在英國，最大一家心理咨詢機構的名稱不叫“XX心理診所”，而叫“國家婚姻指導委員會”。它是在上世紀四十年代，由一些關心戰爭所帶來的婚姻問題的人士所創立。這家機構所代表的，就是心理咨詢中獨立于醫學模式，教育模式之外的第三類模式——社會工作模式。
弗洛伊德剛開始建立精神分析學時，遇到這樣一件事：一些女患者向他訴說，自己在幼年的時候遇到男性家屬的性侵犯。弗洛伊德最初信以為真，但后來經過調查和他的思考，傾向于認為這些“童年事件”并不存在，是女病人將自己對男性家屬的性幻想投射出去的結果。
研究心理咨詢歷史的專家往往忽視這個細節。其實，它是心理咨詢走向社會工作模式的一個“反起點”：心理咨詢業者要不要干預當事人的實際問題？弗洛伊德傾向于不重視，甚至刻意忽視這些問題的存在，把當事人的一切痛苦都歸結于他的心理問題。這完全符合他醫生的身份。清官都難斷家務事，作為醫生，對于當事人的實際問題更是既無法調查清楚，也無法做到有效干預。
然而，咨客卻不管這些分別。他們往往將心理咨詢機構當成“信訪辦”，將自己的現實問題一古腦端出來。在今天，由于心理健康宣傳日益廣泛，許多咨客上門的時候都是先講講自己的癥狀：我好象有點社交恐懼，我可能是抑郁癥，我似乎有點強迫癥。如果咨詢師愿意聽，他們仍然會端出自己的現實問題：婚姻、工作、前途……
在今天，徹底遵奉醫學模式心理咨詢的人仍然傾向于忽視這些問題。這和他們的工作范圍，知識技能結構直接相關：你把這些問題提給我，我也解決不了，不如不管。但既然社會上有這種需要，自然會有一些心理咨詢業者傾向于接受這些問題。
社工類心理咨詢應該有與醫學類心理咨詢，教育類心理咨詢完全不同的理論基礎。這種心理咨詢依靠的不是“心里學”，而是“心外學”，是關于人類行為規律的理論。因為它更關注當事人的外顯行為，關注他怎么處理自己的生活，他的解決方式里有哪些問題。
人生在世，所遇到的現實問題無非職業、學習、家庭、社交和娛樂五部分。職業和學習圍繞著“事”展開，家庭和社交圍繞著“人”展開。和這四種正式的，有責任歸屬的現實問題相對應，還有無責任歸屬的娛樂生活。一個人所遭遇到的麻煩，或者分屬于這幾部分中的某一部分，或者是因為它們在個人生活中的分配不均衡。
比如，一個二十多歲的年輕人為了追求學位，仍然在學校里求學，他的個人生活里缺乏“工作”這一塊，暫時失去物質利益和權力地位，他的許多問題便來源于此。反過來，一個長期埋頭工作的人，希望補補知識缺陷卻沒有時間。
又比如，一個人結婚以后，社交圈子大大縮小，把更多的感情需要留在家里，導致家庭關系緊張?；蛘呦喾矗斒氯送耆谏鐣蠈ふ揖癜参?，終日聚會、“搓麻”、置家庭生活于不顧。
再比如，一個工作狂或者學習狂，平時沒有任何娛樂，心身無法放松，總是處于緊張狀態。
所有這些生活結構的不均衡，都會在心理上所有反映。但心理上的痛苦往往是生活問題的指示劑。在社工類心理咨詢中，更需要從心理問題推及后面的現實問題，指導當事人改變自己的生活。
圖片來源于網絡，版權歸作者所有
從事醫學類心理咨詢的人需要有“心理學+醫學”的知識結構，從事教育類心理咨詢的人需要有“心理學+教育學”的知識結構，從事社工類心理咨詢的人，則要有“心理學+社會學”的知識結構。他應該熟悉“社會角色”、“代際差距”、“非正式組織”、“都市問題”、“社區結構”、“家庭功能”等社會學理論，更多地從現實層面給當事人以指導。
在中國，社工類心理咨詢比醫學類、教育類發展得都晚，目前還很不成形。但由于它所涉及的現實問題多具有剛性特點，對這類咨詢本來就有強大的社會需要，相信社工類心理咨詢會有很大的發展潛力。
目前，主流心理咨詢沿用了“不問不理’的醫學模式。這樣它就勢必繼承了醫學實踐的一個潛在規則，這就是剝離問題發生的場合、背景，關起門來在醫院進行診斷和處理。
醫學實踐本身有個“潛規則”，就是基本不必考慮生理意義上那些疾病發生在什么場所下，或者出于什么原因。把病人和他的“病'從那個環境里剝離出來，在醫院里診斷和治療。
