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妊娠期急腹癥（acute abdomen in pregnancy）包括妊娠相關(guān)和非妊娠相關(guān)急腹癥。其中，妊娠相關(guān)急腹癥包括異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)等[1]，非妊娠相關(guān)急腹癥以闌尾炎、膽囊炎、附件包塊等為主[2]。1%~2%的孕婦需要在妊娠期施行非妊娠相關(guān)急腹癥手術(shù)[3]，主要是治療卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等婦科急腹癥[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，妊娠期腹腔鏡手術(shù)逐漸增多。現(xiàn)介紹腹腔鏡在妊娠期婦科急腹癥中的應(yīng)用及其進(jìn)展，以期對(duì)妊娠期婦科急診腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用提供參考。
一、可采用腹腔鏡處理的妊娠期婦科急腹癥的類型
1.妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率是非妊娠期的2~3倍[4]。腫瘤大部分為良性[5]，以畸胎瘤（25%）、功能性囊腫（17%）為主[6]，多見于妊娠10~17周（占60%）[7]，妊娠晚期少見。由于乙狀結(jié)腸的存在，扭轉(zhuǎn)更多發(fā)生在右側(cè)[1]，扭轉(zhuǎn)后可發(fā)生急腹癥[8]。由于扭轉(zhuǎn)后卵巢靜脈回流受阻，腫瘤充血或血管破裂，可導(dǎo)致腫瘤迅速壞死、破裂和繼發(fā)感染，威脅母胎安全[9]。
2.妊娠期卵巢囊腫破裂：多見于妊娠期功能性囊腫破裂[10]，發(fā)生率是非妊娠期的3~5倍[4]，其原因不明，可能與妊娠期卵巢血供增加，導(dǎo)致卵巢增大和囊腫形成，隨著子宮體積增大、壓迫卵巢，導(dǎo)致局部壓力增大而破裂有關(guān)。胎動(dòng)也可能增加囊腫破裂的風(fēng)險(xiǎn)。較小的囊腫破裂時(shí)，可沒有或僅有輕微的臨床癥狀；而較大的囊腫破裂會(huì)導(dǎo)致急腹癥，這與非妊娠期相似[11]。
3.妊娠期子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)：通常為帶蒂的漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)，癥狀與肌瘤紅色變性相似，表現(xiàn)為腹部局限性疼痛、惡心及嘔吐[1]。
4.妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)：較少見。其病因不明確，常表現(xiàn)為下腹部疼痛。輸卵管扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于輸卵管系膜囊腫、輸卵管積水或正常輸卵管，研究認(rèn)為本病可能與輸卵管先天過(guò)長(zhǎng)、輸卵管腫瘤、自主神經(jīng)功能障礙和異常蠕動(dòng)等因素有關(guān)[12]。
二、妊娠期婦科急腹癥中腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用
以往認(rèn)為，腹腔鏡不能用于有繼續(xù)妊娠意愿的孕婦的手術(shù)治療。直至1991年報(bào)道了首例妊娠期腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，國(guó)內(nèi)外相繼出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)告[13]。在應(yīng)用之初，學(xué)者們就術(shù)中損傷子宮、胎兒畸形、流產(chǎn)和早產(chǎn)等方面的問(wèn)題存在爭(zhēng)議。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，妊娠期腹腔鏡技術(shù)被逐漸接受，妊娠已不再是腹腔鏡的禁區(qū)[14]。目前認(rèn)為，妊娠期腹腔鏡手術(shù)是安全有效的[15]，甚至可以作為治療一些妊娠期疾病的首選方法[2]。妊娠期急腹癥患者同樣可以通過(guò)腹腔鏡診治。
1.手術(shù)原則：妊娠期特有的生理變化導(dǎo)致該時(shí)期發(fā)生的急腹癥缺乏典型癥狀和體征，給處理帶來(lái)一定困難。一旦疑診婦科急腹癥，應(yīng)盡早干預(yù)，否則病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母胎安全。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society for American Gastrointestinal Endoscopic Surgeon, SAGES）2017年發(fā)布的“妊娠期腹腔鏡應(yīng)用指南”提出，腹腔鏡可以應(yīng)用于任何孕周，不會(huì)增加母胎風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究顯示，在妊娠35周內(nèi)施行腹腔鏡手術(shù)是安全的[16]。另有報(bào)道指出，妊娠期行急診腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，且不增加胎兒的風(fēng)險(xiǎn)[17]。筆者團(tuán)隊(duì)10余年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也表明，腹腔鏡用于妊娠期婦科急腹癥的可行性較強(qiáng)[18]。
