李斌、邱智泉、閆培寧、張柏和、羅祥基、易濱、劉辰、程慶保、于勇、馮飛靈、姜小清、吳孟超

作者單位：200438 上海，第二軍醫大學東方肝膽外科醫院膽道外科；

上海，第二軍醫大學膽道惡性腫瘤專病診療中心；

上海市楊浦區長海路225號，200438

  通訊作者：姜小清  jxqehbh@sina.com

門靜脈、肝動脈及肝周側枝循環，構成了肝臟入肝血流系統。肝靜脈及下腔靜脈構成了肝臟出肝血流系統。夏惠生教授、裘法祖院士等對100例新鮮人尸體肝臟的解剖特點進行觀察、歸納后，1963年在中華醫學會第八屆全國外科學術會議報道了“肝門外科解剖”的研究結果，并于1964年在武漢醫學雜志發表同名學術論文，此后國內肝膽外科學界逐漸普遍采用了“肝門”的學術名稱[1,2]。隨著對肝臟解剖認識的不斷深入及臨床手術學發展的需要，肝門的定義由最初的肝門（第一肝門），又逐漸發展至兩處肝門（第一、第二肝門）、三處肝門（第一、第二及第三肝門）。

肝臟臟面“H”形結構中，從右切跡到左縱溝范圍內的區域稱為“第一肝門”，主要解剖學標志是與肝十二指腸韌帶相接續的橫溝，溝內具有肝動脈、門靜脈及肝動脈形成的肝蒂結構（入肝血流系統及出肝膽管系統）。3支主肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的部位，構成“第二肝門”（出肝血流系統）。對于“第三肝門”的定義和范圍界定，存在不同的認識，吳孟超院士認為“第三肝門”是肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈的部位（出肝血流系統）[3]。臨床實踐表明，“肝門”概念的提出及逐步發展，有力的充實了肝膽外科手術學理論體系，已被肝膽外科臨床學界廣泛認可并采用。

肝膽外科手術學的發展，體現了解剖學的發展推動外科技術和理念進步的規律。對于肝臟這個血供及其豐富、復雜的臟器，手術中始終面臨著大出血的風險。也正是因為頭頂時刻懸掛著這把“達摩克利斯之劍”，促使一代又一代的肝臟外科醫師致力于對肝臟解剖的研究及改進肝臟血流控制技術的探索，進而推動著肝臟外科學的不斷進步。

“圍肝門”區域，是指“第一肝門”附近、包含血管及膽管的狹小空間解剖區域。隨著肝臟外科臨床實踐及解剖發展的過程，在肝膽外科學界逐漸形成了這一約定俗成的稱謂。2002年，黃志強院士首先在國內提出了“圍肝門外科”（Perililar Surgery）的概念[4]。提出這一概念的意義，是對應“肝膽外科發展的趨向和肝膽外科技術深化的需求”。“圍肝門外科”概念的提出和區域界定，對肝門部膽管癌、肝尾狀葉手術、高位膽管損傷或狹窄以及活體或分裂肝移植等的手術治療均有著重要的臨床指導意義[4]。

如何有效控制術中出血，始終貫徹于肝膽外科的發展歷程。隨著“肝門”概念的提出、深化，肝臟血流控制技術不斷改進，極大的促進了肝膽外科學的飛速發展。不斷研究總結肝臟血供系統的解剖規律，是針對肝臟術中出血這一關鍵問題的必要性探索工作。

多年來，在吳孟超院士帶領指導下，東方肝膽外科醫院膽道外科在肝門部膽管癌等“圍肝門外科”領域積累了大量的臨床經驗。我們在前期的臨床工作中發現[5]，手術中分離至門靜脈的圍肝門區域，能夠見到若干支門靜脈細小分支，這些分支起自肝門部橫溝內的門靜脈左、右支及分叉部側壁，直接匯入肝實質內（見圖1 ）。由于肝門橫溝局部空間狹小、解剖復雜，手術中如果對這些管壁菲薄的細小門靜脈分支處理不慎，極易導致局部難以控制的出血，進而導致手術操作難度增大甚至被迫放棄手術切除。

