國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）（三）
糖尿病急性并發癥的識別和處理
一、低血糖的診治流程
如糖尿病患者出現交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時應考慮低血糖的可能，及時監測血糖。糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L 就屬低血糖范疇。低血糖診治流程見圖3。二、高血糖危象
高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態，臨床上糖尿病患者如出現原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L，應考慮高血糖危象，盡快進行轉診。轉診前應建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補液治療。
1. DKA：DKA是由于胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現。1型糖尿病有發生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發生DKA。DKA的發生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。
（1）臨床表現：DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10 mmol/L。
DKA常呈急性發病。在DKA發病前數天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。
（2）化驗檢查：首要的實驗室檢查應包括血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質、滲透壓、尿常規、尿酮體、血氣分析、血常規、心電圖等。若懷疑合并感染還應進行血、尿和咽部的細菌培養。
（3）診斷：如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標準見表12。
（4）治療：DKA 的治療原則為盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治并發癥，降低病死率。對單有酮癥者，需適當補充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA應按以下方法積極治療。
① 補液：能糾正失水，恢復血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補液速度應先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20ml·kg-1·m-1（ 一般成人1.0~1.5 L）。隨后補液速度取決于脫水程度、電解質水平、尿量等。要在第1個24 h 內補足預估的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學（如血壓）、出入量、實驗室指標及臨床表現。對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監測血漿滲透壓，并經常對患者心臟、腎臟、神經系統狀況進行評估以防止補液過多。當DKA患者血糖≤13.9 mmol/L 時，須補充5%葡萄糖并繼續胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。
② 胰島素：小劑量胰島素連續靜脈滴注方案已得到廣泛認可，本手冊推薦采用連續胰島素靜脈輸注0.1 U·kg-1·h‐1，但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨后以0.1 U·kg-1·h-1速度持續輸注。若第1小時內血糖下降不足10%，或有條件監測血清酮體時，血清酮體下降速度<0.5 mmol·L-1·h-1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。
