基本內(nèi)容
泌尿系統(tǒng)urinary system由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。其主要功能是排出機體新陳代謝中產(chǎn)生的廢物和多余的水，保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。
輸尿管：將腎臟中的尿液輸送入膀胱
泌尿系統(tǒng) 膀胱：儲存尿液
尿道：尿液排出的通道
腎有內(nèi)分泌功能，能產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素erythropoietin、對血壓有重要影響的腎素renin以及能調(diào)控鈣和維生素D衍生物代謝的羥膽鈣化醇 1，25‐hydroxycholecalciferol等物質(zhì)。腎衰竭尿毒癥是嚴(yán)重危害人體健康的疾病。目前認(rèn)為腎移植是腎衰竭末期最后的療法，免疫抑制藥理學(xué)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進步，已使腎移植手術(shù)的術(shù)后5年存活率可達(dá)70% 。
一、腎的位置與毗鄰
后面：上1/3借膈與肋膈隱窩相鄰
下2/3鄰腰大肌、腰方肌和腹橫肌
腎的毗鄰 前面：左腎：與胃、胰、空腸、脾和結(jié)腸左曲相鄰
右腎：與十二指腸、肝右葉和結(jié)腸右曲相鄰
上端：鄰腎上腺
腎被膜（重點）
纖維囊：貼腎表面、薄而堅韌，易與腎實質(zhì)分離，病理情況下發(fā)生粘連不易分離 手術(shù)時縫合此膜
由內(nèi)向外分 脂肪囊：為纖維囊外面的脂肪組織，通過腎門與腎竇內(nèi)的脂肪組織相連續(xù) 對腎起彈性墊的保護作用
腎筋膜：最外層，在脂肪囊外面 分前、后層，向上包繞腎上腺兩層在上方和外層相互融合 在內(nèi)側(cè)前層與對側(cè)前層相互延續(xù)，后層與腰大肌筋膜融合 在下方兩層分開，有輸尿管通過腎的固定因素：腎被膜、腎血管、毗鄰器官、腹內(nèi)壓及腹膜等
腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后間隙內(nèi)，屬腹膜外位器官。腎的高度，左腎在第11胸椎體下緣至第2～3腰椎間盤之間；右腎則在第12胸椎體上緣至第3腰椎體上緣之間。兩腎上端相距較近，距正中線平均3.8cm；下端相距較遠(yuǎn)，距正中線平均7.2cm。左右兩側(cè)的第12肋分別斜過左腎后面中部和右腎后面上部。腎門約在第1腰椎體平面，相當(dāng)于第9肋軟骨前端高度，在正中線外側(cè)約5cm。
后面：上1/3借膈與肋膈隱窩相鄰
下2/3鄰腰大肌、腰方肌和腹橫肌
腎的毗鄰 前面：左腎：與胃、胰、空腸、脾和結(jié)腸左曲相鄰
右腎：與十二指腸、肝右葉和結(jié)腸右曲相鄰
上端：鄰腎上腺
二、
左腎: 右腎:
前上部與胃底后面相鄰 前上部與肝相鄰
中部與胰尾和脾血管相接觸 下部與結(jié)腸右曲相接觸
下部鄰接空腸和結(jié)腸左曲 內(nèi)側(cè)緣鄰接十二指腸降部]
兩腎后面的上1/3與膈相鄰，下部自內(nèi)側(cè)向外側(cè)與腰大肌、腰方肌及腹橫肌相毗鄰在腰背部，腎門的體表投影點在豎脊肌外緣與第12肋的夾角處，稱腎區(qū)renal region（在12肋與豎脊肌外側(cè)緣之間的區(qū)域在臨床上稱為腎區(qū)）。腎病患者觸壓和叩擊該處可引起疼痛。
三、腎的結(jié)構(gòu)
觀察腎的冠狀切面，腎實質(zhì)可分位于表層的腎皮質(zhì)renal cortex和深層的腎髓質(zhì)renal medulla。腎皮質(zhì)厚約1～1.5cm，新鮮標(biāo)本為紅褐色，富含血管并可見許多紅色點狀細(xì)小顆粒，由腎小體renal corpuscles與腎小管renal tubulus組成。腎髓質(zhì)色淡紅，約占腎實質(zhì)厚度的2/3。可見15～20個呈圓錐形、底朝皮質(zhì)、尖向腎竇、光澤致密、有許多顏色較深放射狀條紋的腎錐體renal pyramid。腎錐體的條紋由腎直小管和血管平行排列形成。