文蛤散方

水噀原逾汗法門肉中粟起更增煩

意欲飲水還不渴文蛤磨調藥不繁

文蛤五兩

上一味，為散，以沸湯和一錢匕服，湯用五合，

白散方

巴豆熬來研似脂只須一分守成規

桔梗貝母各三分寒實結胸粥一杯

桔梗三分芭豆一分，去皮心，熬黑，研如脂
貝母三分

上件三味為末，內芭豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。

這一條通過水結于表，與水結于里的結胸證相對比，寒實結胸與熱實結胸相對比，以體現水結有表、里、寒、熱不同的證型。

條文中的.小陷胸湯.和.亦可服.都是衍文。

這一段的意思主要是論水結于表。結胸是熱與水結在里，這是結在表。這是一個了。第二個意思就是說寒實結胸，寒實結胸和熱實結胸就作個對比。同時，這一條也說出了一個水療的問題，過去我們講的是火療，這個講水療，都是古代的物理療法。

.病在陽.，.陽.就是指表，應該有發熱惡寒。。.應以汗解之.，應當用發汗之法來解除表邪。.反以冷水潠之，若灌之.，醫生未用發汗之法，反倒用涼水.潠之.，潠者是噴也，.灌之.是灌溉，是洗的意思，用了水的退熱的一些方法。因為這個人發燒，所以用涼水噴一噴，或者用涼水洗一洗來降溫，這種治療的方法是不正確的，所以加個.反.字。結果是.其熱被卻.，在用這個冷水噴也好，洗也好的，暫時這個熱被卻了，趙本說.劫.，被劫，當時熱可能稍微退一點兒，但是不能根本解決，所以它.不得去.，這個熱不能夠徹底治好。

.彌更益煩.，事后它的發熱不但不能好，而且比用冷水療法前反倒要加重，張仲景用三個形容詞說明發熱很嚴重了，不是一般的。.彌煩.，.其熱被劫不得去，彌煩.也行，.更煩.也行，.益煩.也行，他現在把三個加重的語氣詞都用在一起，叫做.彌更益煩.。.煩.當.熱.字講，發熱更重了；這個.煩.不是.心煩.的.煩.。那么說明了什么問題？。

這個熱閉郁了，被涼水這么一刺激，皮毛腠理一收斂，熱出不去了，.肉上粟起.，.肉.就是皮肉之上，就是皮膚上邊起了一些像米粒大的點兒，這是什么？這是受那個寒、水寒，一噴一洗，寒凝于外，熱郁于里，所以肉上就起了一些像米粒的點兒。.肉上粟起.是代表寒，.彌更益煩.說它的熱未退，反倒加重了，所以這個證發熱發得很厲害。

.意欲飲水，反不渴者.，.意欲.就是.想.，像有點兒口渴，要想著喝水，.反不渴者.，但是又不渴，也不能喝，這個癥狀就是又想著喝水，還又不能喝水，這反映熱被劫，還在表，還未完全入里，太陽的體表是有水液的，行于三焦、膀胱，則腠理毫毛其應，三焦、膀胱、腠理毫毛其應，所以三焦的水和膀胱的水都是行于體表的，所謂.霧露之溉.?，F在熱閉了，寒也凝了，那么體表的水液、津液也就不散了，它呈現了這樣的一個病理變化。熱和水完全在表，而還沒有完全入里，癥狀是想要喝水，但是又不樂意喝水，這和五苓散的那個表證不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比較，這個癥狀是輕的。

怎么辦？.服文蛤散.，文蛤散能夠清在表的陽郁之熱，又能行皮下之水，對于這個癥狀是適合的。.若不差者.，如果吃這個文蛤散，好了，那就好了，倘若.不差.，這個病不好，那就說明水和陽郁之熱就嚴重了，文蛤散的力量是比較輕的，也就是一味文蛤，意在言外，這個人可能就不是.意欲飲水，反不渴者.，也可能有心煩、口渴、小便不利等癥，可能要有一些太陽蓄水的情況，病重藥輕，就.與五苓散.。五苓散既能發汗，又能利小便，使太陽的經腑之邪得到解決，這個病就好了。文蛤散證.其熱被劫不得去，肉上粟起.，是一個皮膚的陽氣被冷水所刺激，陽氣閉郁，皮下的水郁了，當然是這個人也沒有汗，發燒也不退，肉皮上還有一些.粟起.，這是水在表的一些癥狀。

