受訪專家：
復旦大學附屬華山醫院內分泌科主任醫師 鹿 斌
中國中醫科學院西苑醫院老年病科副主任醫師 靳 冰
柜子里擺滿各種藥、一買就是一大袋、要記得到點吃藥、還得記清每種藥吃多少……對不少老年人來說，這就是他們的日常，尤其是在糖尿病、心臟病等多重慢病的困擾下。
全球半數老人多病共存
由于身體衰老，老年人成為慢性基礎性疾病的易感人群。不少老年人同時被糖尿病、高血壓、高血脂等代謝綜合征“盯上”，好像這些病是“配套”的。
這種一體多病的情況，醫學上稱為“多病共存”，即同時患有2種或以上的慢性疾病，目前已成為日益嚴重的公共衛生挑戰。全球65歲及以上人群中，多病共存的比例為40%~56%;在英國，每4個人中就有1人患有共存疾病，65歲及以上人群中有2/3一體多病;美國也有2/3老年人多病共存。
數據顯示，2018年我國60歲以上老年人有2.49億，其中75.8%被至少一種慢性疾病困擾，1/5患有3種及以上的慢性疾病，比如糖尿病、慢阻肺、高血壓等。2018年，我國人均預期壽命為77歲，人均健康預期壽命為68.7歲，有8年多時間處于“帶病生存”狀態。
對多病共存的老年人來說，多重用藥(每天用藥≥5種)的問題無法避免且十分普遍。曾經有報道顯示，一位80歲老人因患有高血壓、糖尿病、冠心病、動脈硬化、失眠、前列腺增生等多種慢性疾病和老年病，聯合藥物治療需吃24種藥。來自河北的張先生向記者“吐苦水”：自從查出高血壓，控壓藥就沒斷過;前兩年做了心臟搭橋，又開始吃抗凝藥;近期做了腦部腫瘤手術，每次吃藥都滿滿一手;有些藥本地買不著，還得托親戚朋友大老遠地寄回家，每天都在為吃藥發愁。
中國中醫科學院西苑醫院老年病科副主任醫師靳冰表示，在多種疾病的影響下，不少老年人會逐漸出現功能障礙，發生失能或半失能的情況，患者易形成消極的自我暗示，誘發抑郁、焦慮情緒，甚至給家庭帶來負面影響;生理上，服用多種藥物面臨藥物聯合副作用增加，有些藥物還會起到相反作用;藥物還會帶來一定程度的經濟負擔。如果老年人處于獨居狀態，或者有認知障礙，很難每天準確地服藥，藥物越多，漏服幾率越大。
肥胖，一體多病的起點
曾有學者提出，高血壓、肥胖、高血脂(高甘油三酯)、葡萄糖耐量異常為“死亡四重癥”。近期，發表在《自然醫學》上的一項研究納入了1.1萬多人的數據，分析了糖、脂質、維生素等1014種代謝物水平與27種非傳染性疾病的關聯。結果發現，近半數代謝物與至少一種疾病有關;2/3代謝物為多種疾病共有，突出顯示了肝腎、血糖血脂、腸道菌群多樣性和生活方式因素的重要性，并提出這4個“靶點”是防治一體多病的潛在目標。
復旦大學附屬華山醫院內分泌科主任醫師鹿斌表示，臨床上，動脈粥樣硬化、非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病和肥胖常呈現聚集或并發的趨勢，這是由于不良生活習慣導致慢性低度炎癥，即代謝性炎癥，繼而損傷血管、肝臟、胰島、脂肪等代謝相關的組織或器官，導致高血糖、高血脂等一系列臨床癥候群。長此以往，患者可能面臨新的疾病或病癥。
可以說，2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、動脈粥樣硬化、肥胖是“一根藤上的4個瓜”，其中不良生活方式所致的肥胖是一體多病的始動環節。
