姜某,男,60歲。1974年4月10日初診。
頭目眩暈,頭痛耳聾,暴躁易怒,面色潮紅,口苦,心煩不得眠,左側手足麻木欠靈,言語尚清。舌紅,苔薄黃,脈弦數。血壓230/100mmHg。
辨證:肝火偏盛,火動陽亢。
治法:清瀉肝火,潛陽息風。
方藥:天麻鉤藤飲合梔子豉湯加減。
天麻10g,鉤藤12g,黃芩10g,梔子10g,豆豉10g,菊花12g,杜仲12g,桑寄生12g,牛膝15g,生白芍15g,生龍骨30g(先煎),生牡蠣30g(先煎),甘草6g。水煎服。
4月14日:藥后諸癥如前,舌紅,白薄苔,脈弦,血壓30/13.3kPa。上方加夏枯草12g,槐米12g,水煎服。
5月9日:服藥十余劑,諸癥大減,血壓穩定,舌紅苔薄,脈弦,血壓225/90mmHg。仍宗原意,上方加珍珠母30g繼服。
5月14日:諸癥悉除,血壓穩定。舌紅,苔薄白,脈弦
緩。予以托盤根、草決明煎湯代茶,囑其常服以鞏固療效。
按語:中醫無高血壓之病名,然該病主癥為頭目眩暈而痛,與中醫“眩暈”一證相似。目花為眩,頭旋為暈。肝開竅于目,肝足厥陰之脈,“連目系,上出額,與督脈會于顛”。
肝為風木之臟,體陰而用陽。風為肝之本氣,風性動搖,動則眩暈,故眩暈、頭痛多與肝有關,而《內經》有“諸風掉眩,皆屬于肝”之說。故平肝潛陽為治高血壓病重要法則,而天麻鉤藤飲為瀉火潛陽代表方劑。本案屬陽亢為主型者,方中天、鉤藤潛陽息風,任為主藥;輔以黃芩、梔子瀉火存陰,乃苦堅腎之義也;佐以杜仲、桑寄生、牛膝滋養肝腎。《傷寒論》有虛煩不得眠用梔子豉湯之條。梔子苦寒,清透郁熱,解郁除煩,又可導熱下行;豆豉氣味俱輕,清泄熱邪,和胃降氣,二藥相伍,降中有宣,宣中有降,清宣胸膈郁熱,而心煩不得眠得解,暴躁易怒得息。諸藥合用則肝火得瀉,肝陽以潛,而眩暈、頭痛、心煩悉除。
方藥組成
石決明15克,鉤藤10克,懷牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、澤瀉、丹皮各0克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花10克。
功用主治
平肝息風,清熱活血,補益肝腎,平肝潛陽。主治頭暈腦漲,情緒急躁,高血壓。
方先生臨證心得
曾治療一48歲女性,患頭昏重沉悶,頸僵硬不適,雙手麻木,納可,苔薄膩,脈細澀。治以熄風化痰祛瘀為主處方如上,10劑。
二診,頭暈不顯,腰酸乏力,上方加黃精、制首烏各12克繼服一個半月后恢復正常工作。
又治患者楊某,男,35歲,2005年1月13日初診。患者既往身體健康,情緒急躁。一個月來因勞累出現頭暈腦漲,到醫院就診,確診為“高血壓”。予服開博通半片,日2次。療效不佳。現頭暈項強,心煩口干,眠差易醒,納可,二便調。BP:140/105毫米汞柱。舌紅苔白,脈平緩。肝為風木之臟,體陰而用陽,主升主動。肝陽上亢,清竅受擾,故發頭暈項強。肝陽上亢,擾亂心神,則心煩口干,眠差易醒。辨證屬肝陽上亢,治以平肝潛陽。方擬天麻鉤藤飲化裁。處方:石決明15克,鉤藤10克,懷牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、澤瀉、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花10克。7劑,水煎服,每日1劑。
二診:藥后頭暈減輕,自覺心悸,腰痛,二便調。BP:110/75毫米汞柱。前方有效,效不更方。繼服前方加桑葉10克,14劑,水煎服,每日1劑。
三診:藥后頭暈減輕,時有頭痛。已停用開博通。BP:105/70毫米汞柱。舌紅苔白,脈弦平。處方:懷牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、澤瀉、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花、桑葉各10克,炒谷芽15克,焦神曲6克。14劑,水煎服,每日1劑。