關于文蛤散有兩種意見，柯韻伯《傷寒來蘇集》認為這個方子應該是《金匱要略》的文蛤散，《金匱要略》在.嘔吐噦下利.篇里有一個文蛤散，.消渴.里也有文蛤散，就是麻杏甘膏湯加生姜、大棗，再加上文蛤，七味藥組成，有點兒發汗解表的作用，所以柯韻伯說這個地方的文蛤散實際上就是《金匱要略》上的文蛤湯。我個人認為這個事還值得考慮，為什么？因為從文筆來看；它是一證兩方，就像是我們先予小建中湯，后予小柴胡湯，也是一證兩方。這個.若不差者，與五苓散.，病一個輕一個重，藥方也是一個輕一個重，從這樣的行文來看，不見得這個地方是用麻杏甘膏湯加姜、棗，加文蛤的那個文蛤湯。還是文蛤一味的文蛤散，這個文蛤就是海里的海蛤，海蛤上頭有指紋的就叫做文蛤。

文蛤咸寒，主要有兩個作用，一個是能夠運肺經，治咳逆上氣、喘急煩悶，有利肺祛痰的作用；第二個，就是有利小便，治浮腫、行水氣的作用，實際上就一個作用，一個是治肺，一個是利水，一個是開水之上源，祛痰，治肺氣上逆，下邊就利小便、利三焦，所以能治水腫。這個證，陽氣閉郁使皮下的水液停滯不行，所以外邊沒有汗，里邊還高燒不退，想著喝水又不能喝，水熱之邪在表，還未完全入里，先給吃文蛤散；如果膀胱氣化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，這是一證兩方，有輕有重。

.寒實結胸，無熱證者.，.寒實.就是水寒氣冷所凝結的痰飲類的東西，這些物質凝結在胸、在心下，就使心胸之陽受阻，出現一些疼痛、痞硬，甚至還有一些瘡瘍之癥，這個就叫寒實結胸。寒實結胸和熱實結胸是不一樣的，那個是熱與水結，這是寒冷和痰水凝結，所以它也疼、也痞硬，甚至還氣喘咳逆。寒實結胸和熱實結胸的鑒別在什么地方？.無熱證者.，寒實結胸沒有煩渴，沒有發燒，沒有那些熱實結胸的所有的熱證，沒有熱證不等于沒有實證。比如脈，大結胸脈是沉緊的，寒實結胸脈也是沉緊有力的，不是個虛脈，沉遲、沉弱就是臟結。雖然，寒熱是不同，但是在邪實方面還是相同的，所以脈也是沉緊的，有的大便也是不通的，所以這才叫實。.無熱.，這是個實證而不是個虛證。這個病給他吃大陷胸湯，那就不行了，大陷胸湯是熱與水結，是大黃、芒硝、甘遂，這是寒痰水冷的凝結而阻礙了心胸的陽氣，大陷胸湯是不恰當的。

怎么辦？給它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、貝母三味藥組成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃這個三物白散。在這三味藥中，巴豆是一個辛熱有毒之藥，能夠攻逐寒性的水飲痰濕凝結。過去有句話.巴豆不去油，力大如老牛.，巴豆的油要是不去掉，那個力量像牛，很大了。貝母和桔梗，一個是開結的，一個是開肺氣的。貝母這個藥有開邪氣的凝結，能治胸中的氣結，也有化痰行水的作用。桔梗走氣分，能夠開提肺氣。肺氣一利，胸中的氣結也開了，再加上巴豆的大而有力的熱性的攻寒逐水的這樣的一個力量，就把一切的寒濕、寒冷水飲的凝結排出體外。這個藥還有這么兩個方面作用，.不吐即下.，病在上者則吐之，病在膈以下的，它就瀉下。吃了以后，也許吐，也許下，也有吐下交作，病就好了。

這個藥是很重的，用的時候要注意。.上三味，為末，內巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服.，.白飲.就是大米湯，為什么用米湯送面藥？因為米能和胃，使巴豆之毒還有點兒節制。.強人半錢，羸者減之.，羸者就是身體虛羸的，身體不太好的要少吃，身體強壯的人可以吃半錢匕，半錢匕現在多少分量？現在量就是三分，身體差一點兒吃二分，吃一分半。吃藥以后還有一個條件，.病在膈上必吐，在膈下必利.。如果.不利.，大便不下利，.進熱粥—杯.，喝一杯熱粥；要是.利過不止.，.進冷粥一杯.。因為巴豆熱而有毒，一吃熱東西，它就行它的藥力，力量就更兇猛了。如果泄得太多了，喝點兒涼粥，緩解巴豆的力量，同時粥還有養胃氣的作用。過去的時候吃了巴豆，誤服巴豆，吃了以后就泄，泄的時候怎么辦？就是喝涼水，井里的涼水咕嚕咕嚕地喝。喝了就能緩解。喝完了以后，大便止住以后，有時候嘴里還長皰，口腔黏膜起皰，這個藥特熱。底下這些.身熱皮粟不起.，這些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外臺》、錢潢本、柯韻伯本都把這些刪掉了，咱們也把它刪減了。

