在本系列的前兩篇文章中，我們介紹了低碳水飲食的量化定義、減肥效果和對2型糖尿病的改善效果。錯過的朋友們可以補補課哦。
今天，我們將聊一聊時常被人忽略的低碳水對血脂的影響。
01 血脂與心腦血管疾病
幾十年來，脂肪一直被認為是心腦血管疾病的罪魁禍首。這里的脂肪既包括血脂，即血液中的膽固醇與甘油三酯，也指代膳食脂肪，雖然二者完全不同。這是個很龐大繁復、仍存爭議的論題，待以后慢慢展開。
風靡世界60年的低脂浪潮源于“臭名昭著”的七國試驗
目前主流科學界認為，如果甘油三酯、小而密的低密度脂蛋白（LDL）水平過高以及高密度脂蛋白（HDL）水平過低，可能會提升心腦血管發病率。
圖源: drjockers.com
本篇只闡述其中的冰山一角 – 從膳食脂肪與血脂的關系說起。前一篇低碳水報告（二）曾經提到，“吃油補油消耗油，吃糖補更多油存更多的油”。這句話里的每一個“油”字所代表的物質都是不一樣的。
我們從膳食中攝取的脂肪，在低碳水飲食的條件下，很大一部分最終成為了燃料被消耗掉，而攝入的過多的碳水化合物最后卻變成了脂肪細胞里的脂肪，成為肥胖、糖尿病和其它疾病的幫兇。
圖編自：askdrmatthew.com
02 低碳水飲食降低甘油三酯水平
在我們回顧的31篇相關文獻中，有29篇（94%）都認為，低碳水飲食能夠在3個月到2年間顯著降低血甘油三酯水平，僅有兩篇（6%）認為沒有影響。
有61%（19/31）的文獻認為，與低脂或其它“健康”飲食相比，盡管降低甘油三酯的絕對百分比通常要更高，但低碳水飲食在這方面的優勢并無統計學顯著性。
而剩下的39%（12/31）的文獻認為，低碳水飲食要比包括低脂飲食在內的其它飲食更能降低甘油三酯。
2002年至2018年31篇臨床試驗報告匯總 – 低碳水飲食在降低甘油三酯方面優勢明顯，試驗時長為3
也就是說，幾乎所有的文獻都顯示，低碳水飲食能夠顯著地降低甘油三酯，并且與其它推薦飲食相比，效果差別不明顯或成效更好。
這個結論似乎與高脂飲食提升血脂（這里指甘油三酯）的直覺背道而馳，也驗證了“吃油補油消耗油”的理論。
03 低碳水飲食改善膽固醇總體狀況
甘油三酯是過量碳水化合物的存儲模式之一，也是能量的存儲形式之一，由LDL運輸到各個細胞供能，由HDL運輸回肝臟進一步回收利用。過高的甘油三酯水平是過量血糖的最直觀體現。
適應低碳水飲食后甘油三酯從某種程度上說被當作葡萄糖使用了，自然會逐步降低。而低碳水飲食另一個直觀的改變就是改善HDL – 血管清道夫的水平。
2002年至2018年30篇臨床試驗報告匯總 – 低碳水飲食在提升HDL方面優勢明顯，試驗時長為3個
有54%（15/28，有兩篇未標明組內顯著性數據）的研究表明，低碳水飲食能夠在中短期內顯著改善HDL水平。
其中，Rock等2014年在《糖尿病護理》（Diabetes Care，影響因子13.4）發表的論文顯示，低碳水飲食能夠在1年內提升HDL水平高達38% [1]。
剩下的46%的研究表明，改變并不顯著。沒有一篇文獻認為低碳水飲食能顯著降低HDL水平。
有57%（17/30）的研究認為，低碳水與其它飲食相比，盡管改善HDL的幅度更高，但并無統計學差異。
43%的研究認為，低碳水比包括低脂飲食在內的其它飲食更能改善HDL水平。沒有一篇文獻認為低碳水飲食在改善HDL方面比其它任何飲食方式差。
我們再來看看另一個過去被認為是評估心腦血管發病的指標、一號背鍋俠 – LDL膽固醇。營養學界對低碳水飲食擔憂的一點就是其對LDL的提升。
事實上，低碳水飲食對LDL的改變比我們想像得低得多。
有78%（21/27，有兩篇未標明組內顯著性數據，一篇不相關）的研究認為，低碳水飲食對LDL水平沒有顯著的影響。
