本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》2020年2期139-144頁
作者：陸琦1，王玉東2
基金項目：上海市科學技術委員會科研項目（18JC1411104）；上海市臨床重點專科（shslczdzk06302）
作者單位：1.復旦大學附屬金山醫院婦產科，上海 201508；2.上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030
通訊作者：王玉東，電子信箱：owangyudong@126.com
迄今為止，尚無妊娠期腹腔鏡手術的臨床指南。近期，英國婦科內鏡學會（the British Society for Gynaecological Endoscopy，BSGE）和英國皇家婦產科醫師學會（the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）制定了本指南，適用于妊娠期非產科腹部疾病的腹腔鏡管理，包括妊娠期急性闌尾炎、急性膽囊疾病和良性附件腫瘤。指南建議只有具備專業腹腔鏡技術并經常進行復雜腹腔鏡手術的醫生可行妊娠期腹腔鏡手術。妊娠期的非產科腹部手術發生率1/1000～2/1000。妊娠期闌尾炎的發生率為1/1000；妊娠期膽道疾病的發病率為0.16%；妊娠期卵巢囊腫的發生率為0.05%（以囊腫直徑大于5cm為準）。妊娠期卵巢扭轉罕見，妊娠期發生卵巢囊腫扭轉、亞急性扭轉或需要手術的卵巢囊腫出血發生率為1/4000，16%的卵巢囊腫扭轉患者因疼痛來院治療。使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行輔助生殖技術治療會增加上述風險。如果沒有合適的外科治療，妊娠期闌尾炎和膽囊炎會引起特定的并發癥，包括彌漫性腹膜炎和敗血癥而導致流產、早產和死產。尚無確切的數據顯示卵巢囊腫并發癥對妊娠的影響（證據等級D）。解讀：妊娠期與非妊娠期相比，妊娠期術前全身感染和全身炎癥反應綜合征的發生率更高。可能的原因包括：妊娠期母體免疫功能低下、診斷困難、不愿手術。單純性闌尾炎所導致的流產率為2%，早產率為4%，而闌尾炎合并彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫時流產率和早產率升高，分別為6%、11%。目前，尚無比較妊娠期與非妊娠期卵巢囊腫并發癥的研究。隨著孕周增加，卵巢囊腫扭轉的風險反而降低，孕婦發生重復卵巢扭轉的風險為19.5%。卵巢囊腫引起的妊娠并發癥包括流產和早產。3.1 腹腔鏡手術對母胎的安全性 與經腹手術相比，附件和膽囊疾病的腹腔鏡手術不增加母胎風險。如果有合適的手術設備和專業技能，腹腔鏡手術應該是合適的手術方式（證據等級B）。
妊娠期行非產科手術不增加胎兒畸形或死胎的風險。需要手術的疾病本身可能與流產和早產有關（證據等級C）。建議有經驗的腹腔鏡醫生行妊娠期腹腔鏡手術，術后需嚴密監測。鼓勵婦科醫生和外科醫生聯合手術（專家意見）。決定采用腹腔鏡手術還是經腹手術，應基于現有專業知識、醫療設施、病情、生育史和患者的傾向性（專家意見）。解讀：以往，妊娠被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。目前文獻報道，腹腔鏡手術對母胎有良好安全性，其不良胎兒結局、孕婦并發癥發生率均低于經腹手術。