三物白散治寒實結胸，結胸到此就算是講完了。有大結胸，有小結胸，有偏于上的，有偏于中的，有從心下至少腹硬滿而痛不可近者，治療有大陷胸湯，有小陷胸湯，.小結胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之.，所以結胸是有大有小，大小就是輕重吧；有寒有熱，寒實結胸，熱實結胸；還有外、有里，水在里也，熱與水結，就叫結胸，在外邊這個像文蛤散證，發燒不退，彌更益煩，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，這是水在體表了。是不是就只這么一些癥狀？以發燒為主，身上也不舒服，身上酸疼難受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味藥，力量比較輕，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，發燒還不退，再給他吃五苓散。寒實結胸在臨床上掌握問題，這個人大便不能泄，大便泄可不能吃這個三物白散。因為它是實，寒熱是不同的，實還是同的，不是虛證，是個實證，所以它脈也沉緊，大便也是有一些不通才可以吃，這一點就是關鍵。

這一條是論述太少并病，太陽和少陽的并病，而類似結胸，治療用刺法，未用湯藥。

為什么要用刺法？因為有少陽的問題，不能發汗，不能瀉下，少陽是禁汗、禁下的，所以張仲景用刺法來代替湯藥治療。

太陽與少陽并病，就是先有太陽病，后有少陽病，這就叫并病。并病是有一個前后次第。癥狀是.頭項強痛.和.眩冒.，.頭項強痛.是太陽經邪不解，或者出現.眩冒.，.眩冒.是少陽病，.少陽之為病，口苦咽干，目眩也.，少陽病有眩冒。少陽的里氣不和，少陽之氣不能夠疏泄，所以.時如結胸，心下痞硬者.，這個人心下痞硬、痞塞、硬滿，有的時候就重了，就像結胸，可能有疼痛，有的時候就好一點兒。什么道理？因為它是太陽和少陽并病，少陽之邪游離于半表半里之間，所以它有的時候向里，就.時如結胸.，有的時候它偏于表，就好一點兒，所以古人就認為這是太少并病，還不是純粹的少陽本經自病。

既有太陽經證，也有少陽經證，.當刺大椎第一間.，.第一間.就是大椎穴，.當刺大椎和肺俞.，這兩個穴都能解太陽經之邪，大椎是在脊骨第一節的陷中，肺俞在第三胸椎下旁開一寸五分，肺合于表，太陽之表，所以能解太陽表邪。肝俞去膽經之邪，因為肝膽相表里，刺肝俞就解決了少陽之邪。這樣太陽之邪解了，少陽之邪也解了。.慎不可發汗.，不要認為有頭項強痛就發汗，千方不能這樣做，要謹慎了。為什么？因為.時如結胸.、.心下痞硬.和.眩冒.，它有少陽證，少陽的邪是不在表的，治太陽可以發汗，治少陽就禁汗。你要是誤用了發汗，不能夠解除少陽之邪，反傷了胃里的津液，使少陽之邪由肌而克于胃，就要發生譫語。這就是少陽的禁忌之法。

只要出現了少陽證，就不要發汗，也不要瀉下，要.治從少陽.。為什么？因為少陽這個病就有這樣一個問題，誤發少陽之汗，就要譫語。傷了胃的津液，胃一燥，少陽的熱邪就乘虛而入，所以就說胡話，胃氣不和了。.脈弦.就是少陽的脈，一直到五六日，而且還是譫語不止的，這時候可不可以瀉下？這時候有譫語了，譫語是陽明了，是不是用調胃承氣湯？不行。為什么不行？因為脈弦就是少陽證，少陽之邪未解，不能夠瀉下。少陽不但禁汗，也要禁下。

.當刺期門.，應當用針刺之法刺期門，期門為肝的募穴。刺期門做什么？用瀉法，.隨其實而瀉之.，瀉膽經之熱。膽經之熱解除了，這個人就不說胡話了。因此，這一條就是既有結胸的類似證.時如結胸.，也說明少陽病禁汗、禁下的這樣的一個道理。

