結(jié)伴江湖行.....
?? 慢性腎臟病(CKD)的全球健康負(fù)擔(dān)正在迅速上升，患病率達9.1%
?? CKD是腦血管病的獨立危險因素，高于傳統(tǒng)的危險因素
?? CKD中卒中的發(fā)生率為每1,000 人年13.4例，在終末期腎病(ESKD)中可高達每1,000人年25.3例
?? 在慢性腎臟病存在的情況下，使常規(guī)卒中風(fēng)險預(yù)測、診斷、管理和預(yù)防復(fù)雜化
?? 需要確定和了解使CKD患者易患中風(fēng)和惡化的因素，以改進預(yù)防和治療策略
?? 然而關(guān)于CKD的特殊人群腦血管病的研究和臨床治療仍存在許多障礙和挑戰(zhàn)??
01
危險因素
?? 潛在機制(??圖)包括
① 傳統(tǒng)危險因素，如高血壓和糖尿病
② 與尿毒癥相關(guān)的非傳統(tǒng)危險因素，如氧化應(yīng)激和鈣磷代謝異常
③ 透析特異性因素，如腦灌注不足和心臟結(jié)構(gòu)改變
?? 腎功能
? GFR<90mL/min/1.73m2與全因腦血管疾病風(fēng)險增加39%相關(guān)
? 隨著腎功能下降，全因中風(fēng)的風(fēng)險進一步增加
? 與普通人群相比，CKD3，4，5期和透析，卒中事件風(fēng)險分別增加3、4.1、5.4和7.1倍
? 薈萃分析示隨著GFR的下降，腦血管病的相關(guān)風(fēng)險逐漸增加??
?? 蛋白尿
? 本身是一個未被充分認(rèn)識的中風(fēng)危險因素，與血壓和糖尿病無關(guān)
? 疊加腎功能下降，會大大增加中風(fēng)風(fēng)險
? 蛋白尿水平越高，風(fēng)險越高，存在劑量相關(guān)??
??心房顫動(AF)
? 在CKD人群中很常見，會增加中風(fēng)的風(fēng)險??
? 在血液透析和腹膜透析患者中，AF的風(fēng)險相對于普通人群增加了1.5倍和1.3倍
?? 透析
? 透析開始時間急性中風(fēng)特別脆弱的時期
? 透析開始前后30天與中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險增加??
? 長時間透析間隔后的第二天也比其他日子具有更高的風(fēng)險
? 與腹膜移植和腎移植患者相比，血液透析患者似乎具有更高的中風(fēng)風(fēng)險，可能與血液透析特異性風(fēng)險因素相關(guān)，包括腦灌注不足、動脈僵硬度增加和血壓變異性較大
? 腎移植后的患者中風(fēng)發(fā)生率仍然很高，為5.96/1000患者/年，中風(fēng)后1年死亡率為42.3%
02
處理
1
急性腦血管疾病的治療
??表示基于專家共識的CKD急性腦血管病變管理的主要建議(kDIGO指南)
① 靜脈溶栓
?? 大多數(shù)關(guān)于溶栓的隨機對照試驗要么排除了晚期CKD患者，要么沒有報告CKD特異性結(jié)果，因此關(guān)于其在該組中的安全性和有效性的數(shù)據(jù)有限
?? 在對7項觀察性研究(7168名患者)進行的薈萃分析
? 與未治療的CKD患者相比，接受靜脈溶栓治療者出現(xiàn)癥狀性腦出血和死亡率的風(fēng)險均較高
? 3個月時的功能結(jié)果方面沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異
? 然而此項薈萃分析有幾個局限性，包括缺乏個體參與者數(shù)據(jù)、劑量或時間細(xì)節(jié)，以及高度異質(zhì)性
?? 多中心、隨機、開放標(biāo)簽盲法的ENCHANTED(增強控制高血壓和溶栓中風(fēng)研究)比較了阿替普酶低劑量(0.6 mg/kg)與標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9 mg/kg)的靜脈溶栓治療，其事后分析顯示
? 與腎功能正常(>90mL/min/1.73m2)的患者相比，eGFR<30mL/min/1.73m2的患者的死亡風(fēng)險增加2倍
? eGFR每降低10mL/min/1.73m2，死亡幾率增加9%
② 血管內(nèi)和手術(shù)干預(yù)
?? 沒有研究關(guān)于CKD報告結(jié)果
?? 從有限的可用觀察數(shù)據(jù)來看，關(guān)于血栓去除術(shù)后結(jié)果的報告相互矛盾
③ 急性期透析注意事項
?? 在急性腦損傷的透析方面存在許多潛在挑戰(zhàn)
? 間歇性血液透析時腦水含量的增加可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓進一步升高
? 血液透析期間由于尿素或其他新形成的物質(zhì)引起的反滲透轉(zhuǎn)移導(dǎo)致滲透壓變化，可能會加重顱內(nèi)壓
? 血壓和容量波動也有可能延長急性卒中患者的缺血半暗帶，因為血液透析期間全腦血流量急劇下降10%
? 血液透析期間的全身抗凝可能會加劇出血，加重腦水腫，并增加腦疝的風(fēng)險
?? 文獻中沒有證據(jù)可以指導(dǎo)這種情況下的最佳臨床實踐，而只能是基于專家意見的評論
?? kDIGO專家共識建議總結(jié)??圖
?? 關(guān)于模式類型、時間、劑量、抗凝和治療的決定最終應(yīng)根據(jù)腦血管疾病醫(yī)生和腎病學(xué)家的意見進行個體化
2