妊娠期腹腔鏡手術的死胎率為0.4%，術中孕婦并發癥發生率為3.86%，術后產婦并發癥發生率為4%，其中嚴重并發癥占比小于1/3。Balinskaite等回顧性調查英國醫院的6 486 280例孕婦數據，共47 628例孕婦（0.7%）接受了非產科手術，非產科手術中26%行經腹手術，結論認為腹腔鏡與經腹闌尾切除術相比，腹腔鏡手術的自然流產率更高。由于腹腔鏡手術是妊娠早期的首選手術方案，而妊娠早期的自然流產率相對較高，故腹腔鏡手術的較高流產率可能與其多在妊娠早期施行有關。兩項大樣本回顧性研究報道，妊娠期手術不增加胎兒畸形和死胎的風險，早產（＜37/40周）發生率增加。在妊娠16～28周期間進行腹腔鏡手術的孕婦，其分娩的子代，隨訪1～8年均無發育或身體異常。3.2 腹腔鏡手術對孕婦的益處 妊娠期腹腔鏡手術后患者恢復更快，住院時間更短和切口感染率較低（證據等級C）。
解讀：一項研究納入1999例妊娠期手術病例，分別行腹腔鏡或經腹膽囊切除術、非穿孔闌尾炎的闌尾切除術，腹腔鏡組手術時間、住院時間縮短，術后切口并發癥減少。另一項納入2000例病例的回顧性分析，孕婦分別行經腹和腹腔鏡闌尾切除術，腹腔鏡組患者切口感染率、其他系統感染、呼吸道疾病發生率、靜脈血栓栓塞和輸血率均低于經腹手術。但另一項納入11項妊娠期闌尾切除術的非隨機對照研究（腹腔鏡手術599例，開腹手術2816例）的Meta分析顯示，腹腔鏡組住院時間縮短了半天，但手術切口感染率未見顯著降低。Segev等比較了50例腹腔鏡與42例經腹闌尾切除術，腹腔鏡組住院時間較短，術后并發癥發生率較低，在分娩孕周、新生兒Apgar評分、早產或流產率方面兩組間差異無統計學意義。3.3 腹腔鏡手術對孕婦的風險 非妊娠期腹腔鏡手術的風險（例如：出血、穿刺孔切口疝）同樣會發生在妊娠期腹腔鏡手術（證據等級A）。
由于子宮增大、手術視野和手術操作的限制，妊娠期腹腔鏡手術中血管和器官損傷的風險增加，特別是子宮穿孔的風險增加（證據等級D）。臨床醫生應告知孕婦子宮穿孔的后果，包括后續的子宮破裂、感染、早產、胎兒或胎盤撕裂。穿孔的大小是重要因素（專家意見）。 臨床醫生應該意識到由于妊娠期子宮和附件的血管充盈怒張，而導致出血風險增加（專家意見）。解讀：腹腔鏡手術后的非妊娠特異性并發癥包括穿刺孔出血和切口疝。關于子宮損傷只能檢索到病例報告，無其他證據。1例子宮在氣腹針和穿刺器械損傷后腹腔鏡下修補，隨后在孕32周發生胎膜早破，隨訪到分娩后12個月時情況良好。第2個病例在孕21周發生腹腔鏡手術失敗導致流產。另1例報道在孕33周行腹腔鏡闌尾切除術中子宮曲張靜脈破裂，即刻轉為急診剖宮產，術后產婦和新生兒預后良好。4.1 麻醉風險及安全處理 術前麻醉審核應關注與妊娠相關的特征（如妊娠并發癥與合并癥）（專家意見）。
應盡早讓產科麻醉師參與，或者至少咨詢產科麻醉師（專家意見）。制定氣道管理策略，預防誤吸。全身麻醉和氣管插管是必要的，不建議使用喉罩（證據等級D）。接受非產科手術的孕婦存在靜脈血栓栓塞的額外風險。按照RCOG相關指南進行分層和預防靜脈血栓栓塞（證據等級D）。解讀：麻醉評估應包括對患者的全面評估，包括必要時及時的術前復蘇。麻醉前藥物處理預防肺誤吸，制定早期氣道管理策略。應考慮采用快速序貫誘導，以最大限度地降低肺誤吸的風險。氣腹的建立會伴隨著心血管和呼吸生理的顯著變化，因此，改變孕婦體位和建立氣腹時應平緩漸進，監測血流動力學狀態。妊娠期非產科手術與靜脈血栓栓塞風險增加相關。RCOG將妊娠期任何手術都歸類為中度風險，應考慮使用低分子量肝素進行預防。4.2 麻醉相關的胎兒風險以及安全策略 現代麻醉藥品、肌肉松弛劑和阿片類藥物在使用臨床治療劑量和維持母體生理功能時，不認為有致畸作用（專家意見）。