.三陽合病，治在少陽.，凡是陽經的病，只要是出現了少陽證了，就得以治療少陽為主，這是指用湯藥而言的。為什么？因為病已經涉及少陽樞機不利，不給和解少陽，給它發汗、瀉下都是無濟于事的，同時汗下要傷正氣，就帶來不良后果，譫語，煩悸而驚，.汗譫吐下悸而驚.，.甚則吐下利不止，水漿不入命難生.，重的時候都有死亡的危險，這個事情一定記住。

這一條與以下兩條都是講.熱入血室.證。為什么在這地方添了三個.熱入血室.？一個原因是它有結胸的類證，另外它和少陽有關系。張仲景寫的文章它有一個內在的聯系性，結胸講水結，少陽講氣郁，那么婦人中風，傷寒熱入血室，講血了，由血影響氣，也講到氣血閉結，所以水的關系、氣的關系、血的關系，這樣在辨證論治里才互相對比、互相發揮，可以提高我們辨證論治的思維和視野，很有意義。

這三條的.熱入血室.，病因是不同的，有經水適來，也有經水適斷，這是一個不同。第二個不同，有發燒的，有不發燒的，要記往這是個重點。第三個是有胸脅悶的，有往來寒熱的，有晚上說胡話的，這三個癥狀的不同，治療也就不同。把這三點抓住了，熱入血室就掌握了。

熱入血室和月經有關，是個婦人病，男人沒有。有的人說是男人有熱人血室，當然這也是一個證明的問題。我個人觀點，認為男人沒有熱入血室證。陽明篇有個熱入血室，沒提婦女，那不就是男人了？前面說的是婦女，后邊還總說，那不是重復了，所以熱入血室是婦女的一個病了，不是男性得的病。

.婦人中風，發熱惡寒.，這是表證不解了。.經水適來，得之七八日.是個倒裝句，把這個.得之七八日.放在上邊，時間已經有七八天了，這個婦女的經水就適來，.適來.就在這時候她恰巧來了月經。來的月經是不是正常周期？這就不好說了。山田正珍就說.經水不期而來，偶然而來，都算適來.，這樣它就不受周期范圍的限制。經水適來，血室空虛，表邪內犯，熱入血室。熱入血室以后，表證就解了，.熱除而脈遲身涼.，發燒除掉了，脈跳得也不快了，脈也遲了，身也涼了，這表邪解了。但是表邪解，有個脈遲，說明還有點兒凝結。

.胸脅下滿，如結胸狀.，出現了里證，胸和脅就是少陽的部位，脹滿，有的時候還疼，就像結胸，.如結胸.不等于就是結胸。.譫語者.，還說胡話。這是什么?。繛槭裁此约簾峋屯肆?？為什么又出現胸脅下滿，像結胸？為什么又說胡話？.此為熱入血室也.，這個病就叫做熱入血室，就是乘月經來后血室空虛，血熱就傳到了血室。血室是什么？這里有爭論，說得很多，我們同意就是子宮，就是胞宮。入了血室了，到了胞宮，為什么還出現.胸脅下滿，如結胸狀.？因為女子胞和肝經、肝膽之氣有聯系，.厥陰足脈肝所中，大趾趾端毛際叢，環繞陰器抵小腹，挾肝絡膽.，胞官受邪，血室里有邪熱，影響肝膽之氣的不和，實際上肝膽之氣就疏泄不利了，所以就出現.胸脅下滿，如結胸狀.，就是血病影響肝膽的氣機不利了。

為什么還說胡話？《傷寒論》的說譫語、說胡話，一般都是指陽明而言的，胃絡通于心，胃一燥熱就說胡話，只有熱入血室的譫語屬于血分有熱。血分有熱，諸脈皆上系于心，血脈都和心有聯系，血分之熱上擾于心，她也說胡話。這個說胡話和大便燥結沒有聯系，不是陽明，而是熱入血室的。它的主要見證不是肚子脹滿，而是.胸脅下滿，如結胸狀.。

這一條一個是經水適來，一個是沒有發燒，主要的見證一個是.胸脅下滿，如結胸狀.，一個是說胡話。怎么治？.當刺期門.，應當用刺法刺期門穴，瀉肝膽之邪熱。它是月經適來，這時候血中之熱可解，這個病也就可以好了，不要用什么瀉下之法。

這一條承接上條論述熱入血室寒熱如瘧的證治。什么叫.經水適斷.？就是月經未可斷而斷，月經還不應當斷，它正在這時候恰巧就斷了。為什么？熱入血室，氣血閉結，熱與血結，月經就斷了。這個病也是由外感而來的，.經水適斷.應該接在.七八日.的下邊，這是一個倒裝句，.婦人中風七八日，經水適斷者.，這意思應當這么體會。