參照“肝短靜脈”的命名方法，我們將上述細小分支稱之為“門短靜脈”（或門短支）。就其解剖特點我們進行了人體尸肝的解剖研究工作。

    我們對30例成人尸肝進行解剖研究（經福爾馬林浸泡完整保存，中國籍，男性、女性各15例；第二軍醫大學解剖教研室提供），觀察“門短靜脈”數量、發出部位、入肝部位等情況（見圖2 ）。研究發現[6]，平均每例人尸肝有“門短靜脈”6.0±2.4支，直徑在2.25 ± 0.89mm；平均有2.8支起自門脈左支（45.9%），1.9支來自門脈分叉部（31.1%），1.4支起自門脈右支（23.0%）。總結這些“門短靜脈”入肝后分布規律，平均有2.5支進入尾狀葉（I段，41.7%），1.3支進入IV段（21.7%），0.6支進入V段（1.0%），0.2支進入VI段（0.3%），1.4支進入VII段（35.3%）。

圖1肝門部膽管癌術中解剖門短靜脈

a,b:離斷門靜脈左干，逐次顯露2支門短靜脈（均發自門靜脈右支，匯入尾狀葉）

c:離斷門靜脈左干，顯露1支門短靜脈（發自門靜脈右支，匯入肝Ⅳ段）

d: 離斷門靜脈右干，顯露1支門短靜脈（發自門靜脈左支，匯入肝Ⅱ段）

圖2人尸肝（福爾馬林保存）門短靜脈局部解剖

A: 起自門靜脈左支(a/b)、分叉部(c)，匯入尾狀葉（I段）;

B:起自門靜脈左支，匯入肝VI段;

C:起自門靜脈右支，匯入肝V段;

D:起自門靜脈右支，匯入肝VII 段.

圖3. 門短靜脈匯入肝臟的臟面分布模式圖.

（起自門靜脈主干前壁：圓圈;起自門靜脈主干后壁：圓點）

觀察人尸肝門短靜脈解剖特點，我們發現，“門短靜脈”是由門靜脈主干、匯合部及其左右分支發出的、直接進入肝臟面肝實質內的細小分支，其數量個體差異較大，人尸肝解剖顯示在3-12支。“門短靜脈”起源最常見發自門靜脈左支，其次為分叉部；入肝分布上，發至尾狀葉最常見，出現率達100%。匯入肝臟II段、IV段、V段及VII段也較為多見。

通過對尸肝門短靜脈解剖特點的了解和掌握，2008年始，在肝門部膽管癌、尾狀葉腫瘤、中肝葉腫瘤等圍肝門手術中，我們嘗試進行了“門短靜脈優先處理”的手術策略。我們發現，這一策略能夠顯著降低解剖圍肝門區域發生出血的風險，降低在這一區域手術操作難度，特別是在需要聯合實施規范化肝十二指腸韌帶骨骼化清掃的BismuthⅢ型及Ⅳ型肝門部膽管癌手術時更具優勢。人尸肝及臨床術中解剖均發現，這些“門短靜脈”長短不一，繞門靜脈及其分支血管壁一周分布（見圖3），脫離第一肝門部的Glisson系統、獨自匯入肝組織內。由于“門短靜脈”肝外行程普遍極短，大多隱藏于肝臟橫溝、緊貼門靜脈壁，多需充分牽開門靜脈主干支管壁才能發現。如果不采用“門短靜脈優先處理”的手術解剖策略，很容易在圍肝門切除過程中拉扯、離斷細小“門短靜脈”，而此時往往因為出血處位置深在肝門橫溝內，在出血的情況下局部空間暴露困難、止血難度極大。“門短靜脈優先處理”能夠最大程度減少圍肝門手術出血的風險，保持術野清晰，明顯縮短手術時間、提高手術安全性。