臨床醫生應避免母體低血壓以保證子宮-胎盤血流灌注（證據等級D）。應控制孕婦動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），避免低碳酸血癥和高碳酸血癥，維持最佳的子宮-胎盤血流灌注，以避免胎兒酸中毒（證據等級D）。呼氣末CO2分壓（ETCO2）可作為PaCO2的替代指標（證據等級D）。解讀：目前尚無針對腹腔鏡手術中胎兒的麻醉風險與手術干預風險之間的關系、麻醉和手術因素對胎兒影響的研究。妊娠期非產科腹腔鏡手術中的胎兒麻醉風險大致可分為兩類。第一，麻醉使用藥物有關的風險和致畸風險。在使用臨床治療劑量和維持正常生理功能的情況下，尚無任何麻醉劑被證明有致畸作用。第二，子宮-胎盤血流灌注減少有關的風險，繼發于孕婦平均動脈壓的改變、PaCO2的改變、氧化作用、主動脈-腔靜脈壓迫和腹內壓升高。子宮-胎盤血流灌注對胎兒的供氧至關重要，灌注減少甚至會威脅胎兒生命。當母親的血壓維持在基線附近，ETCO2控制在3.7～4.3kPa之間時，無不良結局報道。對于健康孕婦，可不需要常規行侵入性動脈監測。在大于孕18周時，子宮移位可以改善心排血量和子宮-胎盤血流灌注。4.3 麻醉方式 大多數情況下應采用全身麻醉（專家意見）。
解讀：全身麻醉的好處包括保護氣道以減少誤吸的風險，良好的肌肉松弛以保障良好的手術條件，控制通氣以調節孕婦PaCO2。此外，全身麻醉可以避免為了足夠的氣腹所需的高神經軸感覺阻滯水平或傾斜體位導致的孕婦不適感受。5.1 手術參與人員 需要一個多學科團隊來負責行腹腔鏡手術的孕婦，包括婦科醫生、普外科醫生、麻醉醫生、產科醫生及新生兒科醫生（專家意見）。
妊娠期腹腔鏡手術應由受過適當培訓和具備能力的高年資腹腔鏡外科醫生施行，以縮短手術時間和減少并發癥的發生（證據等級D）。解讀：手術量大的普外科醫生（每年膽囊切除術數量位于前1/4的外科醫生）與其他外科醫生相比，其妊娠期腹腔鏡手術的并發癥發生率更低，住院時間更短。在闌尾或膽囊炎出現癥狀后延遲手術超過24h，穿孔率增加。及時的外科干預可避免穿孔和繼發膿毒血癥的風險。腹腔鏡和經腹手術的母胎結局均較滿意。因此，如果手術醫生缺乏妊娠期腹腔鏡手術技能，為了母胎良好結局，可以選擇行經腹手術。5.2 腹腔鏡手術時機 既往建議在妊娠中期后應限制腹腔鏡手術，但近期研究顯示，在不超過孕34周行腹腔鏡闌尾切除術，膽囊切除術和附件手術，母胎結局良好（證據等級D）。
妊娠期的任何手術都有母胎風險。非緊急手術應推遲到產后（專家意見）。解讀：根據美國婦產科醫師學會（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）意見，因妊娠中期手術的早產和流產率最低，是進行非急診腹腔鏡手術的最佳時機。此外，由于妊娠中期子宮小于妊娠晚期，術中更容易接觸到盆腔器官和膽囊。但近來有證據表明，在妊娠中期之外的孕周施行手術，母胎預后亦良好。一項觀察性研究比較了117例妊娠期腹腔鏡手術病例（附件扭轉、持續存在的卵巢囊腫、膽囊炎、闌尾炎），包括妊娠早期71例［孕（7.7±1.9）周］，妊娠中期、晚期共46例［孕（18.1±4.3）周，其中妊娠晚期11例，最大孕周不超過34周］，兩組間的手術并發癥和妊娠結局差異無統計學意義。5.3 妊娠期腹腔鏡手術的干預措施 若孕婦已達胎兒可存活的孕周，且有分娩跡象，應在有產科和新生兒設施的醫療機構進行腹腔鏡手術（專家意見）。
