本文，我們將聊一聊大家最關注的話題，低碳水飲食對2型糖尿病的改善。
低碳水膳食對糖尿病療效顯著
低碳水膳食減輕甚至逆轉2型糖尿病，主要是通過短期到長期控制血糖、中長期內降低胰島素抗性兩個途徑。
其中，糖化血紅蛋白（HbA1c）是臨床上判斷2型糖尿病病程的黃金指標。
由于它衡量的是過去2-3個月的平均血糖水平，不受激素、情緒、病變、運動與飲食突變的影響，所以是比單次血糖測量更為合理與科學的判斷依據。
同時，糖化血紅蛋白與心腦血管、糖尿病腎炎等并發癥發病率的相關性更強，也越來越受到學界的重視。
根據對近17年24篇臨床試驗文獻的匯總分析，絕大多數（21/24，88%）的臨床試驗表明，不論是與高脂、高蛋白或高膳食纖維進行組合，低碳水飲食能夠在3個月至2年的時間內顯著地降低糖化血紅蛋白。
與過去被認為最健康的低脂飲食或是其它飲食指南的推薦飲食模式相比，超過半數（13/24，54%）的臨床試驗表明，低碳水飲食在降低糖化血紅蛋白方面具有顯著的優勢。
剩下不到半數（46%）的文獻聲稱，兩種飲食方式對糖化血紅蛋白的影響沒有統計學差別。
沒有一篇論文得出低脂飲食在降血糖方面要顯著地好過低碳水飲食的結論。
2002年至2018年23篇臨床試驗報告匯總 – 低碳水飲食在降低糖化血紅蛋白HbA1c方面優勢明顯
需要指出的是，在低碳水飲食組，由于血糖穩步下降，對醫療干預的減停要普遍多于低脂組。
換句話說，即便比低脂組減少了胰島素的劑量與降糖藥的服用量，其糖化血紅蛋白仍舊下降得更多。
這意味著，如果保持醫療干預相同（在臨床試驗中很難做到），低碳水飲食對于血糖改善的優勢將進一步擴大，同時低碳水組的統計學優勢顯著性也加進一步加強。
低碳水飲食減輕胰島素抵抗
糖尿病的診斷標準即為血糖過高，不論是空腹、餐后血糖或是糖化血紅蛋白。
盡管高血糖是2型糖尿病的癥狀或者說是結果而不是根源，但不可否認的是，降低血糖從臨床以及病理學上說都是改善2型糖尿病的必經之路。
采納低碳水膳食直接使人體最大的葡萄糖來源 – 膳食中的凈碳水化合物急劇降低，從而降低病患的血糖水平，直接改善其病理指標。
這就像發燒了以后需要退燒，雖然退燒不是真正治愈產生發燒癥狀的疾病（比如炎癥）的方式，但是是一個必經的過程。
血糖下降使得胰島素分泌也相應減少，而這一關鍵變化通過多個通路和機理修復了胰島素抵抗這一2型糖尿病的罪魁禍首。
01 AMPK降低胰島素抵抗
首先，低碳水飲食通過激活AMPK通路降低胰島素抵抗，這一原理類似糖尿病一線藥物二甲雙胍的作用原理。
AMPK調控負責磷酸化葡萄糖轉運蛋白泡囊（GSV）的蛋白質，后者在人體需要使用葡萄糖時會轉移至細胞膜上形成運送葡萄糖的渠道 [1]。
AMPK相當于控制著一扇專門運送葡萄糖的任意門，低碳水飲食使得AMPK這個負責葡糖運輸的看門大爺工作效率更高了。
AMPK降低胰島素抵抗的機理
02 內臟脂肪加劇胰島素抵抗
上節提到，過多碳水化合物造成過量的血胰島素水平，促使葡萄糖儲存成內臟脂肪。那么內臟脂肪過多了會如何？想像一下早高峰人頭攢動的地鐵站。
為了應對客運壓力，東京人想出了一個原始粗暴的辦法：雇一些地鐵推手硬生生地把通勤者推入列車！一個個通勤者就好比葡萄糖分子，列車就好比細胞，而地鐵推手就好比胰島素。
“細胞超載”造成的胰島素抗性猶如早高峰的東京地鐵站 。編輯自Fung, J. A New Parad
當地鐵超過運載負荷，越來越多的地鐵推手把人推擠至毫無空間，而地鐵站上人越來越多，這個時候再多的推手也無用了。
