趙明銳
一、懸飲
懸飲之病是由于人體氣化失常而致水濕停留于肋間所造成的疾患。頗似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的“滲出性胸膜炎”。人體正常水液的運行,有賴于肺、脾、腎三臟的功能,特別是脾陽的溫煦尤為重要。如果由于種種原因?qū)е氯K的陽虛,就會使氣化失其正常,水液不能循常規(guī)排出體外而發(fā)生潴留。脾因陽虛而運化失職,上不能輸精以養(yǎng)肺,下不能助腎以制水,則水濕停滯而為患。《金匱要略》對本病有如下的描述:“飲后水流于肋下,咳唾引痛,謂之懸飲。”主要因胸腔大量積液,壓迫肺臟,影響了肺的正常呼吸功能,而出現(xiàn)咳嗽氣喘,呼吸困難,不得平臥等癥。本病既為三臟陽虛,運化失職所致,而水飲又為陰邪,在治療方面需溫運脾陽,健脾利水,臨床上選用五苓散加減治療,往往收到令人滿意的效果。《金匱要略》對此病雖有十棗湯之設(shè)，但此方為竣烈逐水劑,適用于氣盛邪實者,如稍涉氣血虛衰,恐非所宜。五苓散藥性平和,即使用于病久體衰者,也有利無弊
[典型病例】
宋某,女,60歲。患懸飲1個月,胸滿、喘促不得臥。經(jīng)某醫(yī)院檢查,診斷為“滲出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等療法治療二旬效果不顯。因鑒于胸腔積水太多,影響肺的呼吸功能,而給予胸腔抽液,每次抽500m1左右,但隨抽隨生,抽后不過數(shù)日即復(fù)如前。因見病情危篤,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治,但病家經(jīng)濟困難,兼之年老體衰,行動不便,要求服中藥治療。
初診時所見:患者年過六旬,面色恍白,身形虛贏,端坐呼吸,咳喘頻頻,心悸汗出,語言低微,數(shù)日未進(jìn)飲食,故未能解大便,小便也極少,每日約200~300ml,狀如濃茶色。右胸呼吸運動消失,叩之濁音。下肢水腫,按之凹陷。苔白膩舌淡紅,脈數(shù)無力。全身處于衰竭狀態(tài)。
綜觀以上脈癥,屬脾陽不運,水濕內(nèi)停,虛中夾實之證。肺牌腎氣化不行,則三焦水壅閉不得宣散,蓄而成飲。而飲之為患,上犯胸肺則為懸飲。用五苓散治療此證健脾利濕,通陽化氣,共奏化氣行水之功。
茯苓15澤瀉15g,白術(shù)10g,桂枝15g,桑白皮10g,杏仁10g,木通15g。
服藥2劑后,小便大增,一日一夜競尿3000m左右。這是患病以來首次利尿,胸水吸收大半,精神頓增,食欲好轉(zhuǎn),呼吸漸次平穩(wěn),繼以原方服用,服五、六劑以后,胸滿咳喘諸癥若失,精神食欲更有好轉(zhuǎn),夜間酣睡如常,不咳、不喘。繼投以補脾利濕之劑,緩補而收功
【按]
“懸飲”在臨床上病例頗多,虛實互見。本例屬于虛中夾實證,水濕大量停留是其實的一面,另外形體衰弱,脾失健運是其虛的一面在治療時,既要祛邪還需扶正,若只一味追求利水,如服十棗湯、控誕丹之類竣劑,必致正氣愈傷。如單純滋補,則又因飲邪不去而困
脾,脾運不恢復(fù)則水邪不得排出體外。因而采用溫補脾陽,利水滲濕之法扶正祛邪則愈。
二、腹脹
腹脹是臨床上常見的一個癥狀。其發(fā)病原因很多,治療方法豐富多樣。五苓散治療范圍僅限于氣化失常,水濕停滯;或者是由于脾失健運之功,使氣機不暢;或是濕濁不化,留滯于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹,一般臨床表現(xiàn)為:腹部脹滿,腸鳴矢氣,午后尤
甚,食欲不振,食后脹滿更甚,厭飲水,小便短少,或大便稀溏,身重乏力,天陰下雨尤甚,或下肢有輕微水腫,脈沉舌胖,苔膩等
[典型病例]
趙某,男,50歲。患者身體肥胖,每到秋來即感腹脹,到春夏季節(jié)即逐漸好轉(zhuǎn),如此3年。飯后以及陰雨天腹脹得尤為厲害,大便時稀時干,下肢水腫,身重乏力,食欲不佳。脈沉數(shù),鮮黃細(xì)膩之厚苔布滿全舌面,據(jù)患者介紹3年來舌苔一直如此。初服一般理氣、消滿滲
濕之藥,效果不明顯。細(xì)思此證,雖脈數(shù)苔黃,但有食欲不佳、便稀、下肢水腫,身重乏力等癥狀,顯然是脾失健運,氣化不行,水濕阻滯,遂投以五苓散加重桂枝白術(shù)量,溫陽化氣滲濕,再加滲利濕熱之薏苡仁、木通
茯苓60g,豬苓15g,澤瀉15g,白術(shù)15g,桂枝15g,薏仁60g,木通10g。
連服5劑后,似無明顯的效果,但黃膩之舌苔有所好轉(zhuǎn),從舌尖部開始消退,約退去全舌面的1/3。照上方原量再服5劑,舌苔繼續(xù)消退,此時食欲開始好轉(zhuǎn),下肢水腫消失,但腹脹似無明顯好轉(zhuǎn)。再服五苓散5劑,黃膩之苔完全消退,已成為正常舌象,此時腹脹之癥,豁然而愈,醫(yī)者患者皆感到奇妙,以后概未發(fā)作
