正常分娩
1.妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產直至全部娩出的過程稱分娩。
2.妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產；不滿28周而終止妊娠叫流產：12周前為早期流產，12-28周晚期流產。
妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產；
妊娠滿42周及以后分娩稱過期產。
3.影響分娩的因素：產力、產道、胎兒及精神心理因素。
一、產力
將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量稱產力。產力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
一、子宮收縮力：是臨產后的主要產力
1.節律性：臨產開始時，宮縮持續約30秒，間歇期5～6分鐘；宮口開全(10cm)后，宮縮持續時間60秒，間歇期1～2分鐘。
2.對稱性：正常宮縮起自兩側宮角部，以微波形式向宮底中線集中，左右對稱。
3.極性：宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。
4.縮復作用：子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復到原來長度。
二、腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)：是第二產程時娩出胎兒最重要的輔助力量，腹壓在第二產程末期配合宮縮時運用最有效。
三、肛提肌收縮力：
1.第二產程協助胎先露在骨盆腔進行內旋轉；
2.第三產程輔助胎盤娩出。
二、產道
一、骨產道：上面講的三面五線
骨盆傾斜度：是指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。
二、軟產道＝子宮下段+宮頸+陰道+骨盆底軟組織。
1.子宮下段的形成：子宮峽部非孕時長約1㎝，妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產后的規律宮縮使子宮下段快速拉長達7～10cm，肌壁變薄成為軟產道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起，稱生理縮復環。
2.宮頸的變化：初產婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經產婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。(宮頸管消失過程是先形成漏斗形，逐漸縮短)
三、胎兒
胎兒能否順利通過產道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。
胎頭徑線：記住臨床意義
（1）雙頂徑：判斷胎頭大小，是胎頭最大橫徑，妊娠足月時9.3cm。
（2）枕額徑：是鼻骨上方至枕骨隆突間的距離，也是胎頭銜接的徑線，妊娠足月時11.3cm。（中骨盆的坐骨棘間徑是10cm，這時枕額徑過不了，所以胎兒會低頭，用枕下前囟徑通過）。
（3）枕下前囟徑：是前囟中央至枕骨隆突下方間的距離，妊娠足月時9.5cm。（胎頭俯屈后以此徑可以通過中骨盆的坐骨棘間徑）。
四、枕先露的分娩機制
一、銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接(以枕額徑銜接)。
1.經產婦多在臨產前胎頭銜接；
2.初產婦在預產期前1～2周開始胎頭銜接，若已臨產而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱，這個時候要測對角徑。
二、下降：胎兒在下降時要完成一系列動作，如俯屈、內旋轉、仰伸，復位及外旋轉。
三、俯屈：胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，使胎頭枕額徑變為枕下前囟徑稱俯屈。
四、內旋轉是由肛提肌完成的（掌握、理解）
1.胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉，使枕額徑與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱內旋轉。胎頭在第一產程末完成內旋轉動作。
1.內旋轉的過程：胎兒的枕骨卡在母體的恥骨聯合上，胎兒的臉朝母體的肛門逆時針向下旋轉45°，使胎頭的矢狀縫與母體的骨盆出口前后徑相重合。