例如，病人可能是衣服穿得少導致感冒，或者在某街道上遭遇車禍，或者因為工作在噪聲很大的車間里造成聽力受損。除了食物中毒等特殊情況需要現場調查外，醫生不用去病人發病的場合，從當時的背景中研究問題。最多只是向病人問問情況。
由于司空見慣，人們根本不覺得這個模式有什么特殊之處。就生理問題而言，這種實踐模式當然完全是正確的、有效的。但就心理問題而言則不然。許多心理問題和社會問題糾纏在一起，本身就無法抽離。
主流心理咨詢因為遵循了醫學實踐模式，往往自覺不自覺地要把心理問題和導致它產生的社會背景、社會問題分離開，總是想把心理問題單獨診斷，單獨解決。
于是在實踐中，咨詢師只好地面對那些多少可以“剝離'的心理問題抑郁癥、軀體癥、神經衰弱、失眠、癔癥等等。不少醫院心理科在廣告上直接聲明：本科室主治抑郁癥、失眠……雖然沒有明言，但這等于是說，如果你因為和同事關系緊張，或者諸如此類的事情產生心理問題，和我們無關。
即使有后面這類心理問題的人登門咨詢，遵循醫學模式的咨詢師無法拒絕，也只能用一些空泛的語言應付一下。因為他們知道，自己并不具備解決這類問題的資源。曾經有一位女青年回憶說，當初她因為厭學，被家長送去某醫院心理科。
心理醫生說，你這個年紀就應該好好讀書，不要胡思亂想!她把醫生的回答當成笑話給我講。我只好向她解釋，如果你的心理問題沒有在生理上產生什么癥狀的話，醫生其實并沒有什么辦法解決你的問題。
然而，如果我們考察一下電話心理咨詢就會發現，能夠抽離的心理問題，只占全部心理問題中相當小的比例。電話咨詢有很多是公益性質，是免費的。即使有收費，也遠低于面詢的費用。而且當事人不用和咨詢師見面，壓力小得多。所以電話咨詢的
數量總是大于面詢。據英國心理咨詢教授麥克里奧德統計，發達國家里咨詢個案超過一半是電話咨詢。中國尚缺這方面的統計，但就一線咨詢師的經驗來說，電話咨詢的數量也是遠大于面詢。
而在電話咨詢里反映的心理問題中，很少是強迫癥、焦慮癥之類問題，不能與社會背景抽離的心理問題占壓倒多數：子女教育、夫妻不合、與同事關系緊張、求職困難等等。這其實和社會工面對的問題沒有什么兩樣，只是側重點不同而已。
這個現實告訴我們，社會上主要的心理問題不是那些“癥”，而洽恰是在社會問題中伴生的心理問題。以趙承熙案為例，移民如何融入主流社會這個社會問題才是主因。顯然不能把趙的心理問題剝離開來解決。
考察社會心理問題的窗口既然“不問不理”，大量不可剝離的心理問題主流咨詢界既觀察不到，又影響不了。那么，有什么機構可以觀察到它們呢?恰恰就是工青婦等社工機構，還有司法部門和信訪辦。
一位在天津工會系統工作多年的朋友對我說，長期的工作經驗告訴他，去反映問題的人里面不少有心理問題。但作為工會干部，他即使有這方面的專業知識，也不可能財來訪者說：其實你這個只是心理問題。那不符合工會工作的程序。
案例：某女士A，她的弟弟是殘疾人。平時居委會向低保人員發慰問品，都會發給她弟弟一份。某次，居委會向轄區內低保人員發襪子，因為工作疏忽，漏掉了她弟弟。A女士為此反復控告，上訪，聲稱居委會歧視殘疾人。小區里有心理咨詢室，居委會工作人員曾經為此向咨詢師咨詢。根據介紹，咨詢師認為A女士存在著某種心理問題。但是A女士并不主動求助，因為她不承認自己有心理問題。
在各級信訪辦門外，常年會有一些“信訪專業戶”。他們完全放棄正常的個人生活，駐扎在信訪辦門外，形同乞丐，并到處散發有關自己“冤情’’的傳單，其內容往往捕風捉影。信訪辦的人對這些人很頭疼，但又無法剝奪這些人上訪的權利，或者轉送到心理咨詢部門。
那里的法制比較健全，相應地也產生了“訴訟狂”這么一種心理問題。訴訟狂(Litigious?paranoia)的定義是：偏執狀態的一種表現形式。其特征是堅持認為自己蒙受冤屈或慘遭迫害，為維持本****益與申張正義，不斷向法院或其他有關機構提出訴訟或抗辯。經常隨身攜帶大量申訴書、證明等的副本，奔走于各有關機構中間，糾纏不清。