[按]
本例患者的舌苔,以鮮黃細(xì)膩之苔布滿全舌面,這種舌象就充分表明了此證為水濕內(nèi)蘊于胃腸,日久化熱,所以在治療上一直用利水滲濕之五苓散加減治之。連進(jìn)十余劑后,雖然主癥之腹脹無甚好轉(zhuǎn),但舌苔有了明顯的變化,因之仍守前方繼續(xù)利濕,最后黃膩舌苔全退,腹脹豁然而愈。此病證在治療過程中,完全依據(jù)舌苔的變化,作為有無效驗以及立方用藥的標(biāo)準(zhǔn),也就是說是在舌象變化的指示下進(jìn)行治療的,終告痊愈。
舌象在中醫(yī)的診斷中占有重要地位,舌象的變化在診斷上有一定的參考價值,此例患者,就充分顯示了觀察舌象變化的重要性和準(zhǔn)確性。
三、水腫
水腫病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎病綜合征者,臨床多見,尤其是兒科常見的病證之一,以全身高度水腫,大量蛋白尿,低蛋白血癥和高膽固醇癥為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)對水腫病理機制的認(rèn)識,主要是因脾虛不運和腎陽不足,肺氣失其肅降之權(quán),三焦氣化不行所致。其中屬腎病
綜合征者尤以脾腎之陽虛為主要發(fā)病因素,脾腎陽虛不能運化水濕，水濕泛濫所致此疾患。本病的臨床表現(xiàn)為水腫明顯,伴有一系列的脾虛癥狀,如食少便溏,腹脹腸鳴,倦怠乏力,苔白脈虛弱等。
五苓散治療本病,對上述類型有一定的效驗,但需根據(jù)病情適當(dāng)加減,在此方的基礎(chǔ)上一般可酌加一些健脾、溫腎、利水之品,效果方好。
[典型病例】
秦某,女,14歲。全身高度水腫、尿少十余天,曾服利尿劑等未效,因病情漸重而來求治。
當(dāng)時的癥狀:顏面及全身高度水腫,兩眼腫得不能睜開,腹脹如鼓,叩診有移動性濁音,納呆,惡心,大便閉,尿量甚少,每日100～200ml，下肢重度可凹性水腫。舌質(zhì)淡,苔白膩。經(jīng)常規(guī)化驗,內(nèi)科確診為腎病綜合征。中醫(yī)診斷為脾腎陽虛型水腫,即投五苓散加減
茯苓15g,豬苓15g,澤瀉15g,白術(shù)15g,桂枝6g,肉桂6g,薏苡仁30g，大腹皮
15g,木通10g
連服4日后,尿量開始增多,每日十余次,水腫消退,食欲增加。
以后根據(jù)病情好轉(zhuǎn),利水藥逐漸減少,代之以補益之品,前后共服十余劑諸癥消失,各種化驗正常而痊愈
[按]
水腫屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎病綜合征者,以脾腎陽虛不能運化水濕者較為多見,一般除水腫以外都伴有不同程度的脾腎虛弱。在治療時可以采用溫補脾腎之陽以利水滲濕之法,不應(yīng)圖取效于一時而采用峻烈之劑逐水,使脾陽大傷,正氣更虛,往往造成嚴(yán)重后果。特別是由于肺牌腎三臟俱虛,三焦氣化不利,攻后雖然水腫暫時減退,但不久腫勢又起,甚至反而劇增。如仍屢屢攻伐,也不能使尿量增加,腫勢減退。因而用通阻利水健牌之五苓散再加溫腎陽之肉桂瀉肺？和胃行氣寬中之大腹皮等治之,使脾運健,腎陽復(fù),壅滯通,則不治水而水自利,不消腫而腫自消。
四、水逆
水逆之病名,見于《傷寒論》:“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆。”
此證為臨床上常見疾患,不獨傷寒中風(fēng)有之,諸雜病中也屢見不鮮,其病程可長可短。凡由于脾胃之陽氣不足,不能消化水濕,或飲水過多,不能下行,致胃內(nèi)停水,癥見胃中煩,嘔吐清水,或渴欲飲水,水入則吐者均以水逆稱之。因氣化不行,津液不能上布于口,故煩渴欲飲,但因胃中水邪充斥,不能下行,無再容受之地,水入則被格拒,所以上逆而吐出。以五苓散為主治療此病,效果較好
[典型病例]
郝某,女,45歲。患心煩嘔逆4年之久,伴有納呆、口干不欲飲水、胃脘煩悶,體倦乏力,每于夜晚12點左右即大發(fā)作。發(fā)作時煩悶，呃逆,頭暈,心悸,汗出,大喝欲飲,但稍飲即行吐出,呵欠頻頻,經(jīng)歷2小時之久即自行緩解。屢經(jīng)多方治療,未見寸效。身體日漸衰弱,遂來求治。除上述癥狀外,尚有小便欠利,下肢微腫,脈沉而弦,舌質(zhì)紅有老苔。以五苓散加陳皮、半夏調(diào)治,先后共服十余劑,諸癥若失,繼服健脾補氣之品,以鞏固之。
.結(jié)語
五苓散為通陽化氣、利水之劑,運用范圍頗為廣泛,所治療的病證甚多,決不僅限于以上所介紹的幾點。此外,如消渴,小便不利,因水邪內(nèi)停所引起的心下痞滿,水濕停于肌表所引起的自汗、盜汗以及風(fēng)濕疼痛等癥,用本方隨癥加減治療,均有良效。
