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HbA1c分層目標(biāo)值建議見(jiàn)表5。

治療路徑見(jiàn)圖1。

（一）計(jì)算理想體重
   方法1：理想體重（kg）=身高（cm）－ 105。在此值±10%以?xún)?nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過(guò)20%為肥胖（此公式用于后文的熱量測(cè)定）。
  方法2：BMI 18.5~23.9kg/m2為正常，<18.5 kg/m2屬于消瘦，≥24.0 kg/m2屬于超重，≥ 28.0 kg/m2為肥胖。
  （二）計(jì)算總熱量
  根據(jù)理想體重和參與體力勞動(dòng)的情況計(jì)算，每日所需的總熱量=理想體重× 每公斤體重需要的熱量（表6）。

（三）三大營(yíng)養(yǎng)素的分配
   1.三大營(yíng)養(yǎng)素每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比：碳水化合物（谷類(lèi)、薯類(lèi)、豆類(lèi)）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的50%~65%；蛋白質(zhì)［動(dòng)物性蛋白（各種瘦肉、魚(yú)、蝦等）、植物性蛋白（黃豆及其制品、谷類(lèi)）］提供的能量應(yīng)占全日總熱量的15%~20%；脂肪（飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的20%~30%。
   2. 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量：1 g碳水化合物提供4 kcal（1 kcal=4.184 kJ）、1 g蛋白質(zhì)提供4 kcal、1 g脂肪提供9 kcal、1 g酒精提供7 kcal。
    3. 計(jì)算每日應(yīng)進(jìn)食三大營(yíng)養(yǎng)素的量：以張女士為例，每日需要從食物中攝入的總熱量為1 800 kcal，其中：碳水化合物占50%~65%，即1800×（50%~65%）=900~1170 kcal；蛋白質(zhì)占15%~20%，即1800×（15%~20%）=270~360 kcal；脂肪占20%~30%，即1 800×（20%~30%）=360~540 kcal。將以上三大營(yíng)養(yǎng)素的熱量換算成以g為單位的量，即張女士每日需要攝入：碳水化合物：（900~1 170）÷ 4=225~293 g；蛋白質(zhì)：（270~360）÷ 4=68~90 g；脂肪：（360~540）÷ 9=40~60 g。
  （四）糖尿病飲食估算
   1. 飲食略估法一：（1）主食：根據(jù)體力活動(dòng)量來(lái)確定，每日至少三餐。休息200~250 g/d（即每天4~5兩）、輕體力勞動(dòng)250~300 g/d（每天5~6 兩）、中體力勞動(dòng)300~400 g/d（每天6~8兩）、重體力勞動(dòng)>400 g/d（每天8兩以上）。（2）副食：新鮮蔬菜500 g（1 斤）以上、牛奶250 ml、雞蛋1個(gè)、瘦肉100 g（2兩）、豆制品50~100 g（1~2兩）、烹調(diào)油2~3湯匙（1湯匙=10 g）、鹽6 g。
   2. 飲食略估法二：普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。休息者每日主食200~250 g（4~5兩），輕體力活動(dòng)者250 g（5兩），中體力活動(dòng)者300 g（6兩），消瘦或重體力活動(dòng)者350~400 g（7~8 兩），動(dòng)物性蛋白質(zhì)100~200 g（2~4兩），油2~3湯匙（1湯匙=10 g），蔬菜1~1.5 kg，鹽6 g。
  3.低熱量膳食：適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉。
   4.高蛋白膳食：適用于兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上。動(dòng)物性蛋白質(zhì)增加20%以上。

運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。
  （一）運(yùn)動(dòng)治療的禁忌證
FPG>16.7 mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。
  （二）運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)
  1.運(yùn)動(dòng)的選擇應(yīng)簡(jiǎn)單和安全。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度相對(duì)固定，切忌運(yùn)動(dòng)量忽大忽小。
  2.注射胰島素的患者，運(yùn)動(dòng)前最好將胰島素注射在身體的非運(yùn)動(dòng)區(qū)。因?yàn)橹w的活動(dòng)使胰島素吸收加快、作用加強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。
   3.有條件者最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測(cè)一次血糖，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律，還應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)后的遲發(fā)低血糖。
   4.在正式運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先做低強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)5~10 min。
    5.運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意心率變化及感覺(jué)，如輕微喘息、出汗等，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，原地休息。若休息后仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。
   6.運(yùn)動(dòng)時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充水分，以補(bǔ)充汗液的丟失。
   7.運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，再做5~10 min的恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)，并逐漸使心率降至運(yùn)動(dòng)前水平，而不要突然停止運(yùn)動(dòng)。
   8.運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助處理。
  （三）運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循的原則
   1. 運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的醫(yī)學(xué)評(píng)估（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等）。
  2.成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周運(yùn)動(dòng)5 d，每次30 min）中等強(qiáng)度［50%~70%最大心率（最大心率=206.9-0.67×年齡），運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促］的有氧運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行一次短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10 min），累計(jì)30 min/d，也是有益的。
  3.中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括快走、打太極拳、騎車(chē)、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡、足球、籃球等。
  4.如無(wú)禁忌證，每周最好進(jìn)行2~3次抗阻運(yùn)動(dòng)（兩次鍛煉間隔≥48 h），鍛煉肌肉力量和耐力。鍛煉部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強(qiáng)度為中等。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。
  5.運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。
  6.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中。
無(wú)論是口服藥物或者胰島素治療的患者，如當(dāng)前的生活方式干預(yù)以及藥物劑量能夠控制血糖值在基本正常范圍之內(nèi)，每日的運(yùn)動(dòng)量應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，飲食方面應(yīng)定時(shí)定量，否則會(huì)引起血糖波動(dòng)。