當 DKA 患者血糖降至 13.9 mmoL/L 時，應減少胰島素輸入量至 0.05~0.10 U·kg-1·h-1，并開始給予 5% 葡萄糖液，此后需要根據血糖來調整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續進行胰島素輸注直至 DKA 緩解。緩解標準參考如 下 ：血 糖 <11.1 mmol / L，血 清 酮 體 <0.3 mmol / L，血 清HCO3- ≥15 mmol/L，血 pH 值>7.3，陰離子間隙≤12 mmol/L。不可完全依靠監測尿酮值來確定 DKA 的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續存在。
③ 糾正電解質紊亂：在開始胰島素及補液治療后，若患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L 即應靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0 g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥可危及生命，若發現血鉀<3.3 mmol/L，應優先進行補鉀治療，當血鉀升至3.5 mmol/L 時，再開始胰島素治療，以免發生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。
④ 糾正酸中毒：DKA患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進而糾正酸中毒，一般認為無需額外補堿。但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發癥以及昏迷等嚴重并發癥。推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當補堿治療。每2小時測定1次血pH 值，直至其維持在7.0 以上。治療中加強復查，防止過量。
⑤ 去除誘因和治療并發癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。
2. HHS：
（1）臨床表現：HHS起病隱匿，一般從開始發病到出現意識障礙需要 1~2 周，偶爾急性起病，約 30%~40% 無糖尿病病史。常先出現口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至厭食。病情逐漸加重出現典型癥狀，主要表現為脫水和神經系統癥狀和體征。通?；颊叩难獫{滲透壓>320 mmol/L時，即可以出現精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當血漿滲透壓>350 mmol/L時，可出現定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。
（2）診斷：HHS 的實驗室診斷參考標準為①血糖≥33.3 mmol / L； ② 有 效 血 漿 滲 透 壓 ≥320 mmol / L；③ 血 清HCO3- ≥18 mmol/L 或動脈血 pH≥7.30；④尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性；⑤陰離子間隙<12 mmol/L。
（3）治療：主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發癥。
① 補液：24 h總的補液量一般應為100~200 ml/kg。推薦0.9%氯化鈉作為首選。補液速度與DKA治療相仿，第1小時給予1.0~1.5 L，隨后補液速度根據脫水程度、電解質水平、血滲透壓、尿量等調整。治療開始時應每小時檢測或計算血有效滲透壓［公式：2×（［Na+］＋［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）］，并據此調整輸液速度以使其逐漸下降，速度為3~8 mmol·kg-1·h-1。當補足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予 0.45% 生理鹽水。24 h 血鈉下降速度應不超過10 mmol/L。HHS患者補液本身即可使血糖下降，當血糖下降至16.7 mmol/L時需補充5%含糖液，直到血糖得到控制。
② 胰島素：當單純補液后血糖仍大于16.7 mmol/L時，開始應用胰島素治療。使用原則與治療DKA大致相同，以0.1 U·kg-1·h-1持續靜脈輸注。當血糖降至16.7 mmol/L時，應減慢胰島素的滴注速度至0.02~0.05 U·kg-1·h-1，同時續以葡萄糖溶液靜脈滴注，并不斷調整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7 mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表現消失。