訴訟狂里有一部分人是偏執性精神病，但大部分夠不上精神病，只是心理問題?？梢哉f，這些人就是西方社會里的“上訪專業戶”。為什么會有這種訴訟狂、信訪狂出現呢?因為純粹的心理問題往往不受社會關注。當一個人把某種心理問題(比如受挫感、失敗感)上升為法律問題、利益問題，他可以獲得的社會關注。甚至，等于是用程序強迫社會去關注他。而這樣等于浪費了許多社會資源。
如前所述，以趙承熙案為代表，心理問題也包括在許多刑事案件里。無論是出于“激情'而作案，還是出于報復而作案，心理因素均比物質利益因素重要得多。但只有案件發生，嚴重的社會后果產生，這些現象才能記錄在案，人們才可以關注到當事人存在的心理問題。
社工類心理咨詢的萌芽諸如此類的心理問題，不僅不能抽離出去，反而應該在社工體制內予以解決。這就是社工類心理咨詢存在的意義。
但遺憾的是，社工模式心理咨詢現在還在探索中。各地只有一些萌芽狀態的嘗試，很難說有多成功的經驗?，F在我把這些初步嘗試介紹一下。
圖片來源于網絡，版權歸作者所有
弗洛伊德所建立的精神分析是典型的醫學模式心理咨詢。但當精神分析傳到美國后，一些美國弟子就逐漸把心理問題和現實問題結合起來。因為美國咨詢師遇到問題多半不是什么“性壓抑”、“童年創傷”，而是職場沖突、競爭壓力。這些心理問題都是典型的不可剝離的心理問題。
再后來，心理咨詢進入美國的福利機構和教會機構。這些機構原本的職責就是干預當事人的實際問題。對他們來說，引人心理咨詢只不過是添上一件工具。心理咨詢因此逐漸遠離醫學模式。
在中國，各地工青婦都有咨詢熱線。目前不少省市的這類咨詢熱線都掛上了心理咨詢的牌子，兼作心理咨詢。全國各省、市、自治區的“12355’’青少年熱線現在都配備有咨詢室。
2004年，由信息產業部核配該號碼為作為全國統一的青少年維權與心理咨詢公益服務專用號碼，隸屬于各地的青少年維權機構。這個號碼在全國各省市自治區的稱呼并不相同，有的地方叫“青少年法律與心理咨詢熱線'，有的地方叫“青少年維權與心理咨詢熱線'，有的地方叫“青少年公共服務平臺”。不管怎么稱呼，心理咨詢都是主要的服務項目。
1988年，以婦女問題專家王行娟女士為首的一批知識女性創立了“北京紅楓婦女心理咨詢服務中心'，是這個領域里社工類心理咨詢的代表。該中心于1992年創辦了心理咨詢熱線。咨詢員都是志愿者，經培訓后上崗。
在省級婦聯組織里，陜西省婦聯也較早開辦了心理咨詢服務。一些地方婦聯組織，如廈門市婦聯，山西長治市婦聯，乃至一些縣級婦聯組織也已經開辦了心理咨詢機構，或者心理咨詢熱線?！?/span>
在上海，嘉定區社工站開辦了心理咨詢室，主要從事社區矯正、禁毒、青少年等工作。
非常值得一提的是，河北省遷西縣嬌永紅女士于2004年取得圈家心理咨詢師資格，回本縣后發起組織“姐妹健康促進會”，以社工身份從事了心理咨詢活動。并撰寫有《農村義務心王里咨詢工作點滴談》，是社工類心理咨詢的書貴資料?！?/span>
除了這些直接由社工機構開辦的咨詢室外，某些主流心理咨詢機構也主動與社會機構相結合，以后者為平臺推廠。心理咨詢：天津格萊德心理咨詢公司主動去探索“一整套有別于醫學治療的心理療法”，同時與天津市婦聯、市老齡委、欣苑小區居委會等機構合作開展咨詢活動。
與直接在社工機構里開辦心理咨詢室相比，給全體社工人員進行心理學教育更為重要，也較為簡便易行。目前一些高校里的社工專業都開設有心理學課程。不過，這些專業的畢業生尚未成為社工機構的主導力量。主持社工工作的年紀較大的社工人員多來自工青婦機構，缺乏心理學知識。
天津格萊德心理咨詢公司蔡立峰介紹說，他們經常和婦聯、養老院這類機構合作，深感其中的工作人員很有必要接受心理咨詢知識培養，他們也準備在這方面做一些努力。
社工類心理咨詢的特點社工類心理咨詢和醫學類心理咨詢有一些本質區別。