   基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。胰島素以外的常用降糖藥物見(jiàn)表7。

藥物治療的注意事項(xiàng)：

 （3）胰島素筆的使用：①取已備好的注射器，確認(rèn)劑量選擇處于零位，然后調(diào)取2 U拿起胰島素筆，使之針尖向上，用手指輕彈筆芯架數(shù)下。②按下注射推鍵。③直至有一滴飽滿(mǎn)的藥液掛在針尖上。④調(diào)整胰島素的劑量。⑤完全按下注射推鍵。⑥直至劑量顯示回復(fù)至零位。⑦注意事項(xiàng)：A只能用75%的酒精消毒皮膚，禁忌用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會(huì)降低胰島素的效果）。B 注射后15~30 min必須進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖。C注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，腹部的注射部位應(yīng)在臍周2~10 cm處。D如藥液儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)，必須提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛。E 胰島素筆應(yīng)在25 ℃左右的常溫下保存，不需放入冰箱。F注射完畢后應(yīng)將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢。G 每次注射之前，都應(yīng)針尖朝上，排盡空氣。H筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可注射。

高血壓是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》以及高血壓的優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）的亞組結(jié)果，一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，考慮到血壓過(guò)低會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，血壓控制目標(biāo)可放寬至<140/90 mmHg。
  生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過(guò)120/80 mmHg 即應(yīng)開(kāi)始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90 mmHg者可考慮開(kāi)始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓≥160/100 mmHg或高于目標(biāo)值20/10 mmHg時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。
   降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮降壓療效、心腦腎的保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。五類(lèi)降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension convertingenzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑（ARB/鈣拮抗劑或ARB或ACEI/利尿劑）。固定復(fù)方制劑在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。

   臨床首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。如果低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDLC降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDLC至少降低50%作為替代目標(biāo)。臨床上也有部分極高危患者LDLC基線值已在基本目標(biāo)值以?xún)?nèi)，這時(shí)可將其LDLC從基線值降低30%左右。LDLC達(dá)標(biāo)后，若甘油三酯（TG）水平仍較高（2.3~5.6 mmol/L），可在他汀類(lèi)治療基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類(lèi)（以非諾貝特首選）或高純度魚(yú)油制劑，并使非高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）達(dá)到目標(biāo)值。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG 的藥物。

綜合評(píng)估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療策略的基礎(chǔ)。對(duì)相對(duì)健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對(duì)健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。
  老年糖尿病患者的降糖治療應(yīng)該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運(yùn)動(dòng)應(yīng)該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據(jù)患者的降糖目標(biāo)、現(xiàn)有血糖情況、重要臟器功能和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物。可以考慮首選不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、DPP4抑制劑等。年齡不是使用二甲雙胍的禁忌證。對(duì)使用上述藥物血糖難以控制達(dá)標(biāo)，且患者自我管理能力較強(qiáng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺脲類(lèi)藥物和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，但應(yīng)盡量避免使用降糖效果很強(qiáng)、作用時(shí)間很長(zhǎng)、低血糖糾正困難，可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重不良后果的藥物（如格列本脲）。要根據(jù)患者特定的身體狀況避免使用可能對(duì)患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心臟負(fù)荷的藥物；骨質(zhì)疏松的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下要慎用可能導(dǎo)致乳酸增高的藥物等。此外，在必須使用對(duì)比劑情況下，使用前后要鼓勵(lì)患者多飲水，并短期停用二甲雙胍。對(duì)胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以及患者的視力、雙手精細(xì)配合操作的能力、出現(xiàn)低血糖時(shí)的自我應(yīng)對(duì)能力等因素。對(duì)空腹血糖升高的患者應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素治療。在使用短效或預(yù)混胰島素及其類(lèi)似物時(shí)要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲線。根據(jù)患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議見(jiàn)表11。