由于睡眠時腎上腺素活性降低及副交感神經活性增加有關，大多數人的夜間血壓降低，其血壓均值比白天低10% ~ 20%，人們稱之為杓型血壓（dipper）。自2005年Dolan E等在Hypertension上發表動態血壓測量與臨床血壓測量比較的“都柏林預后研究”開始，人們就知道夜間血壓與其他時間段血壓相比與心血管風險關系最密切。
夜間血壓升高的診斷標準及類型
《2019亞洲動態血壓監測專家共識》：夜間血壓指從入睡到清醒期間的血壓均值，基于24h制定的時間范圍為01：00 至6：00 ，也可根據患者的記錄卡區分日間和夜間（睡眠時間）血壓。中國、歐洲相關專家共識將ABPM的夜間血壓≥120/70 mmHg定義為夜間高血壓。
夜間血壓升高表現為兩種形式; 非杓型血壓（Non-dipper）,即與白天比較，夜間血壓的降低幅度< 10%；另一種為反杓型血壓（Reverse dipper or Riser），即夜間血壓高于白天，這后一種形式常表現為清晨血壓也升高。IDACO研究數據表明，夜間收縮壓升高可以導致全因死亡率、心血管死亡率及心血管事件明顯上升。
西班牙一項研究入組42 947例高血壓患者，通過動態血壓監測觀察患者的晝夜血壓的波動情況，觀察血壓晝夜節律變化和經治療（n=34563）和未接受治療(n=8384)的高血壓患者的異常血壓波動類型和比例。結果表明，未接受治療的患者非杓型血壓和反杓型血壓共占41%，而經治療患者兩種類型血壓共占53%，治療并沒有改變血壓的晝夜節律紊亂。
2005年中國福建景寧人群的24小時動態血壓數據顯示，許多人的夜間血壓不僅沒有明顯下降，有時甚至明顯升高，高于白天的血壓。亞洲人群清晨血壓波動及清晨高血壓、夜間高血壓患病率高于歐洲人，更需要24小時動態血壓監測。
導致夜間血壓升高的相關因素
夜間血壓升高與多種病理生理因素相關。
1. 晝夜節律紊亂：例如褪黑素、皮質醇分泌異常；80歲以上約有83．3％的老年人喪失了被稱為杓形的正常節律，與此有一定關系。
2. RAAS異常或高鹽飲食：醛固酮分泌增加導致水鈉潴留，特別是引起鹽敏感的尿鈉排泄異常，可造成夜間血壓升高。白天高鈉潴留，使得血容量異常增加，夜間為維持鈉平衡，腎小管持續排鈉，夜間血壓升高。
3. 夜間血壓升高在糖尿病患者中亦多見，并與靶器官損害密切相關。糖尿病合并神經病變者夜間血壓下降消失．這與植物神經系統的異常相關。
4. 睡眠障礙：失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSAS）、夜尿次數多（夜尿癥、前列腺增生）。其中OSAS患者約50%合并高血壓，30-40%高血壓合并OSAS。
相比診室血壓,夜間血壓與CVD更密切
2005年發表的愛爾蘭都柏林高血壓門診患者隨訪研究，，共納入5292患者，隨訪8.4年。結果發現預測心血管死亡的血壓指標的強弱為：夜間血壓＞24小時平均血壓＞白天血壓＞診室血壓。
IDACO 國際動態血壓合作人群研究（JAMA. 2019; 322:409-420），在11 135名受試者中（平均年齡54.7歲，49.3%為女性），2836名受試者死亡，2049名受試者在平均13.8年的隨訪中發生了心血管事件。進一步分析表明，24小時血壓和夜間血壓與全因死亡和心血管預后的關系，比診室血壓更密切。
CHEFS研究，入組169 871例年齡大于40歲的中國高血壓患者及血壓正常者，隨訪8.3年。不論血壓是否達標，接受治療的高血壓患者的CV風險仍高于正常人。RRIME研究入組9 649例50-59歲歐洲男性，隨訪10年。其結果同樣表明，即使校正了血壓水平，接受降壓治療患者的仍有較高的心血管風險。不能被降壓治療消除的心血管風險即為高血壓患者的剩余風險。除了危險因素、靶器官損傷等未消除之外，夜間高血壓是剩余風險的可能原因之一。
CHEFS研究（Circulation 2008,118;1558-1566）