實踐經驗
中醫證治的眩是目眩,即眼花;暈是頭暈。兩者常同時并見,統稱為眩暈,是臨床常見的病證之一。輕者閉目即止,重者如坐車船,旋轉不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、昏仆等癥眩暈最早見于《內經》,稱為“眩冒”。其發病機理歸納起來主要是“風”“火”“痰”“虛”4個方面。《證治匯補》云:“諸風掉眩,皆屬肝木。以肝上連目系而應于風,故眩為肝風。然亦有因火,因痰,因虛,因暑,因濕者”血壓高常見此證。朱丹溪說:“眩運乃中風之漸。”所以對血壓高眩暈的及時治療,能對降低中風的發病率,有很積極的作用。方氏治療血壓高眩暈著重從肝論治,包括和肝、清肝、平肝、柔肝、滋補肝腎等諸法的靈活運用。常用天麻鉤藤飲。
案用評述
天麻鉤藤飲是平息內風的方劑,載于胡光慈《雜病證治新義》一書。本方由天麻、梔子、黃芩、桑寄生、杜仲、益母草、夜交藤、茯神各9克,鉤藤(后下)、川牛膝各12克組成,具有平肝息風、清熱瀉火、益腎活血的功用,主要治療因肝陽偏亢、肝風上擾所引起的頭痛眩暈、失眠多夢、耳鳴失聰、煩熱口苦、脈弦舌紅等癥狀。在本方的證治中,涉及中醫所說“肝”的3個病理概念,為幫助理解本方的治療作用,有必要作簡單介紹。首先是“肝火”。中醫認為,就肝臟的生理而言,是以血為體,以氣為用,血屬陰,氣屬陽,因此稱為“體陰用陽”。用,就是功用、作用、機能。機能亢進就會出現熱象。一般而言,熱還是比較平靜穩定的,如果熱的積累太過而表現為動擾沖逆的,便稱之為“火”。所以說“熱靜火動”。而肝火便是指肝臟能亢進,出現熱象并有沖逆之勢的病理狀態。引起肝火的原因,有的是由于生活方面的諸多因素,如嗜食辛辣上火之物等;有的則是由于肝氣的轉化所致(往往與精神因素有關),即所謂“氣有余便是火”。又因火的特性是向上的,所謂“火性炎上”,故而肝火上炎時就會出現頭漲痛、面潮紅、耳鳴、口苦等癥狀。肝火多表現為實證,但病程日久也會傷陰。肝陽的實質就是肝氣。從生理角度而言,氣是機能、動力,陽則是氣的表現;從病理方面而言,陽的作用出現浮動時,便稱為肝陽上亢,此時肝陽便屬于病理現象。引起肝陽上亢的原因,一是由于肝熱上升,一是由于陰血虛而陽不能潛降。前者屬實,后者屬虛。但是肝熱引起的肝陽可兼陰(血)虛,陰虛引起的肝陽亦可兼見內熱,兩者往往不能絕對分開。肝陽所見的癥狀,主要是頭暈微痛、目眩畏光、喜靜惡煩、惡心口干等。
肝風也是肝臟的一種病理狀態,又是一個病名。中醫稱肝是“風木之臟”,血虛則生燥生風,故稱肝風,亦稱“內風”。習慣上又認為肝風由肝陽所化,所謂“肝陽化風”但兩者亦有區別。肝陽是血虛內熱而陽浮,多數是虛實兼夾的癥候,而肝風則主要表現為虛證,乃是由于陰血虛甚,不能濡養肢體空竅所引起。因此,肝風的主要癥狀是眩暈欲仆、耳鳴、肢麻、抽搐等,亦常有嘔惡、心悸的癥狀。大體來說,肝火證要用瀉肝泄熱的治法方藥;肝陽證者需用平肝潛陽的治法方藥;肝風證則用鎮肝息風的治法方藥。
天麻鉤藤飲所用的是因肝經火熱引起肝陽偏亢,進而肝風上擾的癥候,重點在火熱上升,肝陽偏盛。故方中用天麻、鉤藤平肝息風,生石決明平肝潛陽,以上3味是本方主藥。又以梔子黃芩清熱瀉火,使肝經之熱不致上擾;寄生、杜仲滋補肝腎,可使肝陽得以潛藏,不再浮越;夜交藤、朱茯神安神定志,以解失眠多夢之癥;牛膝引藥下行,與寄生、杜仲配伍可以加強補肝腎、強筋骨的作用。益母草的主要作用是活血利水,入心、肝二經,其與牛膝配伍既可引血下行,又可使火熱之邪從尿道而出。故《本章匯言》說它能治“血貫瞳仁,及頭風眼痛”。益母草之種子名蔚子,作用與益母草近似,但兼能明目益精,行中有補,常用于肝熱引起的目赤腫痛、頭痛眩暈、心煩等癥,故臨床亦可用茺蔚子代替益母草。方先生臨床降壓藥常用生杜仲、桑寄生、石斛。并在方中加入安神藥,如炒棗仁、夜交藤等。治高血壓,睡眠可以改善,血壓即可逐漸平穩。