③ 補鉀：HHS患者總體鉀是缺失的，補鉀原則與DKA相同。
④ 抗凝治療：HHS患者發生靜脈血栓的風險顯著高于DKA患者，高鈉血癥及抗利尿激素分泌的增多可促進血栓形成。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預防性抗凝治療。
⑤ 連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）：早期給予CRRT治療，能有效減少并發癥的出現，減少住院時間，降低患者病死率，其機制為CRRT 可以平穩有效地補充水分和降低血漿滲透壓。另外，CRRT可清除循環中的炎性介質、內毒素，減少多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發癥的發生。但CRRT治療HHS仍是相對較新的治療方案，還需要更多的研究以明確 CRRT 的治療預后。
⑥ 其他治療：包括去除誘因，糾正休克，防治低血糖和腦水腫、預防足部壓瘡等。
糖尿病慢性并發癥管理
一、糖尿病腎臟病變
（一）定義
慢性腎臟?。–KD）包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的CKD。
（二）篩查
推薦基層醫療衛生機構為所有2型糖尿病患者每年至少進行一次腎臟病變篩查，包括尿常規和血肌酐［計算估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）］測定。有條件的機構開展尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin‐to‐creatinine ratio，UACR）檢測。
（三）診斷與分期
糖尿病腎病通常是根據UACR增高或eGFR下降，同時排除其他CKD而做出的臨床診斷。以下情況應考慮非糖尿病腎病并及時轉診至上級醫院：活動性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期內eGFR迅速下降、不伴視網膜病變（特別是1型糖尿?。?、短期內UACR迅速增高或腎病綜合征。值得注意的是，視網膜病變并非診斷2型糖尿病患者糖尿病腎病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎病的金標準，病因難以鑒別時可行腎穿刺病理檢查，但不推薦糖尿病患者常規行腎臟穿刺活檢。
推薦采用隨機尿測定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價值相當，但前者操作較為繁瑣。隨機尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個月內重復檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將 UACR 30~300 mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g 稱為大量白蛋白尿。UACR 升高與 eGFR 下降、心血管事件、死亡風險增加密切相關。UACR 測定存在較多影響因素，如感染、發熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24 h內運動、心力衰竭、月經等，結果分析時應考慮這些因素。
推薦每年檢測血肌酐（SCr）水平，并采用慢性腎臟病流行病學協作組（CKD‐EPI）公式計算eGFR。
eGFR=141 × min（SCr/κ，1）α × max（SCr/κ，1）-1.209 ×0.993 年齡 ×1.018（女性）（其中 SCr 為血肌酐水平，單位為μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min 為 SCr/κ 與 1 的較小值；max 為 SCr/κ 與 1 的較大值）。
慢性腎臟病分期見表13。
（四）治療
1.改變不良生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。
2.營養：推薦蛋白攝入量約0.8 g·kg-1·d-1。蛋白質來源應以優質動物蛋白為主，必要時可補充復方α‐酮酸制劑。
3.控制血糖：可優選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。