2.手術(shù)體位：推薦妊娠中晚期腹腔鏡手術(shù)的體位為側(cè)臥位，以減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫[2]，改善靜脈回心血流量。由于妊娠早期子宮增大程度多不明顯，一般不影響靜脈回流，故妊娠早期的患者一般不需要改變正常體位[2]。
3.穿刺部位：視孕周大小和宮底高度，謹(jǐn)慎選擇第一穿刺孔位置。隨著妊娠進(jìn)展，子宮增大，腸管上移，此時(shí)腹壁穿刺有損傷子宮和腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)。通常推薦選擇臍輪上方或更高部位，盡量提起前腹壁，有利于獲得更多的手術(shù)操作空間。第一穿刺點(diǎn)的選擇非常重要。Yuen等[19]建議，穿刺位置取宮底上方6 cm；Tulikangas等[20]認(rèn)為左上腹、左鎖骨中線與肋緣下3 cm是建立氣腹的最佳穿刺部位；范瓊和王玉東[21]認(rèn)為第一穿刺孔只需在宮底上2~3橫指。也有學(xué)者認(rèn)為，為了避免子宮損傷，可在超聲引導(dǎo)下穿刺[2]。有學(xué)者提出，Hassan技術(shù)更適用于妊娠晚期或肥胖孕婦，以避免套管針對(duì)妊娠子宮和腹內(nèi)器官造成的傷害[16]。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是在宮底或腫物上方6~8 cm，采用開放式入路或Veress氣腹針穿刺，均安全有效；其余輔助穿刺器可在腹腔鏡直視下放置，位置通常高于非妊娠期[22]。
4.氣腹壓力設(shè)定：氣腹是影響妊娠期腹腔鏡手術(shù)安全的重要問(wèn)題之一，受到廣泛關(guān)注。這主要因?yàn)椋海?）孕婦的膈肌隨增大的子宮上移，導(dǎo)致殘余肺容量和功能殘氣量下降。（2）注入的二氧化碳在腹腔內(nèi)發(fā)生交換，加重母胎二氧化碳負(fù)擔(dān)[15]。鑒于對(duì)胎兒可能存在潛在危害，有學(xué)者推薦術(shù)中監(jiān)測(cè)孕婦呼氣末二氧化碳分壓[2]，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在32~34 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[23]，術(shù)中腹壓維持在10~15 mmHg，對(duì)母胎是安全的[6]。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)定腹壓為12 mmHg，術(shù)野暴露滿意；手術(shù)期間監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。采取如上措施后，本團(tuán)隊(duì)治療的患者在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生高碳酸血癥[22]。Oguri等[24]推薦將無(wú)氣腹技術(shù)應(yīng)用于妊娠期，但無(wú)氣腹腹腔鏡存在術(shù)野暴露困難、操作難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大的可能[6]，因此未能在妊娠期得到廣泛應(yīng)用。
5.麻醉的選擇：腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉。研究顯示，孕婦接受麻醉與手術(shù)不會(huì)增加先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)[25]。有關(guān)妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉的文獻(xiàn)較少。Cohen-Kerem等[26]研究了12 452例妊娠期手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)，全身麻醉并沒有增加早產(chǎn)或流產(chǎn)的發(fā)生率，因此認(rèn)為妊娠期應(yīng)用全身麻醉是安全的。由于妊娠期麻醉時(shí)藥物毒性和藥效增強(qiáng)[25]，故麻醉時(shí)應(yīng)盡量選擇短效、對(duì)胎兒影響小的藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼、硫噴妥鈉、琥珀膽堿等，盡量避免使用致畸藥物[27]。
6.術(shù)式的選擇和能量器械的應(yīng)用：妊娠期手術(shù)的術(shù)式選擇原則與非妊娠期相同。可根據(jù)具體情況選擇囊腫剝除術(shù)或穿刺術(shù)、扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、附件切除術(shù)等。如腫物扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，蒂部水腫、增粗、質(zhì)脆，為防止切除時(shí)血管破裂出血或回縮, 可先予Roeder結(jié)套扎[28]。推薦使用超聲刀或雙極電凝完成手術(shù)，這是因?yàn)閱螛O帶電器械可與電極板產(chǎn)生電流，可能導(dǎo)致孕婦和胎兒的意外傷害，應(yīng)避免使用[6]。
三、妊娠期婦科急腹癥腹腔鏡患者的圍手術(shù)期管理