為探索日間血壓和夜間血壓與CV事件風險的關系，一項前瞻性、單中心研究，自2002年-2007年納入≥18歲的3344例受試者(包括血壓正常、未經治療的高血壓患者以及難治性高血壓患者），平均隨訪5.6年。結果表明，夜間血壓降低帶來的獲益，要大于白天血壓和診室血壓的降低。夜間SBP每降低5mmHg，心血管事件風險降低17%。
夜間高血壓管理策略
首先要重視夜間高血壓的檢出，特別是對于高鹽攝入、CKD、糖尿病、睡眠呼吸暫停、失眠等患者，要進行24小時動態血壓監測。
據國外媒體New Atlas報道，澳大利亞莫納什大學的研究人員即將開發出一種革命性的便攜式血壓監測設備，可以在家中連續地向患者提供數據。全新裝置代替了袖帶，而是分別在受試者的胸骨和左耳垂放置連續波雷達（CWR）和光電容積描記（PPG）傳感器。收集的數據可用于計算包括脈搏傳輸時間(PTT)，以及跟心臟收縮供血的機械延遲相關的PEP，根據這些血液動力學的參數值便能推估血壓結果。測量的數據可以無線通信發送。參與姿勢任務的受試者的準確率為93%，而進行運動的受試者的成功率為83%
管理夜間高血壓的措施主要有：改善生活方式、選擇長效降壓藥、時間治療法以及其他治療。
改善生活方式
限鹽限酒、控制體重、改善睡眠等有助于緩解夜間高血壓。鈉攝入過多，鉀攝入過少可能是導致亞洲人群發生夜間高血壓較其他人群比率更高的原因之一。限制鈉攝入和增加鉀的攝入可以降低鹽敏感者的夜間高血壓，有助于恢復血壓晝夜節律；飲酒與夜間高血壓有關，晚餐盡量少飲酒。肥胖患者交感神經系統及腎素血管緊張素系統激活，也常合并睡眠呼吸暫停綜合癥，容易出現夜間高血壓。減輕體重、適度運動可以改善睡眠，緩解夜間高血壓。
選擇長效降壓藥
對控制夜間高血壓而言，目前的研究結果多表明：ACEI和ARB可降低夜間高血壓、恢復正常生理節律；鈣拮抗劑對恢復血壓生理節律有益；利尿劑對生理節律無明顯影響；β受體阻滯劑的降壓效果在清醒時更明顯。
抗高血壓藥物通常在清晨服用，不能充分控制血壓可能導致清晨和夜間高血壓的出現。因此，在治療清晨和夜間高血壓時，建議使用24 h動態血壓監測治療的效果，并根據其血壓波動規律制定合適的降壓方案。ARMORS、JMS-1、J-TOP等研究均提示，清晨和夜間高血壓的治療需要選用長效降壓藥物。
時間治療法
早在1963年，就已經有學者提出了藥物時間治療學的概念。時間治療學是將藥物的療效與生物節律相匹配，例如晝夜節律與清醒-睡眠節律。
在2019年10月一期的《歐洲心臟雜志》上，來自西班牙維戈大學（University of Vigo）的研究團隊用數據證明：降壓藥晚上吃，才能帶來更多的心血管益處！這項名為Hygia時間療法的研究，是一項多中心、前瞻性的隨機對照研究，共納入19 084位51-74歲（平均年齡60.5 ± 13.7歲）的高血壓患者。受試者中23.9%患有糖尿病，10.4%有心血管病史。其中晨起服用降壓藥的有9 532人，睡前服用降壓藥物的有9 552人。最常給與的單藥是ARBs或ACEI(占69%)。平均隨訪中位數6.3年。
在校正了混雜因素（包括年齡、性別、2型糖尿病、慢性腎病、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇、既往心血管疾病事件、睡眠期間平均SBP）后，睡前服用降壓藥的這組受試者的心血管事件幾乎減半！而且還發現，睡前服用降壓藥者患糖尿病的風險降低約60%。
Hygia 研究帶來了如下爭議：夜間給藥是否適合所有高血壓患者？夜間給藥組相比于白天給藥組的血壓下降幅度的差別很小，很難想像它們如何轉變為CVD事件的大幅下降。在非裔美國人中的AASK study，相比于白天給藥，夜間給藥方式并沒有顯著降低患者血壓。
每個人的血壓都不同，同一個人的血壓在一天中也都不同，因此，降壓藥是早晨吃?還是晚上吃?效果好不好? 每個醫生都需要為每個病人做出自己的決定。
周
三
相
見
《 魯 原 心 論 壇 》
陳魯原
廣東省人民醫院心內科
廣東省心血管疾病研究所
