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“許多患者一聽說要用糖皮質(zhì)激素，會立馬‘警惕’起來。其實，糖皮質(zhì)激素不是洪水猛獸。”近日，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院副主任藥師楊莉在接受記者采訪時表示。“人們之所以‘警惕’，是因為對糖皮質(zhì)激素認識不足。”
多種疾病治療要用糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)激素類藥，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類激素。原衛(wèi)生部2011年印發(fā)的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導原則》指出：糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈣和水排泄的作用，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
楊莉指出，糖皮質(zhì)激素在疾病的治療中療效肯定，通過糖皮質(zhì)激素的這幾個藥理作用，就可以知道其臨床應(yīng)用非常廣。她舉例說，糖皮質(zhì)激素不僅用于濕疹、過敏性哮喘等疾病，當發(fā)生藥物過敏反應(yīng)時，往往也會用糖皮質(zhì)激素進行治療。在自身免疫相關(guān)的疾病治療上，比如多發(fā)性硬化、重癥肌無力、干燥綜合征等等，激素都是被推薦使用的一線藥物。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥也需要用糖皮質(zhì)激素進行替代治療。對于出血性中風，患者會表現(xiàn)出顱內(nèi)壓升高，這種情況下，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有助于脫水降顱壓，以及神經(jīng)保護等。
而且，楊莉介紹說，糖皮質(zhì)激素在藥物經(jīng)濟學評價上很有優(yōu)勢。比如，多發(fā)性硬化急性期，一線推薦的就是糖皮質(zhì)激素沖擊治療，當然也可以用人免疫球蛋白沖擊治療。但是，作為血液制品，人免疫球蛋白的價格偏高，并不是每一個患者都能承受的，而糖皮質(zhì)激素則非常便宜。
談到激素的禁忌證，楊莉說，除了全身性真菌感染、已知對糖皮質(zhì)激素過敏、正在接受糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑量治療的患者不能使用活疫苗或減毒活疫苗外，其他的禁忌證是相對的。比如，因為它有免疫抑制作用，在有微生物感染時，應(yīng)該慎用糖皮質(zhì)激素；但在發(fā)生嚴重的細菌性、病毒性感染時，也會用到糖皮質(zhì)激素進行救治。楊莉還講到一個例子：一位重癥脫髓鞘病患者同時有消化道出血的情況，重癥脫髓鞘需要盡早用激素抗炎治療，而消化道出血又是激素的禁忌證。此時，醫(yī)生就先在消化科內(nèi)鏡下找到出血點并控制出血，然后再進行激素治療。如果因為存在消化性出血而不用激素，患者就會有生命危險。因此，適用和禁忌要綜合考慮，具體情況具體分析。
楊莉提示說，糖皮質(zhì)激素不能濫用，但該用的時候，一定要用。
做好用藥監(jiān)測 減少不良反應(yīng)
人們之所以懼怕糖皮質(zhì)激素，是因為它能引起一系列不良反應(yīng)，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋瘀斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚至骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、多毛、女性月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽痿，以及誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血等等。
楊莉指出，我們首先要對這些不良反應(yīng)有所認識，其次要提醒的是，多數(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量、療程有密切關(guān)系。《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導原則》指出，不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：沖擊治療，療程多小于5天；短程治療，療程小于1個月；中程治療，療程3個月以內(nèi)；長程治療，療程大于3個月；終身替代治療。
北風濕免疫科趙陶、黃滋波曾指出，當病人確實需要使用激素時，必須非常清楚激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1～3天，最多不超過5天，不需太多地顧及激素的遠期不良反應(yīng)。但在多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且一旦出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全，病人的應(yīng)激能力下降，當遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時，會出現(xiàn)危險。
楊莉介紹說，對于長期使用激素治療的患者，可通過一定的措施對不良反應(yīng)進行規(guī)避或處理。比如在用藥時間上，如果是一天一次用藥者，應(yīng)該在上午8點用，以減少對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用，盡可能與人體糖皮質(zhì)激素的分泌規(guī)律相吻合。任何劑量的激素都可能誘發(fā)骨質(zhì)疏松，建議在控制病情的前提下，盡可能減少激素使用劑量和縮短激素使用時間。預(yù)期使用激素超過3個月的患者，無論使用激素的量是多少，都應(yīng)當給予生活方式的干預(yù)，包括戒煙、避免過量飲酒、適當接受陽光照射、適量運動和防止跌倒等，同時給予補充鈣劑和普通或活性維生素D，若存在骨折風險因素，應(yīng)加用雙膦酸鹽。骨折風險包括骨密度降低、年齡、性別、低身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(≤19kg/m2)、既往脆性骨折史、父母髖部骨折、吸煙、過量飲酒、跌倒、引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病(如類風濕關(guān)節(jié)炎)等。
楊莉介紹說，還可以通過給藥方式的變化來減少不良反應(yīng)的發(fā)生。比如在哮喘的防治上，用吸入激素的方法進行，可以使藥物直達肺部，減少了藥物對全身的影響，就減少了全身的不良反應(yīng)。但在使用時也要注意漱口，避免藥物在口腔中的殘留。
對于出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的患者，有些病也可以采用換藥的方式來處理，因為目前有些疾病在治療上可選擇的方法比以前多了。比如多發(fā)性硬化癥，就可以選擇其他免疫抑制劑來治療，只是在費用上可能會貴很多。
楊莉說，如果做好用藥監(jiān)護，藥物不良反應(yīng)很多是可控的。不過她提醒患者在用激素期間，一定要定期復(fù)診。一是可以了解疾病的發(fā)展情況；二是可以了解用藥后是否有效，有沒有不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生會根據(jù)情況進行處理。她還提醒，使用激素時，患者食欲會增加，為了避免肥胖，要控制食量。長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，在停藥時要逐漸減藥，避免停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。所謂停藥反應(yīng)是指長期中劑量或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。反跳現(xiàn)象是指在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，此時應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。
另外，醫(yī)師和藥師要對患者進行相關(guān)的用藥教育，將利與弊告訴患者，利于配合，利于不良反應(yīng)的預(yù)防和處理。
楊莉最后提醒，目前臨床上不合理使用糖皮質(zhì)激素的情況較多，應(yīng)該引起高度重視。糖皮質(zhì)激素的使用對醫(yī)師、藥師有較高的專業(yè)要求，醫(yī)師、藥師一定要掌握糖皮質(zhì)激素的使用指導原則，在使用時要嚴格把關(guān)；患者更不可擅自使用或者減停糖皮質(zhì)激素。
文/《中國醫(yī)藥報》