首先是處理的心理問題不同。不再是單純的“心理疾病”，而主要是社會心理問題。包括“婚姻咨詢'、“少女懷孕問題熱線’’、“危機干預”、“職業指導”等等。實際上，它們以前也都覆蓋在社工工作范圍里，只不過現在突出了其中的心理因素。
由于工作對象不同，這兩類咨詢之間實際上是互補關系。如果醫學類心理咨詢里發現有不能用醫學方式解決的問題，可以推薦到社工機構那里。反之亦然。
其次，社工類心理咨詢由社工機構提供，背后有組織機構的力量在支持。其行為往往和一些政策制度掛鉤，有“政府行為”的色彩。從來訪者角度講，這種權威性不容小覷。社工機構往往部門很多，機能全面，人手充實。又寸單一來訪者的問題，社工機構可以把心理問題與社會問題打包解決，而不是“鐵路警察，各管一段'。
反觀目前醫學模式的心理咨詢，如果由醫院的心理科開展，則只重視幾種心理疾病，對社會類心理問題無能為力。如果是私營的心理咨詢機構，規模基本都很小，人部分只是幾個人，一兩個寫字間，缺乏實際資源去處理復雜的社會問題。本身因為是私營機構，權威性也不高。
再次，社工類心理咨詢完全屬公益性質，由所屬機構的財政來支持。工作人員按月從機構那里領工資，和來訪者無直接利益關系。而醫學模式心理咨詢是按時間收費(目前通行的是按小時計費)，咨詢師和來訪者有直接的利益關系。這使得前者更有利于解決心理問題，而后者的行為多有模糊可疑之處。
以網癮為例。北京某醫院開設有號稱全國最權威的網癮戒斷治療中心，將網癮青少年以住院的形式集中治療，收費標準高達每小時300多元，一個月就達上萬元。而其所謂治療方式并無新奇之處，只不過是將青少年隔離(鐵門加鎖)，使他們暫時遠離電腦。
然后進行大運動量活動，學習，集體活動，慢慢改變他們的生活習慣。唯一有醫學色彩的地方，是這家醫院同時還是戒毒機構，他們還給“患者”一些戒毒輔助藥物。但網癮和毒癮的生理機制是否相同，現在還是個疑問。
一些學過心理咨詢的朋友私下里認為，理在“坑錢”。因為網癮主要用行為矯正的方式來解決，費時很長，一兩個月難有什么效果，不存在“藥到病除'的可能性。該機構的一名醫生私下里也告訴我，其實他們的治療也并沒有什么可以鞏固的效果。孩子們在醫院里會好一些，回到以前的生活環境后幾乎都復發。
其他一些醫學模式的網癮戒斷機構，費用也只是比這個稍低。因為標了如此高的費用，很多家長望而卻步。該機構平時的“患者”人數只保持在10名左右，和社會上廣泛存在的青少年網癮現象相比，可謂九牛一毛。
然而，如果由社工機構來進行這項工作，不僅可以因為費用降低，贏得廣大學生家長支持，而且社工類心理咨詢不脫離社區，有周圍大環境的配合，效果也會更好。
盡管從理論上講，社工類心理咨詢和醫學類心理咨詢應該有所區別。但目前實際開展的社工類心理咨詢，還是采用了醫學類心理咨詢的機制，最主要的就是繼承了“不問不理’’制度。這個制度在美國這類國家里有它的社會背景。一位精神病學家就趙承熙案分析說，美國人把這類事件當發生，也不去主動干預人的心理狀態。但這是否符合中國國情?認為很值得討論。
實際上，工、青、婦、居委會這類機構，本來就不是被動的。對所轄范圍里的社會問題有主動干預的傳統，也有制度保障。社工類心理咨詢其實應該發揮這個機制的長處。對那些明顯的心理問題，比如酒精中毒、賭博成癮、家庭暴力，或者打工者的心理問題等進行直接干預。
其次，社工類心理咨詢應該建立自己的理論指導，有別于醫學模式心理咨詢理論。這恰恰是目前社工類心理咨詢最缺乏的。因為醫學模式心理咨詢早就是主流，基礎研究都來自醫院的心理科。
如果社工人員去參加心理咨詢師培訓班，講臺上介紹案例的都是醫生(有的醫生還穿著白大褂以顯示自己的專業身份)。他們講的內容都是如何診斷與處理心理疾病，言必稱“某某癥”。與社工類心理咨詢面對的那些社會心理問題相去很遠。
總的來說，社工類心理咨詢特點突出、需求巨大，是與主流心理咨詢完全不同的咨詢模式。但在現實中還很不成型。希望各地、各類型的社工機構一起努力，讓社工類心理咨詢快開花、早結果。