2-3個腎錐體尖端合并成腎乳頭renal papillae，并突入腎小盞minor renalcalices，腎乳頭頂端有許多小孔稱乳頭孔papillary foramina，腎產(chǎn)生的終尿就是經(jīng)乳頭孔流入腎小盞內(nèi)。伸入腎錐體之間的皮質(zhì)稱腎柱renal column。腎小盞呈漏斗形，共有7～8個，其邊緣包繞腎乳頭，承接排出的尿液。在腎竇內(nèi)，2～3個腎小盞合成一個腎大盞majorrenal calices，再由2～3個腎大盞匯合形成一個腎盂renal pelvis。腎盂離開腎門向下彎行，約在第2腰椎上緣水平，逐漸變細(xì)與輸尿管相移行。成人腎盂容積約3～10ml，平均７.5ml。
四、腎的畸形與異常
在發(fā)育過程中，腎可出現(xiàn)畸形或位置與數(shù)量的異常。諸如：
(一)馬蹄腎
兩側(cè)腎的下端互相連接呈馬蹄鐵形，出現(xiàn)率為1%～3%。易引起腎盂積水，感染或結(jié)石。
(二)多囊腎
胚胎時腎小管與集合管不交通，致使腎小管分泌物排出困難，引起腎小管膨大成囊狀。隨著囊腫的增大，腎組織會逐漸萎縮、壞死以致最終導(dǎo)致腎功衰竭。
腎的畸形與異常
(三)雙腎盂及雙輸尿管
由輸尿管芽重復(fù)分支形成。
(四)單腎
一側(cè)發(fā)育不全或缺如，國人以右側(cè)為多。先天性單腎發(fā)生率約為0.5‰。
(五)低位腎
一側(cè)者多見，兩側(cè)者少見，多因胚胎期的腎上升受影響所致。因輸尿管短而變形，常易引起腎盂積水、感染和結(jié)石。
輸尿管ureter是成對的、位于腹膜外位的肌性管道。約平第2腰椎上緣起自腎盂末端，終于膀胱。長約20～30cm，管徑平均0.5～1.0cm，最窄處口徑只有0.2～0.3cm。全長分3部即輸尿管
腹部、輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部。
一、輸尿管腹部
輸尿管腹部abdominal part of the ureter 起自腎盂下端，經(jīng)腰大肌前面下行至其中點附近，與睪丸血管(男性)或卵巢血管(女性)交叉，通常血管在其前方走行，達(dá)骨盆入口處。在此處，左輸尿管越過左髂總動脈末端前方；右輸尿管則經(jīng)過右髂外動脈起始部的前方。
二、輸尿管盆部
輸尿管盆部pelvic part of the ureter 自小骨盆入口處，經(jīng)盆腔側(cè)壁和髂內(nèi)血管、腰骶干和骶髂關(guān)節(jié)前方下行，跨過閉孔神經(jīng)血管束，達(dá)坐骨棘水平。男性輸尿管走向前、內(nèi)、下方，經(jīng)直腸前外側(cè)壁與膀胱后壁之間下行，在輸精管后外方與之交叉，從膀胱底外上角向內(nèi)下穿入膀胱壁。兩側(cè)輸尿管達(dá)膀胱后壁時相距約5cm。女性輸尿管經(jīng)子宮頸外側(cè)約2.5cm處，從子宮動脈后下方繞過，行向下內(nèi)至膀胱底穿入膀胱壁內(nèi)。
三、輸尿管壁內(nèi)部
輸尿管壁內(nèi)部intramural part of the ureter 是位于膀胱壁內(nèi)，長約1.5cm斜行的輸尿管部分。在膀胱空虛時，膀胱三角區(qū)的兩輸尿管口間距約2.5cm。當(dāng)膀胱充盈時，膀胱內(nèi)壓的升高可引起壁內(nèi)部的管腔閉合，可阻止尿液由膀胱向輸尿管返流。
輸尿管全程有3處狹窄: ①上狹窄superiorstricture, 位于腎盂輸尿管移行處；②中狹窄middle stricture,位于骨盆上口，輸尿管跨過髂血管處；③下狹窄inferior stricture在輸尿管的壁內(nèi)部。狹窄處口徑只有0.2～0.3cm。（重點）
⑵腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）
三個狹窄 ⑵ 與髂血管交叉處（經(jīng)過小骨盆上口處）
⑶ 壁內(nèi)部
膀胱urinarybladder是儲存尿液的肌性囊狀器官，其形狀、大小、位置和壁的厚度隨尿液充盈程度而異。一般正常成年人的膀胱容量為350ml～500ml，超過500ml時，因膀胱壁張力過大而產(chǎn)生疼痛。膀胱的最大容量為800ml，新生兒膀胱容量約為成人的1/10，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌張力低而容量增大。