可以在術前和術后進行胎兒多普勒超聲檢查。無需常規術中監護（證據等級D）。如果有早產風險，根據孕周在產前使用糖皮質激素促胎肺成熟和硫酸鎂保護胎兒腦神經（證據等級A）。妊娠期腹腔鏡手術RhD陰性者無需抗-D免疫球蛋白治療（證據等級A） 。不推薦在妊娠期腹腔鏡或經腹手術常規使用宮縮抑制劑，其不改善妊娠結局（證據等級D）。孕婦存在敗血癥時需謹慎使用糖皮質激素（專家意見）。解讀：近期大樣本研究顯示，在腹腔鏡手術中不常規胎心監護，胎兒結局良好。在氣腹壓小于12mmHg的腹腔鏡卵巢囊腫手術中多普勒超聲監測胎心或孕婦子宮動脈（經陰道測量）未見異常。ACOG建議出現以下情況可考慮術中胎心監護：胎兒有存活可能，術中胎兒電子監護技術可行，產科有胎兒干預的指征，可能中斷腹腔鏡手術行緊急剖宮產且孕婦對剖宮產知情同意，術中監護可用經陰道或經腹超聲檢查。如果存在早產的風險，產前建議使用糖皮質激素（24～35 6周）和硫酸鎂（截止至33 6周）。緊急手術不因使用糖皮質激素而延遲。預防性使用宮縮抑制劑和不使用兩者間的早產率差異無統計學意義。妊娠期間禁止宮腔內操作。麻醉團隊的合作（手術體位）和有經驗助手的幫助是必要的（專家意見）。解讀：根據病變位置和子宮大小規劃手術穿刺孔的放置、傾斜手術臺以及使用30°腹腔鏡可便于手術。考慮到妊娠子宮表面脆弱，即使用鈍性手術器械也容易出血，因此，術中盡量不要接觸子宮。 6.1 放置穿刺器
6.1.1 首個穿刺器的位置 宮底高度決定首個穿刺孔的位置（證據等級D）。
由于缺乏隨機對照研究證據，臨床醫生應根據子宮大小、病變部位和術者經驗以選擇首個穿刺器的位置，包括臍、臍上/劍突下和帕爾默氏點（證據等級D）。建議在妊娠中、晚期，首個穿刺器可定位于左/右鎖骨中線肋緣下1～2cm或臍上（中線）3～6cm（證據等級D）。解讀：妊娠期腹腔鏡首個穿刺器沒有推薦的最佳位置。不同文獻描述的首個穿刺器位置取決于孕周，建議根據宮底高度調整穿刺器位置，以避免因為觀察孔離宮底太近而導致的子宮穿孔和視野受限。因此，建立氣腹前需觸診確定宮底位置。對于非常肥胖的女性，可能需要經腹超聲和產科指導。Upadhyay等報道11例孕26～28周間的腹腔鏡手術（闌尾切除術、膽囊切除術和附件手術），10例于左/右鎖骨中線肋緣下1～2cm處（帕爾默氏點）穿刺注氣建立氣腹，1例使用Hasson’s穿刺法（在臍內或臍上中線處穿刺），無一例發生穿刺相關并發癥。6.1.2 放置首個穿刺器的方法 Hasson’s穿刺法的優點在于可降低子宮損傷和卵巢囊腫內容物溢出的風險（證據等級D）。
有經驗醫生可選擇無氣腹下直接穿刺進腹，但尚無證據表明在妊娠晚期可將這種穿刺方法作為常規操作（專家意見）。解讀：大量病例報道行妊娠期腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術和附件手術，無穿刺相關并發癥發生。直接穿刺法是用毛巾鉗提起臍部，用可視穿刺器直視下在臍部穿刺。Chen等報道在33例妊娠中期腹腔鏡卵巢囊腫手術中采用直接穿刺法，無穿刺并發癥。Park等描述了在8例妊娠期闌尾切除術中使用5mm穿刺器直接穿刺法于帕爾默氏點穿刺，其中妊娠早期2例，妊娠中期5例，妊娠晚期1例，未出現母胎并發癥。6.1.3 輔助穿刺器的位置 輔助穿刺器的位置應根據妊娠子宮大小和病變情況，考慮設置在病變部位同側，以避免術中操作時手術器械越過妊娠子宮。