五、仰伸：枕骨卡在恥骨聯合上，通過杠桿原理，一擠壓，胎頭往前一仰伸，胎兒的臉就出來了，首先要做的是清理呼吸道。
六、復位及外旋轉：胎頭出來后，為使胎頭與肩恢復正常關系，胎頭枕部再向順時針方向旋轉45°，稱復位。
七、胎肩及胎兒娩出
五、先兆臨產及臨產的診斷
1.分娩發動之前，孕婦出現預示不久將臨產的癥狀，稱先兆臨產。
2.見紅：是分娩即將開始比較可靠的征象；不是臨產標志。
3.臨產開始的標志：出現規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
六、分娩的臨床經過及處理
一、總產程及產程分期
（一）總產程：從開始出現規律宮縮到胎兒胎盤娩出。
（二）產程分期：
1.第一產程(宮頸擴張期)：從開始出現規律宮縮(宮頸只能容納一個手指頭)至宮口開全(10cm)。初產婦需11-12小時；經產婦需6-8小時。
2.第二產程(胎兒娩出期)：從宮口開全至胎兒娩出(也就是見到胎頭到胎兒娩出的這段時間)。初產婦需1-2小時，不應超過2小時（容易造成顱內出血）；經產婦不能超過1小時。
3.第三產程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出至胎盤娩出。需5-15分鐘，不應超過30分鐘。
二、第一產程的臨床經過及處理
1.臨床表現
（1）規律宮縮：產程開始時宮縮持續時間約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨產程進展，當宮口近開全時，宮縮持續時間達1分鐘或更長，間歇期僅1～2分鐘。
（2）宮口擴張：初產婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經產婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。
（3）胎頭下降程度。
（4）胎膜破裂(簡稱破膜)：胎膜破裂對產程有促進作用。如果產程進展慢，在一定的時候可以行人工破膜(宮口必須開大3cm)，加快產程進展。
2.觀察產程及處理
（1）子宮收縮：最簡單的方法是將手掌放于產婦腹壁上感覺。
（2）胎心：應在宮縮間歇期聽取胎心，潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次，活躍期每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。
（3）宮口擴張及胎頭下降：產程進展的標志是胎頭下降及宮口擴張；胎頭下降的標志是坐骨棘；經陰道檢查明確胎方位的標志是矢狀縫和囟門。
第一產程分為潛伏期和活躍期
1）潛伏期是指從臨產出現規律宮縮至宮口擴張至3cm。擴張速度較慢，需8小時，最大時限16小時。
2）活躍期：指宮口擴張3至10cm。此期間擴張速度加快，需4小時，最大時限8小時。
Ⅰ活躍期分3期(4小時)：
①加速期是指宮口擴張3～4cm，需1小時30分鐘
②最大加速期是指宮口擴張4～9cm，需2小時
③減速期是指宮口擴張9～10cm，需30分鐘
Ⅱ胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系：
①胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“S0”表達(銜接)
②在坐骨棘平面上1cm時，以“S-1”表達
③在坐骨棘平面下1cm時，以“S+1”表達(達到最高時速)
注：胎兒窘迫時：
如果S≥3(最大橫徑雙頂徑已過了坐骨棘平面)，要選擇產鉗助產；
如果S＜3，要選擇剖宮產。
（4）胎膜破裂：多在宮口開全時自然破裂，一旦胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間。
（5）血壓：宮縮時血壓常升高5-10mmHg，間歇期恢復原狀。每隔4-6小時測量一次。
（6）飲食與活動：鼓勵產婦少量多次進食。
（7）排尿與排便：2-4小時排尿一次。
（8）灌腸的指征：
①初產婦宮口擴張＜4cm、經產婦＜2cm時，可行溫肥皂水灌腸，加速產程進展。
②不宜灌腸：胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計1小時內分娩及患嚴重心臟病等。
（9）肛門檢查。
（10）陰道檢查。
三、第二產程的臨床經過及處理：1-2小時，不能超過2小時。
1.臨床表現：宮口開全是第二產程開始的標志。
（1）宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內，稱胎頭撥露。
（2）胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠。
2.觀察產程及處理
（1）密切監測胎心：應每5-10分鐘聽一次胎心。