4.控制血壓：推薦>18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應控制在140/90 mmHg以下。對伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在 130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于 60 mmHg。對糖尿病伴高血壓且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者，強烈推薦ACEI或ARB類藥物治療。對伴高血壓且UACR 30~300 mg/g 的糖尿病患者，推薦首選 ACEI 或 ARB類藥物治療。對不伴高血壓但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進展。
5.透析治療和移植：當eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2時，應評估并治療潛在的 CKD 并發癥；<30 ml·min-1·1.73 m-2時，應積極咨詢腎臟?？?，評估是否應當接受腎臟替代治療。
6.糾正血脂異常。
二、糖尿病視網膜病變
（一）定義
因高血糖引起視網膜微血管發生病變，毛細血管周圍細胞壞死、血管屏障功能受損，血管內液體滲出至組織中，是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。
（二）篩查
2型糖尿病患者應在診斷后進行首次綜合性眼檢查。隨后，無糖尿病視網膜病變者，至少每 1~2 年進行一次復查。有糖尿病視網膜病變者，則應增加檢查頻率，其中，輕度非增殖性視網膜病變患者每年1次，中度非增殖性病變患者每3~6個月1次，重度非增殖性病變患者每3個月1次。在沒有條件全面開展由眼科醫師進行眼部篩查的情況下，由經培訓的技術人員使用免散瞳眼底照相機，拍攝至少2張以黃斑及視乳頭為中心的45°角的眼底后極部彩色照片，進行分級診斷。
1.視力檢查：
（1）遠視力檢查：被測者裸眼檢查視力測得的視力結果，稱為裸眼視力。被測者配戴常規的遠矯正眼鏡（或角膜接觸鏡）測得的視力結果，稱為戴鏡視力。
視力檢測程序：
①被測者手持遮眼板遮一只眼并不要瞇眼睛，遮蓋眼不要壓迫眼球。一般先測右眼，后測左眼。
②展示視力表，鼓勵被測者盡量讀出盡可能小的視標直至在一行中有半數的視標讀錯，該行的上一行就是被檢測者的視力。
③遮蓋另一只眼重復以上測量。
④如果被測者在5m處不能看到最大的0.1視標，讓被測者走近視標直至能閱讀視標。記錄能看清最大視標的距離，換算成遠距視力。記錄的視力為：0.1×被檢者與視力表的距離（m）/5。如被測者在2.5m距離看清設計距離為 5m 的0.1 視標，則該被測者的視力為 0.1 × 2.5 /5=0.05。
⑤如果被測者在任何距離都不能看到最大的視標：
記錄指數：檢查者在被檢者眼前方伸出不同數目的手指，囑其辨認手指數目，由1 m處逐漸移近被檢者，直到能正確辨認為止，并記錄距離。例如，被檢者可辨認25 cm處手指數目，則記錄為“指數/25 cm”。
記錄手動：如在眼前5 cm處仍不能辨認指數，則檢查者在受試者前擺手，記錄能辨認手動（HM）。如果受檢者可正確判斷手動，記錄為HM。
記錄光感：受檢者如不能正確判斷手動，則在20 cm處檢查光感，用手電照射受檢眼。如果受檢者判斷正確，記錄為光感（LP）。如果判斷不正確，則記錄為無光感（NLP）。
記錄測試的實際值。遠視力檢查操作流程見圖4。 視力記錄有多種方法，常用小數記錄法、5分記錄法，小數記錄法和5分記錄法之間換算見表14。根據所用視力表規定的記錄方式記錄。 （2）小孔視力檢查：小孔檢查是用于判斷視力差是由于屈光不正還是其他眼部疾病所致的簡單方法。小孔檢查的重要性在于它有助于判斷受檢者視力是否配戴眼鏡后會提高（屈光不正）或是否有屈光不正之外的疾病影響受檢者視力，如斜視或其他眼科疾病（如白內障，青光眼或其他眼?。Ｒ话阏J為，任一眼遠視力低于4.5（0.3），需檢查小孔視力。
小孔視力的檢查方法和結果解釋：小孔板或小孔眼鏡一般由黑色塑料制作而成（圖5），如果沒有的話，可用硬紙板自制。小孔板上可有一個至多個小孔，孔的大小約為1.0mm 至 1.5 mm。檢查小孔視力時，受檢者需通過小孔板上的小孔注視遠視力表。 檢查小孔視力時需單眼進行，不可同時檢查雙眼。需注意，小孔僅用于檢查遠視力，不可用于近視力檢查。 檢查步驟同遠視力檢查類似：①遮蓋另眼。②將小孔板置于受檢眼前。③囑患者通過小孔注視視力表，并說出可辨識的最小行的視標。④記錄時需在視力后注明小孔或“PH”，如 4.7 小孔（或 4.7PH）。
小孔檢查視力提高，說明受檢者有未矯正的屈光不正?；颊咝柁D診至眼科檢查，可能需配鏡改善視力。小孔檢查視力提高不能證明眼睛沒有疾病，眼睛可同時患有屈光不正和其他眼病。即使視力差是由屈光不正引起，并且小孔視力可提高，也需檢查眼睛有無其他疾病。如果小孔視力低于4.5（0.3），受檢者需轉診至眼科醫師處接受檢查，他們可能患有其他眼部疾病。