有15%（4/27）的研究認為，低碳水飲食甚至能顯著降低LDL水平，僅僅有2%（2/27）的研究認為低碳水飲食導致了LDL的顯著提升。
而與低脂為主的其它膳食模式相比，79%（23/29）的研究表明，兩種飲食在改善LDL水平方面沒有統計學差異，7%的研究認為低碳水飲食更好，而14%的研究得出相反的結論。
總之，大部分的研究認為，低碳水飲食對LDL沒有顯著的影響，與其它飲食相比也沒有顯著的差別。
2002年至2018年30篇臨床試驗報告匯總 – 低碳水飲食對LDL的影響，試驗時長為3個月到2年；
事實上，LDL低密度脂蛋白并不是膽固醇，它是血液中膽固醇和甘油三酯的一種運載體，造成血管斑塊的起始因素是LDL而不是它所運載的膽固醇。
不幸的是，在中國，大多數時候體檢項目測的是LDL-C，也就是LDL中膽固醇的含量。
所謂的好膽固醇HDL和壞膽固醇LDL其實所說的是膽固醇運載體而不是膽固醇。
膽固醇本身并不分好壞，或者說，膽固醇本身并沒有問題，在血管發生炎癥和損傷時LDL運載著其中的膽固醇去修復，而在這過程中經過一系列的反應可能產生了副作用 – 斑塊形成。
而越來越多研究表明，形成斑塊的罪魁禍首是那種更容易穿透血管壁的小而密的LDL（Pattern B），而大而松的LDL（Pattern A）并無危害。
低碳水飲食能夠降低這種小密LDL的濃度，所以增加的LDL也多為大松LDL [2]。
其原理簡單講主要是由于低碳水飲食降低甘油三酯與VLDL水平，使得LDL更少地與VLDL產生物質交換而避免趨向富含甘油三酯的LDL，從而避免最終變成小而密的形式。
低碳水攝入顯著降低小密LDL濃度（Krauss，2006，Am J Clin Nutr）
血脂四項中還有一項，總膽固醇。它對心臟病風險的指導意義不高，現在幾乎沒有醫生單獨以它為依據來判斷一個病人的患病風險。
總膽固醇包括了HDL與LDL中的膽固醇，其水平的高低并不能反映HDL與LDL的相對濃度，而正如上文所述，膽固醇本身是無辜的。
間隔30年的《時代》周刊封面：左 （1984）– 膽固醇…壞消息；右（2014） - 吃黃油…科學家
小結：主流科學界仍然認為，過高的血液甘油三酯、小密LDL、與過低的HDL水平更可能導致心腦血管疾病。然而高膳食脂肪完全不能等同于高血脂，相反，低碳水高脂飲食比低脂飲食更能降低血液甘油三酯、提升HDL水平。
同時，多數研究認為，低碳水飲食對LDL水平的提升并不顯著，而且主要體現在并無危害的大松LDL粒子上。綜上所述，低碳水飲食更有利于防控心腦血管疾病、2型糖尿病等慢性病，從而更應被推廣成為防控心腦血管疾病的膳食模式首選。
04 局限與聲明
1. 本文中提到的低碳水為廣義的低碳水，即比普通膳食的碳水攝入低的飲食方式，但它包含了狹義低碳水飲食中的低-中碳水飲食。
2. 絕大部分的臨床試驗都在兩年以內，更長時限的臨床試驗目前還比較少見。絕大多數的臨床試驗表明，低碳水飲食在中短期內的效果更好，而隨著時間的推移，各實驗組的膳食結構趨向相同，換句話說，不管是何種飲食，其依從性一般是慢慢下降的，對于有改善還是未改善的人來說都是這樣。
可以理解為，好轉了就懈怠了，沒有好轉就放棄了 - 人之本性如此。因此，怎樣提升患者依從性極為關鍵，依從性在健康管理中就是木桶理論的短板，沒有良好的依從性，再優質的理論、產品和管理模式都可能是無效的。
3. 在一些試驗中，低脂組也得到了顯著的改善，只不過大多數情況下不如低碳水組的改善程度大。可以確定的是，低脂飲食不如我們想像得那么健康，但也并不能得出低脂飲食一無是處的結論。
4. 本文并未對各研究之間的樣本量差異進行權重分析，只是直觀地羅列近十年學界對低碳水飲食相關研究的匯總。
