廣義的周圍動脈疾病( PAD)定義為心、腦血管以外的動脈，它組成了人體最大的單“器官系統”。隨著我國人口老齡化的來臨，PAD的患病率不斷上升，估測PAD的患病率為冠心病的4倍。PAD患者截肢和心血管事件風險明顯增加，是老年人死亡和致殘的最重要原因之一。
臨床上老年冠心病患者合并PAD很常見，但我國大多數心內科醫師只關注心臟病，不了解、不重視PAD。實際上，兩者同受動脈粥樣硬化性疾病進程影響，普遍共存。應該認識到心血管健康已不僅僅局限于冠狀動脈（冠脈），PAD的治療同樣重要。PAD的治療措施包括生活方式／危險因素干預、藥物治療和手術治療等。藥物治療在PAD管理中占重要地位。杭州市第一人民醫院血管外科方欣
一、PAD的治療目標
PAD患者心腦血管疾病患病率和死亡率遠高于一般人群。由于PAD是系統性動脈粥樣硬化的常見表現，治療目標不僅要維持患肢功能，減少或消除癥狀，防止疾病進展，更要降低心、腦血管事件風險。治療措施包括保守治療、經皮介入治療及外科手術。
保守治療方面，所有PAD患者均需盡力糾正可能導致血管阻塞的危險因素，以減緩疾病的進展。需要綜合運用多種治療方式，包括改變不良生活習慣，進行飲食和運動干預．接受必要的藥物治療。對于間歇性跛行加重或嚴重肢體缺血患者，則需要考慮進行血運重建。
二、生活方式／危險因素干預
1．戒煙：吸煙是動脈粥樣硬化性PAD發生發展中最重要的危險因素，不僅會增加PAD發病風險，還會降低手術治療成功率，增加截肢風險。因而，眾多指南均建議PAD患者戒煙。
2．控制高血糖：雖然在糖尿病患者巾進行的研究尚未證實積極控制血糖能降低PAD風險，但鑒于高血糖在動脈粥樣硬化巾的重要作用，PAD患者應盡可能控制血糖在正常范圍。目前，指南以糖化血紅蛋白(HbAlc)<7%作為血糖控制目標。合并有糖尿病神經病變的pad患者需特別注意維持hhale在正常范圍。< p=''>
3．調脂：血脂紊亂是PAD發生發展的重要危險因素。他汀類藥物能調節血脂、抗動脈粥樣硬化，長期堅持服用他汀類藥物能使PAD患者獲益。心臟保護研究表明，PAD患者每天服用辛伐他汀40 mg可使心血管疾病病死率下降17%，非冠脈血運重建需求減少16%。指南推薦PAD患者LDL-C≤2.6 mmol/L( 100 mg/dl)，如果飲食運動干預不能使血脂達標，則需接受他汀類藥物治療。
4．抗高血壓：高血壓是PAD的重要危險因素。嚴格控制血壓能使PAD患病風險降低50%；但降壓治療能否延緩PAD進展尚不清楚。一般認為PAD合并高血壓的患者應該接受抗高血壓治療，以降低心腦血管事件風險。在降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數患者均可耐受，但少數嚴重缺血患者會出現血流進一步下降，導致癥狀加重，故重癥患者在降壓時需考慮這種可能性，避免過度降壓。
5．有氧步行：合適的步行鍛煉在PAD患者中的療效已經得到了廣泛的認可，不僅能增加無痛行走距離，還能減少心腦血管疾病相關死亡。Cochrane分析顯示，每周步行鍛煉2次或2次以上能提高間歇性跛行患者的行走距離。考慮到步行鍛煉的益處，間歇性跛行患者應進行有計劃的步行鍛煉。如果能持續鍛煉，同時控制心血管危險因素，就能進一步降低心腦血管事件風險，改善預后。
三、藥物治療