（2）指導產婦屏氣：正確運用腹壓是縮短第二產程的關鍵，能加速產程進展。
（3）接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，做好接產準備工作。
（4）接產：保護會陰期：胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時，開始保護會陰。
四、第三產程的臨床經過及處理：不能超過半小時。
1.臨床表現：胎盤剝離征象有：子宮縮成球，胎盤不回縮，陰道血少流，醫生摸摸手：①宮體變硬呈球形，下段被擴張；②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；③陰道少量流血；④宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
（2）預防產后出血：
①產后出血是孕婦死亡最常見的原因。
②正常分娩出血量多不超過300ml。
③預防產后出血的2種藥物：（注：區分藥物使用的時間）
胎兒前肩娩出時靜注麥角新堿0.2mg或縮宮素10～20U(注：縮宮素還用于異常分娩時加強宮縮，促進產程進展，用量是2.5U)。
如果胎盤娩出后出血較多時，可經下腹部直接在宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注。
異常分娩
異常分娩又稱難產。影響分娩的主要因素為產力、產道、胎兒及精神心理因素。
一、產力異常
一、分類
產力是分娩的動力，以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。正常子宮收縮的特征：節律性、對稱性、極性(觀察不到)、縮復性。如果這些不正常，就是產力異常。分為兩類：子宮收縮乏力和子宮收縮過強。
二、子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷(常考點)
1.頭盆不稱或胎位異常：是最常見的原因，肩先露、臀先露，不能緊貼子宮下段及宮頸內口，不能引起反射性子宮收縮，導致繼發性宮縮乏力。
2.臨床特點：
（1）協調性宮縮乏力：宮縮的節律性、對稱性和極性均正常，就是收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律。多屬于繼發性，興奮點起自兩側子宮角部，子宮收縮波由上往下擴散。無下腹劇痛。
2大特點：①宮縮＜2次/10分鐘；②在宮縮時，宮底部能出現指壓性凹陷。
（2）不協調性宮縮乏力：特點是宮縮極性倒置(宮底收縮弱，宮頸收縮強)。多屬于原發性，興奮點起自子宮下段，子宮收縮波由下往上擴散。易造成胎兒宮內窘迫。
（3）產程曲線異常(記憶時間)
①潛伏期延長：從臨產規律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8h，最大時限16h，＞16h稱潛伏期延長。
②活躍期延長：從宮口擴張3cm至10cm稱活躍期。初產婦約需4h，最大時限8h，＞8h稱活躍期延長(活躍期宮口擴張初產婦＜1.2cm/h、經產婦＜1.5cm/h)。
③活躍期停滯：活躍期宮口擴張停止＞2h稱活躍期停滯。
④第二產程延長：第二產程初產婦＞2h，經產婦＞1h。
⑤滯產：總產程＞24h。總產程＜3h為急產。
⑥胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭下降停止＞1h。
⑦胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產程，胎頭下降速度初產婦＜1.0cm/h，經產婦＜2.0cm/h。
三、子宮收縮乏力的預防與處理
處理原則：
1.密切觀察、不做處理：宮縮＜10小時，產婦、胎兒的各項指標都正常。
2.宮縮＞10小時，產程延長，無宮內窘迫
（1）宮口開大＜3cm，靜滴縮宮素(加速產程進展)；
（2）宮口開大≥3cm：
①首選人工破膜：應在宮縮間歇、下次宮縮將開始時進行(破膜后大多產程進展順利)。
②已破膜，仍進展緩慢者：靜滴縮宮素。
3.宮內窘迫：
（1）S≥3，產鉗助產；
（2）S＜3，剖宮產。
4.協調性宮縮乏力：發現頭盆不稱，應及時行剖宮產術；估計能經陰道分娩者。
（1）第一產程：
①宮口開大＜3cm：胎兒一切正常，一般觀察，不干預。
②宮口開大≥3cm：
人工破膜：頭盆相稱、胎頭銜接，但產程較長者，破膜加速產程進展；
縮宮素：協調性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。
③剖宮產：胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常。