6.2 妊娠期腹腔鏡手術的氣腹 使用20～25mmHg壓力進行氣體注入建立氣腹（專家意見）。
腹腔鏡術中氣腹壓力應維持于12mmHg（證據等級D）。解讀：妊娠期腹腔鏡手術氣腹壓力的建議與非妊娠狀態一致。20～25mmHg注入壓力是根據RCOG對非孕期女性腹腔鏡手術的建議。由于這個壓力只維持很短的時間至放置好首個穿刺器，因此，不太可能對胎兒有傷害。當術中氣腹壓力不高于12mmHg的情況下，未記錄到母胎灌注不良或不良妊娠事件，對胎兒無不良影響。6.3 腹腔鏡的選擇（直徑和角度） 沒有明確的數據比較不同直徑和角度的腹腔鏡在妊娠期應用的區別，使用的選擇取決于術者習慣、手術要求和手術設備情況。使用10mm腹腔鏡的好處包括更好的圖像質量和可通過鏡頭處穿刺孔取出較大的標本。5mm腹腔鏡的好處是切口更小、更加美觀，以及可通過其他輔助穿刺器以獲得不同的手術視野。30°腹腔鏡在訓練有素的術者手中可提供更佳的手術視野。
6.4 妊娠期腹腔鏡手術中手術標本的取出 尚無可比較的臨床數據以指導首選取出組織標本的技術方法。術中應考慮使用標本袋取出標本，以避免囊液溢出導致的化學性腹膜炎和潛在惡性組織擴散風險。妊娠期手術中不鼓勵行組織分碎術以避免子宮損傷的風險。
6.5 能量器械的選用 在妊娠期腹腔鏡手術中使用超聲刀、雙極和單極能量器械均安全（證據等級D）。
手術醫師應根據自己使用習慣和喜好選擇合適的能量器械。在腹腔鏡手術中，外科醫生應注意能量器械使用的安全原則（專家意見）。解讀：雖然不同制造商的使用建議存在差異，但已發表文獻并沒有表明在妊娠期使用任何類型的能量設備（包括超聲，雙極和單極能源）會增加相關并發癥的風險和對胎兒或胚胎有害。羊水是一種富含電解質的液體，可以保護胎兒不受電流的影響。Mathevet等在48例妊娠期腹腔鏡附件手術（妊娠早期17例、妊娠中期27例、妊娠晚期4例）中使用單極剪刀和雙極電凝，術中無并發癥發生。Park等報道了8例妊娠期使用超聲刀行闌尾切除術（妊娠早期2例、妊娠中期5例、妊娠晚期1例），無手術并發癥。考慮到妊娠期腹腔鏡手術在手術操作和視野方面的局限，外科醫生需要重視能量器械使用原則，以避免副損傷。當使用單極能源時，建議子宮不應處于單極器械和電極板之間。6.6 穿刺孔縫合 大于10mm的切口形成疝的風險為1%～2%，應縫合關閉筋膜（證據等級D）。
解讀：對于非孕期女性大于10mm的穿刺孔應縫合關閉。側腹壁的穿刺孔形成疝的風險更大，尤其考慮到子宮增大對腹壁拉伸的影響，可進一步增加疝形成的風險。6.7 腹腔引流管的使用 目前僅報道過在妊娠期腹腔鏡闌尾炎手術后放置腹腔引流管，無腹腔鏡膽囊切除術或附件手術放置引流管的文獻報道。缺乏常規和選擇性放置引流管的數據比較。手術醫生應根據自身習慣和手術具體情況來決定是否放置引流管。
6.8 術后護理 如有感染情況，則需使用抗菌藥物。抗菌藥物的使用應當基于當地抗菌藥物使用指南和妊娠期用藥安全（專家意見）。
