陳亞進(jìn) 教授
主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
術(shù)式
手術(shù)亮點(diǎn)
手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化；思路清晰條理，步驟化繁為簡, 易于普及推廣；
多種斷肝器械組合應(yīng)用，提高了手術(shù)效率。
01
病例介紹
術(shù)前診斷：
● 患者男性，67歲。
● 上腹部CT平掃+增強(qiáng)+CTA：肝右葉見團(tuán)塊狀高低混雜密度灶，大小約93.2mm*86.5mm，邊界不清，內(nèi)可見不規(guī)則高密度出血灶，增強(qiáng)可見病灶呈“快進(jìn)快出”，延遲期見假包膜強(qiáng)化，周圍血管受壓位移。動脈期示腫塊后方見多個小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，直徑約7.9mm。
影像診斷：
1.肝右葉占位，考慮肝Ca，合并少許出血，腫塊后方多個小結(jié)節(jié)灶，不排除子灶可能；
2.膽囊多發(fā)息肉；
3.雙腎多發(fā)囊腫，左腎結(jié)石；
4.雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能；
5.肝右葉腫塊由肝動脈供血。
02
手術(shù)步驟
Trocar布局及入路：無刃穿刺器5孔法建立通路
1.輔助trocar，右腋前線肋緣下約2cm。
2.肝臟下緣，右鎖骨中線下緣約6cm。
3.觀察孔：肚臍臍環(huán)下方。
4.距離5號trocar下方5cm。
5.位于劍突下方，鐮狀韌帶的右側(cè)。
手術(shù)采用原位前入路方式，從下至上、由淺入深，先實質(zhì)后韌帶，沿肝內(nèi)間隙精細(xì)解剖逐一結(jié)扎脈管。
術(shù)中超聲定位肝中靜脈及與腫瘤的關(guān)系
術(shù)中超聲定位肝中靜脈位置及與腫瘤的關(guān)系，以及肝中靜脈右側(cè)緣較大分支位置，有利于合理確定斷肝層面，提高肝切除精準(zhǔn)度，減少出血，徹底切除腫瘤的同時最大程度的保存肝臟功能。
解剖第一肝門
無線超聲刀切除膽囊，更好的顯露第一肝門；
無線超聲刀打開肝十二指腸韌帶Glisson鞘，向頭側(cè)解剖出肝右動脈并結(jié)扎；
在肝右動脈后方解剖結(jié)扎門靜脈右支。
離斷肝實質(zhì)
左右半肝顯現(xiàn)缺血分界線，術(shù)中B超定位肝中靜脈走行做對比；
無線超聲刀沿肝中靜脈右側(cè)緣，結(jié)合術(shù)中熒光反染指引，從下至上由淺至深離斷肝實質(zhì)；
膽囊床深面3cm位置肝中靜脈發(fā)出較粗的V段靜脈分支，其后方是右肝Glisson系統(tǒng)， 可吸收夾結(jié)扎V段肝中靜脈分支。
鞘外離斷右肝蒂
抬起尾狀葉，游離下腔靜脈右前方間隙；
離斷尾狀突的肝實質(zhì)，前上方為右肝蒂后側(cè)緣；
棕釘鞘外離斷右肝蒂。
解剖第二肝門，離斷肝右靜脈
沿下腔靜脈旁間隙向頭側(cè)游離肝實質(zhì)至肝右靜脈，結(jié)扎沿途肝短靜脈及肝中靜脈VIII段分支；
離斷馬庫奇韌帶；
解剖肝右靜脈上下方工作面后，棕釘離斷
游離肝周韌帶，取出標(biāo)本
游離右側(cè)冠狀韌帶及右側(cè)三角韌帶
整塊移除右半肝標(biāo)本，電刀筆經(jīng)臍下延長正中縱切口取出標(biāo)本
肝斷面檢查無膽漏后放置引流管