2. 免散瞳眼底相機圖像采集：標準為（1）拍攝范圍：45°~55°。（2）視野確定：2張，眼底視乳頭顳側為中心一張，黃斑中心凹為中心一張（圖6）。（3）圖像儲存：拍攝完成后所需要的圖像，應以全分辨率保存數字圖像。（4）拍攝時的屈光補償：分為+、-、0、A 4個檔位。+檔（+5.00D~+23.00D），針對 老 視 眼 、高 度 遠 視 眼 和 無 晶 狀 體 眼 ；－ 檔（-9.00D~ -23.00D），針對高度近視眼；A 檔（+22.00D~ +41.00D），針對老視眼、高度遠視眼、無晶狀體眼、眼前節照相。若屈光補償檔位在+、-或A，當切換到眼底時監視器中的裂隙線將不顯示在屏幕上，圖像的清晰度可通過聚焦按鈕進行調節。（5）拍攝時的瞳孔要求：瞳孔直徑≥3.3~4.0mm（非散瞳）。（6）拍攝要求： ①先拍攝右眼，再拍攝左眼。②應在暗室情況下進行眼底照片拍攝。③適時要求患者眨眼，以確保角膜清晰。④高度近視患者視網膜圖像的聚焦和清晰度，高度近視患者由于后鞏膜葡萄腫等原因，可能出現整個拍攝視野無法清晰聚焦的情況。拍攝時應保證視野中病變位置的焦點清晰。 （三）診斷與分期
在內分泌科篩查發現威脅視力的視網膜病變，特別是從防盲的角度考慮，推薦使用2002年國際眼病學會制定的糖尿病視網膜病變分級標準（表15），該標準將糖尿病黃斑水腫納入到糖尿病視網膜病變中進行管理（表16）。
1.良好地控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網膜病變的進展。
2.突發失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，中度、重度非增殖性糖尿病視網膜病變及增殖性糖尿病視網膜病變的糖尿病患者，應轉診到對糖尿病視網膜病變診治有豐富經驗的眼科醫師。
三、糖尿病足病
（一）定義
糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。
糖尿病高危足是指糖尿病患者存在下列的任何一項者［7］：（1）足部畸形或有骨性突出。（2）具有糖尿病神經病變（足部有麻木感、蟻咬感，痛覺及溫度覺減弱或消失等）。（3）足底壓力有異常升高或分布異常，有胼胝。（4）腿部及足部關節活動異常，走路姿勢不正確。（5）足部的動脈搏動減弱或消失。（6）皮膚顏色改變。（7）既往有糖尿病足部潰瘍史。（8）獨居癱瘓在床、視力障礙、老年性癡呆以及生活不能自理的糖尿病患者。
（二）篩查
糖尿病高危足篩查應包括足外觀、神經評估及血管評估。篩查要點及操作規范如下。
1. 足外觀：
（1）皮膚干燥情況：①干燥、脫屑：好發于秋冬季節，檢查患者小腿皮膚干燥情況，是否有一層皮屑。②皸裂：好發于秋冬季節。好發部位是足跟、足跖外側等角質層增厚或經常摩擦的部位，臨床表現為沿皮紋發展的深淺、長短不一的裂隙，皮損可從無任何感覺到輕度刺痛或中度觸痛，乃至灼痛并伴有出血。③足底胼胝：俗稱“老繭”，是皮膚長期受壓迫和摩擦而引起的手、足皮膚局部扁平角質增生。④雞眼：足部皮膚局部長期受壓和摩擦引起的局限性、圓錐狀角質增生。長久站立和行走的人較易發生，摩擦和壓迫是主要誘因。好發部位是腳趾上。
（2）真菌感染：包括足癬、濕疹、灰指甲。
（3）畸形：拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之關節傾斜超過10°。夏柯關節也被稱為神經性關節炎。關節深部感覺障礙，對于關節的震蕩、磨損、擠壓、勞倦不能察覺因而也不能自主地保護和避免，而神經營養障礙又可使修復能力低下，使患者在無感覺狀態下造成了關節軟骨的磨損和破壞，關節囊和韌帶松弛無力，易形成關節脫位和連枷關節。關節腫脹、無痛、活動范圍超常是本病的重要特征。
（4）潰瘍：糖尿病足潰瘍主要指糖尿病患者在周圍神經病變和周圍血管病變的基礎上，出現由甲溝炎、足癬、磨破、燙傷、處理老繭不當等原因所造成的足部感染、化膿、潰爛等難以愈合的傷口表現。常見于反復受壓的部位如腳趾、足底、足邊、足背。
2. 周圍神經評估：
（1）觸覺檢查（10 g尼龍絲）：①在正式檢查前，檢查者向患者解釋檢測過程。②檢查者取一根特制的 10 g 尼龍絲，先輕觸患者手的皮膚，使其熟悉尼龍絲的感覺后，正式進行檢測。③患者仰臥位，閉目。④檢查者將特制的10 g尼龍絲一頭垂直接觸患者一腳大拇趾腹，用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲（C形彎曲），接觸皮膚時間約2 s，詢問患者能否感到尼龍絲，并指出部位（確保10 g尼龍絲一頭垂直接觸患者皮膚，按壓用力要適度，正好使尼龍絲彎曲為佳，用力過輕或過重均影響檢測結果）。