對于附件腫塊的選擇性手術，不需要常規使用抗生素（證據等級D）。良好的鎮痛、充足的補液以維持血容量以及預防術后惡心和嘔吐的措施應納入妊娠期術后護理（專家意見）。解讀：在一項病例報道中，12例孕婦在妊娠早期進行了選擇性的附件囊腫手術，未常規使用抗菌藥物，無包括感染在內的并發癥發生。7.1 妊娠期卵巢囊腫手術治療與保守治療對比 在患者知情同意情況下，妊娠期的無癥狀單純性卵巢囊腫可采取保守治療（證據等級D）。
對于合并有巨大無扭轉附件囊腫而無手術意愿的患者，可以在妊娠期行超聲引導下囊腫穿刺術，待分娩后再行手術治療（證據等級D）。在妊娠期因卵巢囊腫扭轉而急診手術的風險很低。大多數情況下，手術可以延遲到孕婦出現癥狀，胎兒預后亦良好（證據等級D）。解讀：一項回顧性研究納入470例在妊娠早期行附件腫塊手術的患者，55例孕婦（11.7%）發生囊腫扭轉，其中28例（31.8%）進行了急診手術。直徑6～10cm的囊腫易發生扭轉，囊腫扭轉的風險與囊腫的大小不成正比，一半以上的囊腫扭轉發生在妊娠早期，黃體囊腫是最常見類型。當妊娠期出現可疑的卵巢囊腫急性并發癥時不推薦保守治療。Condous等對161例妊娠早期超聲發現卵巢囊腫的孕婦進行隨訪，每4～6周進行1次超聲檢查，直至囊腫消失或需要醫療干預，干預率低于4.2%。其中3%的卵巢囊腫出現扭轉，但僅有0.13%的孕婦需要緊急手術干預，期待治療似乎安全。Zanetta等對72例妊娠期卵巢囊腫大于3cm的孕婦進行了隨訪，大部分囊腫消失或體積縮小＞50%，其中有2例行手術治療（1例在孕37周因卵巢囊腫扭轉行經腹手術，另1例因疼痛行經皮囊腫穿刺術，其他孕婦均足月分娩。Katz等比較了合并卵巢囊腫（n=93）和無卵巢囊腫（n=212 017）的孕婦結局，其中22例在妊娠前或妊娠期間被超聲診斷，71例在剖宮產時被診斷，有3例卵巢扭轉和1例卵巢出血，共有15例因腹痛需要住院治療。兩組間在胎兒結局方面（早產率、低出生體重、Apgar評分＜5分和圍產期死亡率）差異無統計學意義。7.2 妊娠期腹腔鏡手術與經腹手術對比 妊娠中期腹腔鏡囊腫切除術與經腹手術相比，前者孕婦預后更好，胎兒預后差異無統計學意義（證據等級B）。
在妊娠的早期和晚期進行腹腔鏡手術的母胎預后良好，但這方面病例數量較少。仍需要更多的研究去證明一種術式相對于另一種術式的優越性（專家意見）。囊腫穿刺抽液術±囊腫切除術可能是一種安全的治療選擇（證據等級D）。解讀：一篇納入240例妊娠中期因附件腫塊行腹腔鏡或經腹手術孕婦的系統綜述顯示腹腔鏡手術較經腹手術降低了術后并發癥的風險、術中出血較少、術后疼痛評分較低、制動時間和住院時間較短，兩者手術時間和術后流產率差異無統計學意義。腹腔鏡手術的孕婦在剖宮產時發現粘連較少。另有回顧性研究表明，對于持續存在卵巢囊腫和卵巢囊腫扭轉的腹腔鏡手術組孕婦比經腹手術組預后更好，兩者胎兒預后相似。 Chung等報道了4例肥胖孕婦于妊娠中期行卵巢囊腫穿刺術的治療方法。Dohi等報道了2例位于道格拉斯窩的卵巢囊腫行超聲引導下后穹隆切開 囊腫穿刺術，無手術并發癥且均順產。Hutt等報道了1例巨大卵巢囊腫在妊娠期行囊腫穿刺術，術后隨訪囊腫增大后再次穿刺抽液，妊娠結局正常。越來越多的證據表明，有癥狀的附件囊腫、闌尾炎和膽囊疾病在妊娠期行腹腔鏡手術安全。建議訓練有素的腹腔鏡醫生進行此類手術，且充分的圍手術期準備十分重要。妊娠中期之外的手術數據大部分來源于小樣本研究，仍需要更高級別的證據。由于很難對這些情況進行隨機對照研究，因此，建立和分析國家性大數據庫是前進的方向。（參考文獻略）