（2）第二產程(胎兒娩出期)：
①縮宮素靜脈滴注：用于宮縮減弱、乏力時；
②產鉗助產：胎頭位于坐骨棘以下(S＞+3)時；
③剖宮產：頭盆不稱、未入盆(S＜3)、胎兒窘迫(胎心率下降或增快)。
5.不協調性宮縮乏力：在宮縮恢復為協調性之前，嚴禁使用縮宮素。
①如果2小時內不能分娩，用安定10mg；
②如果4小時內不能分娩，用哌替啶(杜冷丁)100mg或嗎啡10～15mg；
③用藥后無效，剖宮產。
四、子宮收縮過強的分類、診斷、處理
子宮收縮過強直接導致產程縮短，容易導致急產(總產程＜3小時)：會引起軟產道損傷、胎兒顱內出血。
補充：
縮宮素的應用：靜滴用于引產、子宮收縮乏力時，可以加強宮縮，以促進產程進展；肌注只能用于產后止血。
1、用法：2.5U的縮宮素+5%葡萄糖500ml=0.5%的縮宮素
2、適應證：宮口開大3cm。
3、禁忌癥：①頭盆不稱；②巨大胎兒；③胎位異常；④前置胎盤；⑤早產；⑥子宮過度膨脹(雙胎、羊水過多)；⑦胎兒窘迫；⑧高齡初產婦(＞35歲)；⑨有子宮或子宮頸手術史。
二、產道異常
產道異常包括骨產道異常及軟產道異常，以骨產道異常多見。
一、狹窄骨盆的分類、診斷、對母兒影響及處理
1、狹窄骨盆的分類
（1）骨盆入口平面狹窄：分內外測量：外測量骶恥外徑＜18cm；內測量骨盆入口前后徑(真結合徑)＜11cm，對角徑＜11.5cm。
注：明顯頭盆不稱：骶恥外徑≤16cm，真結合徑≤8cm(處理：剖宮產)。
（2）中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指(處理：剖宮產)。
（3）骨盆出口平面狹窄：坐骨結節間徑＜8cm，與出口后矢狀徑之和＜15cm(處理：＜13肯定出不來，直接剖宮產；13-15胎兒3000g以下可以試產，3000g以上剖宮產)。
（4）骨盆測量：
①扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm或對角徑＜11.5cm；
②漏斗型骨盆：坐骨結節間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°(直接剖宮產)。
（5）估計頭盆關系：胎頭跨恥征陽性→頭盆不稱，不能入盆(剖宮產)。
三、胎位異常
一、持續性枕后/橫位的診斷、處理
分娩過程中，胎頭以枕后/橫位銜接。胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后(側)方，致使分娩困難，稱持續性枕后/橫位。
處理：
1.第一產程：產程長，應保證產婦充分營養與休息。讓產婦向胎腹方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。比如是枕右橫位，要往左側臥。
2.第二產程：初產婦已近2小時，經產婦已近1小時，胎頭雙頂徑達坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉向前方，胎頭位置較高疑有頭盆不稱，需行剖宮產。
二、臀先露的分類、診斷、處理
1.分類根據胎兒兩下肢所取的姿勢分類。
（1）單臀先露或腿直臀先露(像跳水的)胎兒雙髖關節屈曲，雙膝關節伸直。
（2）完全臀先露或混合臀先露(像打坐的)胎兒雙髖關節及雙膝關節均屈曲。
（3）不完全臀先露(金雞獨立)。
2.診斷
（1）臨床表現：胎臀不能緊貼宮頸，常導致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，產程延長。
（2）腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭；恥骨聯合上方觸到不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。
3.處理
（1）妊娠期處理：妊娠30周前臀先露多能自行轉為頭先露，不需處理。30周后仍沒有轉過來的就要矯正。方法有：
①胸膝臥位。
②激光照射或艾灸至陰穴。
③外轉胎位術：用于上述矯正方法無效者，適用于妊娠32-34周行外轉胎位術。
（2）分娩期處理：剖宮產。
三、肩先露的診斷、處理
胎體橫臥于骨盆入口之上，先露為肩，稱肩先露。
診斷：
1.胎兒上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌頓性肩先露(卡在那兒進不去出不來)。
2.宮縮繼續增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴張越來越薄，子宮上下段肌壁厚薄懸殊，形成環狀凹陷，形成病理縮復環。
注：病理縮復環=嵌頓性肩先露，出現這個說明就是子宮破裂先兆。
肩先露處理：
1.妊娠期處理：剖宮產；
2.分娩期處理：內轉胎位術。