檢測部位：10 g尼龍絲每足檢查3個部位（圖7），每個部位檢查3次。用10 g尼龍絲一端分別置于患者一側足部的大足趾、前足底內側和前足底外側（圖7），用手按尼龍絲一端輕輕施壓正好使尼龍絲彎曲，持續約1~2 s，患者在閉眼的情況下，回答是否感覺到尼龍絲的壓力及部位（左腳或右腳）。每個部位的3次檢查中，其中接觸2次、不接觸1次。并用同樣的操作檢查患者另一側足部。 結果評判：①單個部位壓力覺判斷標準：正確回答單個部位 3 次檢測中的2次及以上患者，判斷為該部位壓力覺存在；錯誤回答單個部位 3 次檢測中的2次及以上患者，判斷為該部位壓力覺缺失。②左側或右側腳的 3 個點的評分標準：在每側3個部位的檢查中，只要有1個部位患者壓力覺缺失，即判斷該側壓力覺缺失；3個部位均能感受到壓力覺，則判斷該側壓力覺存在。
（2）振動覺檢查（128 Hz音叉）：
檢測方法：①患者充分放松，下肢伸直，腳放松。②在正式檢查前先向患者解釋并演示振動感覺閾值檢測過程：敲擊音叉，將音叉柄部先接觸手部關節部位，讓其能正確體驗振動感覺。③患者仰臥位，閉目。④檢查者取128 Hz的音叉，敲擊音叉使其振動，將音叉柄垂直接觸一側大拇趾跖趾關節骨質突出處，詢問患者振動感覺。⑤患者注意力集中，當感覺到振動時立即告知檢查者；振動感覺消失時，再次告知檢查者，檢查者記錄感覺的時限，判斷結果。⑥對側操作相同。
結果評判：①振動覺正常：當患者不能感受到振動時，檢查者觀察音叉顯示≥6 s。 ② 振動覺減弱：當患者不能感受到振動時，檢查者觀察音叉顯示≤5 s。③振動覺消失：患者未察覺到振動的存在。
（3）踝反射（可選）：以叩診錘作為工具進行踝反射檢查。
檢查方法：患者腳放置平面上足背屈30°~45°，或跪在椅子上足自然下垂。用叩診錘輕叩患者跟腱，以造成足趾跖屈的踝反射。
判斷標準：①正常：輕叩即出現足趾下彈的反射。②減弱：重叩才出現反射。③消失：重叩仍無反射出現。
（4）針刺痛覺（可選）：在檢測前，先將針頭接觸受試者手臂部皮膚，讓其熟悉“銳利疼痛”的感覺。受試者閉目仰臥，暴露雙足皮膚，檢查者用針尖在雙側足部皮膚上各任選1個部位，輕輕刺碰，左右側共2個部位；詢問受試者是否能感知剛才那種“銳利疼痛”。
結果評判：疼痛為針刺痛覺存在，不疼痛為針刺痛覺缺失。
（5）溫度覺（可選）：在檢測前，先將檢測棒兩端分別接觸受試者手臂部皮膚，讓其熟悉檢測棒兩端的“涼覺”和“溫覺”。接觸時先用非金屬端（聚酯端）——溫覺，再用金屬端——涼覺。受試者平臥位，放松，脫鞋襪，暴露雙腳；分別將檢查儀兩端接觸患者足背皮膚任意一點1~2 s進行檢測；雙側各檢查1次，共2次；
結果評判：能辨別涼溫覺者為正常，不能辨別涼溫覺者為異常。
3.周圍血管評估：足背動脈搏動觸診，患者取平臥位，雙腿伸直，檢查前，檢查者將各項檢查過程和要求向患者解釋清楚，以取得其充分合作。足背動脈捫診：檢查者將右手食指、中指及無名指三指指端在踝關節前方，內、外踝連線中點；拇長伸肌腱與二趾長伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間），尋找并感知是否有足背動脈搏動（圖8）。若無則進行脛后動脈捫診（圖9）。
（三）糖尿病足病患者日常生活注意事項
1.保持足部衛生：每天用溫水洗足，洗足之前先用手試水溫，以免燙傷。不要用刺激性強的洗液。洗足后用棉毛巾盡量擦干并吸干趾縫中的水分，足跟涂潤滑油預防皸裂，定期使用乙醇等進行足部消毒，特別是趾間的白霉、浸漬，足部鱗屑等要使用殺滅真菌的藥物及時治療。
2.要每天檢查雙足：有無腫脹、破損，注意皮膚的顏色、溫度等。
3.預防足部的外傷、燙傷、凍傷：要注意房間或周圍環境的保暖，足部不能用熱水袋或直接烤火取暖，更不能應用烤燈類物品。要適時修剪趾甲，但不宜過短，邊緣磨鈍，視力較差者不要自己修剪趾甲。不要自行處理“雞眼”或自用刀片切割胼胝，更不能用腐蝕性藥物處理“雞眼”、足底水皰。不要過度在脛骨前及足趾間搔抓，以免引起局部感染。不要赤足在地毯或沙灘上行走，更不能赤足在室外，尤其是各種健身場所的卵石路等道路上行走。避免去擁擠的地方，包括公共汽車、地鐵、購物場所，防止被人誤踩。
4.注意足部的保健，選擇合適的鞋襪。戶外活動時一定要穿具有保護作用的鞋，不能穿各種拖鞋，涼鞋的暴露部位也不能過多，穿鞋前應習慣性地檢查鞋內是否有異物。選擇淺色、棉質的襪子，襪口不能過緊，以免妨礙血液循環。
5.每年到醫院進行下肢及雙足檢查，通過專科醫師的檢查，可了解雙足的狀態，是否出現神經、血管的病變，對診斷和防止糖尿病足非常重要。
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