一、膀胱的形態(tài)
空虛的膀胱呈三棱錐體形，分尖、體、底和頸四部。膀胱尖apex of bladder朝向前上方，由此沿腹前壁至臍之間有一皺襞為臍正中韌帶median umbilical ligament。膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，為膀胱底fundus of bladder。膀胱尖與底之間為膀胱體body of bladder。膀胱的最下部稱膀胱頸neck of bladder，與男性的前列腺底和與女性的盆膈相接。
二、膀胱的內(nèi)面結(jié)構(gòu)
膀胱內(nèi)面被覆粘膜，當(dāng)膀胱壁收縮時，粘膜聚集成皺襞稱膀胱襞vesical plica。而在膀胱底內(nèi)面，有一個呈三角形的區(qū)域，位于左、右輸尿管口ureteric orifice 和尿道內(nèi)口internal orifice ofurethra之間，此處膀胱粘膜與肌層緊密連接，缺少粘膜下層組織，無論膀胱擴張或收縮，始終保持平滑，稱膀胱三角trigoneof bladder。兩個輸尿管口之間的皺襞稱輸尿管間襞interureteric fold，膀胱鏡下所見為一蒼白帶，是臨床尋找輸尿管口的標(biāo)志。在男性尿道內(nèi)口后方的膀胱三角處，受前列腺中葉推擠形成縱嵴狀隆起稱膀胱垂vesical uvula。膀胱三角是腫瘤、結(jié)核和炎癥的好發(fā)部位，膀胱鏡檢查時應(yīng)特別注意。
三、膀胱的位置與毗鄰
前方：恥骨聯(lián)合
后方：在男性為精囊腺、輸精管壺腹和直腸；在女性為子宮和陰道
毗鄰： 下方：男性鄰前列腺，女性鄰尿生殖膈
上方：有腹膜覆蓋，男性鄰小腸，女性有子宮伏臥于其上
膀胱前方為恥骨聯(lián)合，膀胱與恥骨聯(lián)合二者之間稱膀胱前隙prevesical space（retzius間隙）或恥骨后間隙。在男性膀胱的后方與精囊、輸精管壺腹和直腸相毗鄰；在女性，膀胱的后方與子宮和陰道相鄰接。男性兩側(cè)輸精管壺腹間區(qū)稱輸精管壺腹三角，借結(jié)締組織連接直腸壺腹，稱直腸膀胱筋膜。空虛時膀胱全部位于盆腔內(nèi)，充盈時膀胱腹膜返折線可上移至恥骨聯(lián)合上方，此時，可在恥骨聯(lián)合上方行穿刺術(shù)，不會傷及腹膜和污染腹膜腔。新生兒膀胱的位置高于成年人，尿道內(nèi)口在恥骨聯(lián)合上緣水平。老年人的膀胱位置較低。恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶以及臍正中襞與臍外側(cè)襞等結(jié)構(gòu)將膀胱固定于盆腔pelvic cavity。這些結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良是膀胱脫垂cystoptosis與女性尿失禁urinary incontinence的重要原因
長度：約5cm，起于尿道內(nèi)口，與陰道前壁相鄰，穿尿生殖膈止于尿道外口在女性尿道穿尿生殖膈處，有尿道陰道括約肌環(huán)繞，屬隨意肌 特點：較男性尿道短，寬、直，僅有排尿功能 尿道外口：開口于陰道前庭
男性尿道見男性生殖系統(tǒng)，女性尿道female urethra長約3～5cm，直徑約0.6cm，較男性尿道短、寬而直。尿道內(nèi)口約平恥骨聯(lián)合后面中央或上部，女性低于男性。其走行向前下方，穿過尿生殖膈，開口于陰道前庭的尿道外口。尿道內(nèi)口internal urethral orifice周圍被平滑肌構(gòu)成的膀胱括約肌環(huán)繞。穿過尿生殖膈處被由橫紋肌形成的尿道陰道括約肌環(huán)繞。尿道外口external urethral orifice位于陰道口的前方、陰蒂的后方2～2.5cm處，被尿道陰道括約肌環(huán)繞。在尿道下端有尿道旁腺skeins gland，其導(dǎo)管開口于尿道周圍。發(fā)生感染時可形成囊腫，并可波及尿道腺，引起尿路不暢。