經水適斷以后就熱與血結，使肝膽之氣不利，所以就.續.，繼續，就出現發冷發燒的發作有時，.續得寒熱，發作有時.。這種發燒和咱們過去講的那些發燒不一樣。過去講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，惡寒發熱而如瘧狀，這個發燒有點兒寒熱往來而發作有時，像發瘧，是少陽的氣不利了，.發作有時.，發作有一定的時間，所以它才像瘧，一天有那么三次，或者是四次，或者是兩次發冷發燒。怎么辦？這個證沒有胸脅滿，也沒有譫語，只是一個.往來寒熱，發作有時，其形如瘧.，只是這么一個癥狀的特點，是有發熱的熱入血室，和前面的那個.熱除而脈遲身涼.是不一樣的，這樣就不要給他扎針了，還扎期門干什么？胸脅滿可以刺期門，因為期門在乳下，能治胸脅之滿，這是以寒熱為主的，正邪居于脅下，所以這時候就要給她吃小柴胡湯，小柴胡湯熊夠退熱，能夠解寒熱之邪。

根據《醫宗金鑒》和后世注家的見解，因為它這里氣血閉結，來了月經的時候一得這個病，月經就沒有了，這個小柴胡湯還要加上點兒牡丹皮、生地黃、桃仁、紅花，稍微活活血。這樣的意見對不對啊？在臨床是不是這樣？對的，比單純用小柴胡湯要好一些。小柴胡湯基本是氣分藥多一些，沒有血分藥，加上一點兒血分藥，效果要更好一些。

在臨床上我們看到熱入血室，經水適斷而有寒熱如瘧的，要用小柴胡湯加生地、牡丹皮、紅花、桃仁。如果熱出而脈遲身涼，胸脅滿，如結胸狀，還有譫語的，以刺期門為主，那是經水適來。

這一條是論述婦人熱入血室的自愈證。.婦人傷寒發熱.，有發燒，經水適來以后是不是還發燒？發燒，未說.汗出而脈遲身涼.。但是這個人有一個特點，.晝日明了.，白天的時候精神很清楚，.暮則譫語.，一到晚上就有點兒說胡話，越到晚上精神越糊涂，.如見鬼狀.。

精神有些昏聵，這是什么道理？.此為熱入血室.，這是傷寒的邪熱進到血室里來了。白天陽氣行于陽，到了晚上就行于陰，這個人她血分里有熱，熱入血室了，晚上陽氣又行于陰，陰分熱邪發作，因此就譫語，精神昏聵，如見鬼狀。這是血熱上乘，血中之熱發作，使心神出現譫語不安。除了這個癥狀以外，她沒有往來寒熱，也沒有胸脅滿、如結胸狀，這些都沒有，只是一個有發燒，晚上的時候說胡話。

.無犯胃氣及上二焦.，這個.無.是個禁止之詞，.犯.就是侵犯，就是說不要用瀉下之藥，不要因為她說胡話，就用承氣湯類瀉下之藥侵犯她的胃氣。譫語是血分之熱，而不是氣分之熱。.及上二焦.，也不要給她扎針，或是給她吃小柴胡揚。為什么，既沒有胸脅滿，也沒有往來寒熱，扎針、用小柴胡湯都是多余的了，這就叫.無犯胃氣及上二焦.。.必自愈.，這個病自己就能好，為什么？因為經水適來，來而不斷，和.經水適斷.的不同，她有一個熱隨血除的機轉。因為她的病機要點主要是熱在血里，所以她晚上的時候說胡話，現在她月經經水適來，血中之熱隨著月經排出體外，可以自愈的，不用吃藥了。

一個是用刺法，一個是用湯藥，一個就是.必自愈.，這三個不同了。小結一下，這三條：第C151條.往來寒熱如瘧.，用小柴胡湯以解其邪；第C152條.胸脅滿，如結胸狀.，要刺期門以瀉其實；這一條沒有上邊說的那兩個癥，只是一個.暮則譫語.，所以待其經行血去，而邪熱自解。這個病是有的，不是光在月經了。婦女產后，熱入血室，根據現代醫學就是有產褥熱這種病，就是這樣，它有神經癥狀，說胡話，精神有些昏聵。這是三個熱入血室，既有結胸的癥狀.如結胸狀.，也有少陽證.胸脅下滿.，它是熱入血窒，由血分而影響到氣分，肝膽之氣不和，有血分有熱出現譫語這些精神上頭的一些癥狀，所以在太陽少陽并病和結胸以下出現，有相互對比之義。