1．抗血小板治療：抗血小板治療能減少PAD患者心腦血管疾病的死亡風險。其原理是抑制動脈粥樣硬化過程中血小板的過度激活，從而阻止斑塊部位的血栓形成。薈萃分析顯示，使用阿司匹林可使PAD患者心腦血管事件減少23% 。一項缺血事件研究對比了阿司匹林和氯吡格雷的療效，分析PAD亞組發現，氯吡格雷可使心血管事件相對減少24% 。雙聯抗血小板治療因可能增加出血風險，不推薦PAD患者長期使用。
2．抗凝治療：對于有心臟血栓導致外周動脈栓塞病史或外周動脈血栓疾病史的PAD患者，可進行抗凝治療，以防止心臟或外周動脈血栓復發。但有研究表明，在PAD人群中，與口服阿司匹林比較，華法林抗凝治療并不能減少PAD患者發生缺血性心腦血管事件的風險。
3．跛行的藥物治療：目前有多種藥物用于跛行的治療，如西洛他唑、前列腺素類、己酮可可堿等。西洛他唑通過抑制血小板及血管平滑肌內磷酸二酯酶活性，從而增加血小板及平滑肌內cAMP濃度、發揮抗血小板及擴張血管的作用。用于間歇性跛行患者，能改善癥狀和增加行走距離。
口服西洛他唑最常見的副反應有頭痛、腹瀉、大便異常、心悸和頭暈。前列腺素E1( PGE1)作用于血管平滑肌細胞，可擴張血管。此外，PGE1還通過穩定血小板細胞膜、防止溶酶體酶釋放和影響血小板表面電荷等作用抑制血小板聚集。貝前列素是前列環素類似物，同樣具有擴張血管和抗血小板的作用，能改善PAD引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。
PGE1類制劑的副反應有偶爾過敏、頭痛、胃腸道反應。己酮可可堿可降低血液黏度和纖維蛋白原水平，具有抗血小板作用，但治療跛行的臨床效果并不明確。副反應包括咽痛、消化不良、惡心和腹瀉。沙格雷酯是5-羥色胺2（5 -HT2）受體的特異性拮抗劑，通過抑制5-HT2受體，抑制血小板聚集、血管收縮與血管平滑肌增殖。有研究證實沙格雷酯能夠改善患者患肢癥狀。
亦有研究將凝血酶抑制劑阿加曲班、草酸萘呋等用于PAD的治療，但效果尚不能肯定。
四、血運重建
血運重建術適用于嚴重間歇性跛行影響生活質量、藥物治療無效、伴有靜息疼痛、皮膚潰瘍及壞疽等的患者。
血運重建術方法有血管內介入治療和外科手術治療兩種，各有利弊，可根據跨大西洋外周動脈診療的多學會專家共識( TASCⅡ)分型合理選擇。由于病變TASCⅡ分型對單純經皮腔內血管成形術( PTA)／支架的遠期通暢率有一定影響，A/B型遠期通暢率優于C/D級，故C/D級的部分復雜病變仍要考慮外科治療，最近已建議放寬指征，多數C/D級的病變可考慮先行經皮介入治療。
TASCⅡ分型標準僅供臨床醫生參考，在選擇治療方式時應充分考慮患者具體情況和術者經驗。圍手術期的藥物治療不可或缺，所有接受血運重建的PAD患者均應接受抗凝和／或抗血小板治療，同時注意監測出血風險。
五、其他治療方法
近年來，一些新的治療方法如干細胞治療、基因治療不斷問世，但其療效尚存爭議，需進行大型隨機對照研究證實其療效。
六、展望
目前，臨床醫師已開始重視冠脈以外動脈疾病發生率的上升及其致殘效應，并關注PAD及其相關處理措施。可用的治療選擇也在不斷擴展。目前正在研制的一些新型藥物可能對治療間歇性跛行有效。經皮介入方法未來會變得更有效而安全，在PAD的治療中將占重要地位。對于采用傳統血運重建方法不能使肢體存活的患者，既往不得不選擇截肢，因通過引入血管再生因子促使血管再生的可能性，給這些患者挽救患肢帶來了新的希望。
文章摘自《中華內科雜志》2014年9月第53卷第9期P755-756