這就是“超載”(Over-flowing) 狀態下的胰島素抵抗，到了這個階段，“超載”的肝臟變成了脂肪肝，形成肝臟胰島素抵抗，“超載”的脂肪細胞形成了脂肪胰島素抵抗，“超載”的肌細胞形成了肌細胞胰島素抵抗。
這就像把過多的血糖塞進全身細胞，只不過以脂肪的形式存在。所以2型糖尿病的本質并不只是血液或者尿液含糖過高，而是整個身體含糖過高。
想像一下，當房間（血液）里有過多的垃圾，但像鴕鳥埋首似地把它們丟進水池、浴缸（其它細胞），而不是房子外的垃圾桶（消耗代謝）- 血糖只不過從血液被“塞進”了身體其它地方，你可以視而不見，但很可能（更嚴重的）2型糖尿病就會不期而至。
更要命的是，長期暴露在高胰島素水平下的胰島素受體親和力[2]與數量[3]也會逐漸下降，直接產生上游的胰島素抵抗。
03 醫療干預的調整
而對于已經在吃藥打針的2型糖尿病患者而言，低碳水飲食可以減少醫療干預，即外源胰島素以及促泌降糖藥（如磺酰脲類、格列奈類）的使用，進一步直接減輕了高胰島素血癥從而減輕胰島素抵抗。
一項臨床試驗表明，低碳水飲食顯著減除醫療干預（Hallberg et al., 2018, Diab
沿著高碳水-高胰島素-內臟脂肪-胰島素抵抗這條簡化病理線溯源，可以很直觀地得出高碳水飲食是其中的主謀和元兇。
高碳水-胰島水平導致的肥胖會抑制細胞自噬（autophagy）與亞硝基化谷胱甘肽還原酶（GSNOR）的活性，通過加強內質網應激（ER stress）導致胰島素敏感性下降[4]。
而激活細胞自噬的調控途徑中，抑制哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）是重要一環，mTOR又與AMPK互相拮抗，這意味著低碳水飲食還能通過AMPK調控細胞自噬與下游胰島素敏感性。
肥胖抑制細胞自噬與GSNOR從而導致胰島素抵抗（改編自Zhang et al., 2018, Dia
胰島素調控葡萄糖利用的途徑為PI3K/Akt通路，其中，甘油三酯及其代謝產物通過上調蛋白激酶C的各個亞型（PKC）抑制胰島素受體底物活性從而下調PI3K/Akt通路信號傳遞，產生胰島素抵抗[5]。
04 改善甘油三酯水平
哪種飲食會使得甘油三酯水平在中長期降得更低呢？聽上去似乎不可能是低碳水高脂飲食吧？
而實際情況是，近年來大量研究表明，低碳水高脂或是低脂高碳水飲食，相較于其它宏觀營養構成的飲食模式，都會產生更低的血甘油三酯水平，從而降低胰島素抵抗。
而低碳水高脂飲食減少甘油三酯的程度最甚（本系列下一篇會具體介紹）。吃油得油消耗油、吃糖….得更多油儲存油。
二酰甘油（DAG）介導的PKCθ活性上調導致胰島素受體底物活性降低，造成肌細胞胰島素抵抗（Samue
低碳水飲食逆轉2型糖尿病的機遇？or 挑戰？
相對于減肥人士，2型糖尿病患者采納低碳水飲食必須做到以下幾點。
全面了解除了血糖指標以外的體檢數據，包括腎功、肝功、尿常規、血常規等等。
找到一系列可以堅持下去的碳水化合物替代食品以及適合糖尿病人的膳食指導。
基于即時與歷史血糖數據，用一種科學安全的方式逐次、梯度式地減除醫療干預，在杜絕低血糖與急需降血糖之間找到一個最優動態平衡。
因此，以低碳水飲食為理論基礎，同時找到一套能夠科學、高效、安全的定制式管理模式才是打開2型糖尿病逆轉大門的正確方式。
不知道廣大糖友與業內人士是否能看到提高整個2型糖尿病管理標準的新機遇呢？
小結
大多數的研究表明，低碳水飲食在中短期（3個月到2年）能夠顯著改善糖化血紅蛋白，同時比低脂等其它飲食優勢明顯。
低碳水飲食逆轉2型糖尿病的原理包括，直接降血糖、激活AMPK、減輕高胰島素血癥、減少醫療干預、減脂、恢復胰島素受體親和力等。