1.術(shù)前準(zhǔn)備：妊娠期急腹癥臨床表現(xiàn)雖不典型，但病情進(jìn)展多較迅速，常需急診手術(shù)。術(shù)前需向患者及家屬充分交代病情，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，完善各項(xiàng)檢查，糾正電解質(zhì)紊亂，做好鑒別診斷。應(yīng)關(guān)注胎兒宮內(nèi)情況，觀察是否有宮縮及陰道出血。術(shù)前準(zhǔn)備與普通婦科急腹癥腹腔鏡手術(shù)基本相同，但術(shù)前不宜清潔腸道，不沖洗陰道，以免刺激子宮，引起宮縮，增加流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如有先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)跡象，則術(shù)前應(yīng)予保胎。必要時(shí)考慮留置尿管，以保證手術(shù)安全，且利于麻醉醫(yī)師觀察尿量、指導(dǎo)補(bǔ)液。考慮到孕婦代謝率較高，以及全身麻醉的需要，建議補(bǔ)充能量合劑以維持能量平衡[22]。通常于術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)胎心和宮縮情況，無(wú)需術(shù)中全程監(jiān)測(cè)[2]。如患者為妊娠晚期，應(yīng)在手術(shù)前后行胎心監(jiān)護(hù)。
2.術(shù)中注意事項(xiàng)：應(yīng)輕柔操作，用溫鹽水沖洗，以減少對(duì)子宮的刺激。電凝器械可產(chǎn)生包括一氧化碳在內(nèi)的有毒氣體，應(yīng)及時(shí)抽吸排放煙霧。在手術(shù)操作過(guò)程中，術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)的配合十分重要。更換器械進(jìn)出腹腔的過(guò)程中，切忌盲目操作，以免誤傷子宮及腹腔內(nèi)臟器，對(duì)母體及胎兒造成傷害。
3.術(shù)后管理：根據(jù)患者的狀況，決定抗生素的用法。盡量選擇對(duì)胎兒影響小、不易透過(guò)胎盤的藥物， 多選用青霉素類及頭孢菌素類。且用藥時(shí)間應(yīng)盡量短、劑量應(yīng)盡量小。不推薦預(yù)防性應(yīng)用宮縮抑制劑。患者出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)征象時(shí)，可使用孕激素或?qū)m縮抑制劑[2]。對(duì)乙酰氨基酚是孕婦術(shù)后首選的止痛藥物，但孕32周后應(yīng)盡量避免應(yīng)用。研究表明，該藥物應(yīng)用＞48 h可能導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早關(guān)閉[29]。嗎啡、芬太尼、甲基酮和羥考酮是美國(guó)食品和藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）推薦的妊娠期用藥的B類藥物，可根據(jù)需要使用；曲馬多和可待因是C類藥物，應(yīng)避免在妊娠早期使用。為預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，建議使用下肢充氣壓力裝置，術(shù)后盡早活動(dòng)[2]。在監(jiān)測(cè)凝血功能的前提下，低分子量肝素可安全地應(yīng)用于需抗凝治療的孕婦，并作為優(yōu)先選擇的抗凝藥物[30]。
四、妊娠期婦科急腹癥腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響
有關(guān)妊娠期婦科急腹癥腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局影響的文獻(xiàn)較少。陽(yáng)艷軍等[31]報(bào)道，因妊娠期附件扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)者與開腹手術(shù)者比較，2組足月分娩率、剖宮產(chǎn)率和新生兒出生體重?zé)o明顯差異。對(duì)妊娠期53例腹腔鏡手術(shù)與41例開腹手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，2組分娩孕周、胚胎丟失及其他并發(fā)癥，如早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過(guò)少等方面也無(wú)明顯差異[13]。另有研究對(duì)妊娠期
2 233例腹腔鏡手術(shù)和2 491例開腹手術(shù)研究顯示，2組分娩孕周、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、分娩方式等方面也沒有明顯差異[32]。筆者團(tuán)隊(duì)回顧了2009年至2015年收治的4例妊娠晚期急腹癥腹腔鏡手術(shù)患者，這些患者均足月分娩，其分娩方式由產(chǎn)科因素決定，母兒結(jié)局良好；術(shù)后隨訪6周~6年，患者無(wú)復(fù)發(fā)，其子代發(fā)育良好[28]。Rizzo[33]對(duì)11例妊娠期腹腔鏡手術(shù)患者的新生兒進(jìn)行了1~8年的隨訪，結(jié)果顯示，妊娠期腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)科和新生兒結(jié)局無(wú)明顯影響。因此可以認(rèn)為，妊娠期急診腹腔鏡手術(shù)并不影響產(chǎn)婦的分娩方式，也不影響妊娠結(jié)局。
五、總結(jié)
妊娠期婦科急腹癥大多病情重且發(fā)展迅速，需急診手術(shù)。施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮母胎因素，手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)也與非妊娠期有所不同，需由具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)實(shí)施。相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的改進(jìn)及更多大規(guī)模臨床研究的開展，妊娠期急診腹腔鏡手術(shù)將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。
供稿編輯：李曄
微信編輯：張芙蓉 張馨月
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