    在肝切除術中，預先控制肝臟手術區域的入肝血流及出肝血流，無疑能夠降低術中出血的風險、提高手術的安全性。在肝切除術發展的早期階段，1908年即采用的“Pringle法”能簡單、有效的降低術中肝外傷術中的出血，是肝切除手術腫瘤應用中最經典的肝血流阻斷技術[7]。但由于長時間的完全阻斷肝動脈及門靜脈血供對肝功能影響極大、肝臟缺血再灌注損害明顯，“Pringle法”能適應肝切除術的臨床技術發展要求。為延長入肝血流阻斷時間，吳孟超院士通過動物實驗研究及臨床實踐，提出“間歇入肝血流阻斷法”[3]，該方法具有操作簡便、無需分離肝門部解剖結構、肝斷面出血少、手術時間短的優點，被肝膽外科臨床學界廣泛采用[8]。但同“Pringle法”一樣，“間歇入肝血流阻斷法”對控制第二肝門、第三肝門出血效果有限。為此又發展出全肝血流阻斷的“無血切肝術”，包括“低溫無血切肝術”（Fortner法）[9]、“常溫無血切肝術”[10]等多種改良方法。

    全肝血流阻斷操作技術復雜、對全身血流影響較大，因此聚焦于僅預先控制三個肝門、保持下腔靜脈血管通暢的肝血流阻斷方法也在不斷發展。例如，陸續報道有“間歇性無腔靜脈阻斷的全肝血流阻斷法”[11]、“選擇性半肝血流阻斷法”[12]、“保留半肝動脈血流的第一肝門阻斷法”[13]、“控制第二肝門的肝靜脈鉗夾阻斷技術”[14]、聯合“繞肝提拉法”的半肝血流阻斷技術[15]，及強調預先處理肝短靜脈、提高肝尾狀葉切除安全性的“解剖第三肝門法”等肝血流阻斷技術方法[16]。

遵循解剖性肝切除的技術趨勢及精準控制肝臟血流理念的脈絡，對涉及圍肝門領域的外科技術提出了更高的要求。我們的臨床實踐表明，針對“門短靜脈”的優先預處理，在“圍肝門外科”術中體現出優勢。

我們認為，與包含在Glisson系統內的門靜脈、肝動脈、膽管主干及分支的“第一肝門”其它管道結構不同，“門短靜脈”獨自起于門靜脈干、獨自匯入肝組織內，自成一系，與“第三肝門”的“肝短靜脈”解剖特點更為相似，獨立命名具有臨床解剖學合理性；而針對“門短靜脈”進行的改進圍肝門手術策略取得的良好臨床實踐結果，又凸顯出這一區域重要的臨床解剖意義。因此，“門短靜脈”的解剖特性和臨床價值，成為支持“第一肝門”進一步細化、延伸出“第四肝門”概念的重要理論依據。聚焦于“圍肝門外科”，將“門短靜脈”區域獨立命名為“第四肝門”，解剖理論體系完備、臨床意義充分，命名可行、合理。我們認為建立“第四肝門”的概念，是應對“圍肝門外科”的技術發展需求，能夠有力擴充“肝血流控制”理論體系。概念的形成，有助于推動“圍肝門外科”中“門短靜脈優先”的“肝血流控制”理念和策略，優化手術效果。

對此，我們計劃在接下來的臨床工作中，對涉及圍肝門切除的手術病例進行回顧性分析及開展前瞻性對照研究的可行性探索，以期進一步確立“第四肝門”的理念在有效規避“圍肝門外科”術中出血的價值和優勢。相信隨著“第四肝門”概念的建立，能夠有助于肝膽外科臨床學界開展相關問題的多中心臨床研究、探討，推動肝膽外科學的進一步發展。

參考文獻：

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