預(yù)防治療
??表概述KDIGO小組關(guān)于CKD 患者腦血管疾病一級和二級預(yù)防的共識建議
① 生活方式的改變
?? 雖然缺乏直接降低腦血管意外風(fēng)險的具體數(shù)據(jù)
?? 但已證明改變生活方式(例如限鹽、體重管理、定期鍛煉和戒煙)可改善與腦血管意外風(fēng)險相關(guān)的中間結(jié)果，例如血壓、血脂狀況、胰島素抵抗和蛋白尿
?? 強烈鼓勵在CKD患者中應(yīng)用
②抗血小板治療
?? 中至重度CKD患者被排除在大多數(shù)評估抗血小板藥物療效和安全性的臨床試驗之外，因此幾乎沒有證據(jù)可以指導(dǎo)該領(lǐng)域的指南，特別是初級預(yù)防
?? 對3項試驗的薈萃分析中，研究了抗血小板治療對CKD一級預(yù)防的影響，對主要心血管事或死亡率沒有影響。然而大出血事件有所增加
?? 有更好的證據(jù)支持在CKD的二級血管預(yù)防中使用抗血小板治療
?? 針對50項隨機對照試驗的綜述中，抗血小板藥物降低了心肌梗死的風(fēng)險，但對全因死亡率、心血管死亡率或中風(fēng)無影響
③抗凝
?? 與抗血小板治療類似，由于出血或血管鈣化問題，抗凝治療在腎病人群中未得到充分使用，并且在透析人群中的獲益不確定
?? 有明確、一致的證據(jù)表明管理良好的華法林可有效預(yù)防伴有AF的CKD 患者腦血管意外
?? 非維生素K拮抗劑口服抗凝劑在CKD中似乎優(yōu)于華法林，對11項試驗的薈萃分析提示非維生素K拮抗劑口服抗凝劑與華法林相比，中風(fēng)或全身性栓、出血性中和全因死的風(fēng)險較低
?? 透析患者的抗凝使用問題更大。多項薈萃分析不支持華法林在預(yù)防缺血性中風(fēng)方面的保護作用，并表明其與大出血風(fēng)險增加有關(guān)。然而這些僅基于觀察性隊列研究，此外許多納入的研究沒有報告治療時間，這可能會混淆一些風(fēng)險估計
④ 降脂治療
?? 具有里程碑意義的SHARP試驗(心臟和腎臟保護研究) 證明了他汀類藥物治療對CKD患者腦血管意外一級預(yù)防的療效，治療組的缺血性中風(fēng)減少了25%
?? 在已確診心血管疾病患者中對他汀類藥物試驗的薈萃分析顯示，與一般人群相比，CKD患者的中風(fēng)風(fēng)險降低了約40%
?? 然而在對28項試驗數(shù)據(jù)進行的薈萃分析中，他汀類藥物的療效隨著腎功能的下降而逐漸惡化，幾乎沒有證據(jù)表明對透析患者特別有益
?? KDIGO指南不建議對透析患者從頭開始他汀類藥物治療
⑤ 抗高血壓治療
?? 目前還沒有專門針對CKD人群的降血壓試驗來預(yù)防中風(fēng)，大多數(shù)現(xiàn)有證據(jù)來自事后或亞組分析
?? 最近發(fā)布的關(guān)于CKD血壓管理的KDIGO臨床實踐指南，建議CKD患者的血壓<120/80mmHg
?? 透析患者預(yù)防中風(fēng)的理想血壓目標(biāo)不太清楚，有證據(jù)表明SBP變化、全因死亡率和心血管死亡率之間存在U形關(guān)聯(lián)
??表示在CKD人群中進行的降壓實驗總結(jié)
⑥ 透析相關(guān)的干預(yù)
?? 有一些證據(jù)表明，冷卻的透析液可以通過實現(xiàn)更好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性和降低循環(huán)壓力來預(yù)防慢性血液透析引起的腦損傷
?? 使用促紅細(xì)胞生成素藥物達到較高血紅蛋白目標(biāo)與晚期CKD中風(fēng)風(fēng)險增加有關(guān)，指南建議CKD患者的目標(biāo)血紅蛋白值范圍在100至120g/L之間，根據(jù)患者可能的合并癥在該目標(biāo)范圍內(nèi)個體化該值
3
亞臨床腦血管疾病的處理
?? 無癥狀腦梗塞(SCI)被定義為在腦成像中明顯但與臨床無癥狀的腦梗塞
?? 從橫斷面分析來看，在CKD或ESKD患者中SCI很普遍
?? SCI是腦血管(??左)和所有類型血管事件(??右)的有力獨立預(yù)測因子
?? ??表示KDIGO小組關(guān)于SCI管理的的共識建議
?? CKD患者顯然是腦血管病負(fù)擔(dān)高的高危人群
?? 許多急性治療的安全性和有效性尚未在CKD人群中得到證實，目前支持預(yù)防性治療的許多證據(jù)都是觀察性的或基于事后分析
?? 需要進一步研究以更好地理解病理生理機制
Ref
1 Stroke. 2021 Jul;52(7):e328-e346
2 Nephrol Dial Transplant 2015 Jul;30(7):1162-9
3 Can J Kidney Health Dis. 2019; 6:2054358119892372. doi: 10.1177/2054358119892372
4 J Am Soc Nephrol. 2013 Jun;24(7):1166-73
5 Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2434-9
6 Contrib Nephrol. 2021;199:80-90
7 Kidney Int. 2020 Feb;97(2):266-278
by 腎世風(fēng)云 · 鐘鐘
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