竇性心動過緩。
中醫診斷：心癉，陽虛阻絡證。治擬溫陽益氣，活血通絡。方用桂枝甘草湯合芪丹護心飲加減，藥用：桂枝7g，甘草7g。黃芪30g，黨參15g，丹參10g附子（制，先煎）5g，人參葉5g，麥冬10g，五味子7g，石菖蒲7g， 7劑。7月14日復診，服藥時心率達60次/分以上，但停藥后心率又減慢，白天56次/分左右，夜間46次/分左右，無明顯不適，舌質淡，苔薄，脈細遲。仍守前法，用上方去黨參、丹參，加當歸10g，仙鶴草、龍眼肉各15g，續服7劑。8月11日三診，心率已在64次/分左右，稍有口干，無其他不適，用復診方去石菖蒲、當歸，加黨參10g，生地黃12g，續服7劑以善后。
按：此例患兒病程長達5年，病久心陽受損，陽氣虛弱，鼓動無力，故心動過緩；頭目失榮，故頭暈眼花；心陽虛弱則胸陽不振，心脈阻滯，故脈細而遲；舌質淡暗，苔薄，皆陽虛絡阻之征。故用桂枝、甘草辛甘化陽，黨參、附子扶元氣而能振奮心陽；黃芪、人參葉甘溫益氣，麥冬、五味子養心陰而可陰中求陽；丹參活血通絡，石菖蒲通心竅又兼祛痰化濁。諸藥相合，共奏溫陽益氣，活血通絡之功，陽氣足，胸陽振，則推動有力而心動過緩能治；瘀痰化，心脈通，故經絡調暢而心悸舌暗可療。
