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關(guān)鍵詞：糖尿病足，周圍血管疾病，周圍神經(jīng)病變，截肢，夏柯氏足

• 糖尿病足可以通過(guò)良好的血糖控制、定期的足部評(píng)估、適當(dāng)?shù)男印⒒颊呓逃蜐兦安∽兊脑缙谵D(zhuǎn)診來(lái)預(yù)防。

• 檢查糖尿病患者的足部有無(wú)損傷，并篩查可能導(dǎo)致?lián)p傷或潰瘍的周圍神經(jīng)病變和周圍血管疾病。

• 將有足潰瘍和感染、敗血癥或缺血跡象的患者立即轉(zhuǎn)到糖尿病足中心接受外科治療、血管再通和康復(fù)治療。

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近6%的糖尿病患者存在足部疾病，包括感染、潰瘍或足部組織破壞。患者的生活質(zhì)量、社交活動(dòng)及生計(jì)都受到影響。0.03%~1.5%的糖尿病足患者需要截肢。本文是初級(jí)保健中糖尿病足的初步管理和預(yù)防方面的最新進(jìn)展。

糖尿病足的病因

未得到控制的糖尿病會(huì)通過(guò)復(fù)雜的代謝途徑引起神經(jīng)病變和周圍動(dòng)脈疾病。周圍神經(jīng)病變引起的感覺消失，外周血管疾病引起的缺血，或上述兩者結(jié)合，會(huì)導(dǎo)致足部潰瘍。系統(tǒng)性綜述報(bào)道糖尿病相關(guān)的周圍神經(jīng)病變發(fā)病率0.003-2.8%，糖尿病相關(guān)的外周血管疾病發(fā)病率0.01-0.4%。圖1展示了導(dǎo)致足部并發(fā)癥的因素。

圖1，足部潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素和機(jī)制

糖尿病也會(huì)引起夏柯氏關(guān)節(jié)病，這是一種發(fā)生在足踝部的進(jìn)行性骨、關(guān)節(jié)和軟組織破壞疾病。糖尿病相關(guān)的夏柯氏關(guān)節(jié)病發(fā)病率在0.08%到13%之間，但目前沒有高質(zhì)量的流行病學(xué)研究。神經(jīng)病變、足部負(fù)荷異常、反復(fù)微小創(chuàng)傷和骨代謝異常引起的炎癥，上述因素結(jié)合會(huì)引起骨溶解、骨折、脫位和畸形。

在中低收入國(guó)家，赤腳行走、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、延遲就醫(yī)、缺乏訓(xùn)練有素的足部保健人員和足部保健服務(wù)是引起足部疾病發(fā)病增加的幾個(gè)原因。

糖尿病足的診斷

對(duì)足部的全面檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變。篩查周圍神經(jīng)病變和外周血管疾病可以幫助確定患者發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。潰瘍或截肢病史、不良的血糖控制均會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估，看是否有毒血癥或敗血癥跡象，如感覺不適、看起來(lái)不舒服、表現(xiàn)出伴或不伴發(fā)熱的行為、循環(huán)或呼吸異常。對(duì)每一個(gè)有活動(dòng)疾病（潰瘍或壞疽）的隨訪患者必須檢查足部（圖2）。尋找足部真菌感染、破潰、皮膚開裂、指甲畸形、趾蹼間隙浸潤(rùn)病灶、胼胝及足部畸形（如錘狀趾、爪形趾和高弓足），這些因素將增加潰瘍的發(fā)生的概率（圖3）。用手背去感受患者病足的溫度。足部皮溫冰冷可能意味缺血，局部紅腫發(fā)熱可能意味感染，如夏柯氏足或蜂窩組織炎。

圖2,高危的糖尿病足有潰瘍和壞疽，部分足趾已經(jīng)切除。

圖3，錘狀趾畸形伴胼胝和潰瘍。錘狀趾由足部肌肉肌力下降導(dǎo)致。趾間關(guān)節(jié)跖屈，跖趾關(guān)節(jié)背伸。這導(dǎo)致腳趾下垂，行走時(shí)受到過(guò)多的地面反作用力。

• 周圍神經(jīng)病變

篩查是為了發(fā)現(xiàn)足部失去保護(hù)性感覺的患者。大多數(shù)指南推薦使用10g單絲法評(píng)估神經(jīng)病變（圖4）。這種單絲彎曲時(shí)可以產(chǎn)生10g彎曲力。保護(hù)性感覺消失的目前公認(rèn)定義是無(wú)法感知10g壓力。這種測(cè)試具有便攜、便宜和容易操作等優(yōu)點(diǎn)（表1）。盡管單絲試驗(yàn)被廣泛應(yīng)用，但其診斷神經(jīng)病變的準(zhǔn)確性仍不確定。單絲試驗(yàn)和其他檢查相結(jié)合，如生物振感閾測(cè)量或分級(jí)音叉（Rydel Sei?er），可以作為檢查振動(dòng)感知閾值的手段。

圖4，單絲試驗(yàn)：測(cè)試部位及操作。足底的九個(gè)測(cè)試部位是第一、三、五趾遠(yuǎn)端；第一、三、五跖骨頭；足底中部?jī)?nèi)側(cè)、外側(cè)和足跟，以及足背一個(gè)測(cè)試點(diǎn)。

• 外周血管疾病
  

存在間歇性跛行和靜息痛往往提示外周血管疾病。觸診雙足脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，記錄其搏動(dòng)情況。

踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）是診斷外周血管疾病的輔助指標(biāo)。它是踝部動(dòng)脈（足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈）最高收縮壓和上臂動(dòng)脈最高收縮壓（肱動(dòng)脈）的比值，使用多普勒設(shè)備測(cè)量。表2展示了動(dòng)脈梗阻嚴(yán)重度的分級(jí)。ABI的有效性很大程度上取決于使用者。糖尿病患者的ABI經(jīng)常會(huì)虛高，因?yàn)殁}化的動(dòng)脈沒有彈性。

— 待續(xù) —