第一步：不良生活方式。鹿斌表示，暴飲暴食、吃得油膩、缺乏運動等不良生活習慣導致的營養過剩、肥胖，是代謝性疾病的共同因素。脂肪的堆積(尤其是腹部脂肪)會活化胰島素抵抗相關信號通路，使機體出現胰島素抵抗，進而加劇代謝異常，使脂肪更易堆積，形成惡性循環。
第二步：高血糖、高血脂?！肮餐寥缹W說”認為，胰島素抵抗是高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病的共同風險因素。機體產生胰島素抵抗后，最先出現血糖水平不斷升高，最終導致2型糖尿病;此時，脂肪分解抑制減弱、游離脂肪酸增多，血液中的低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯隨之增多，出現高血脂，進而增加高血壓、動脈粥樣硬化以及一系列代謝綜合征的風險。
第三步：肝腎受損。肥胖患者脂肪組織中的巨噬細胞是正常人的6~12倍，易觸發炎癥反應。巨噬細胞定植在不同部位時，會釋放不同的炎癥介質，引起不同的代謝性疾病。若在肝臟中蓄積，可誘導肝臟脂肪生成，加重炎癥反應，影響肝臟的糖脂代謝，加重代謝紊亂。胰島素抵抗、炎癥反應還會誘發血管重構，導致實質性腎損傷，比如腎小管萎縮、微血管內皮功能障礙，增加腎小球毛細血管壁通透性，出現腎缺血，加速腎臟損傷。此外，這種血管重構還會加速動脈粥樣硬化病變的發展，增加心腦血管疾病風險。
附加項：腸道菌群失衡。作為一種防御機制，腸道菌群常被稱為“共生菌”，在體內維持動態平衡。不良生活習慣，尤其是長期飲食不均衡，會引發腸道菌群改變，且隨著年齡增長、藥物作用，會導致腸道有益菌減少、有害菌增多。如果腸道菌群失衡，會導致內毒素血癥，引發慢性低度炎癥，增加一系列代謝綜合征的風險。
吃好多動，慢病幾率降六成
近日，發表在《美國心臟協會雜志》上的研究顯示，“定期鍛煉+健康飲食”的人發生代謝綜合征的幾率降低了65%，且改變生活方式的時間越早，日后患心血管疾病的風險越低。
合理膳食，適量運動?！笆骋园矠橄?，安以質為本”，改善生活方式應先從“吃得安全又健康”著手。生活中，建議控制紅肉、加工肉攝入，多吃魚禽蛋奶、新鮮蔬果、豆類和谷類;減少含糖食物的攝入，增加纖維豐富的食物攝入量，以降低肥胖、2型糖尿病風險。
此外，適度運動有一定抗炎作用，但老年人運動要適度，有氧運動、抗阻運動不可過于激烈，建議選擇慢跑、快步走、游泳、太極拳等。首次運動前，老年人最好進行一次全身檢查，特別是心肺功能、骨質疏松情況，在醫生建議下選擇適當的項目。
靳冰表示，生活中，不妨跟著現代版“十叟歌”休養生息：一叟從不嗜煙酒;二叟飯后百步走;三叟淡泊甘蔬糗;四叟常以步代車;五叟服勞自動手;六叟太極日日走;七叟空氣通窗牖(音yǒu，意為窗戶);八叟常沐浴陽光;九叟早起亦早休;十叟坦坦無憂愁。
合理用藥，兼顧多病。對一體多病的患者來說，遵醫囑合理用藥既能兼顧多種疾病治療，又可減輕用藥負擔。比如，預防心血管疾病可選擇他汀類藥物，能降血脂、抗炎及抗氧化，還有助改善肝功能;作為經典降糖藥物，二甲雙胍和胰高血糖素樣肽已被證實有降糖、減重、降低心血管疾病風險等效果;中藥黃連素是一種天然植物生物堿，對代謝性疾病的治療也有潛在價值。
健全全科，改善服務。與美國、英國等較早進入老齡化的國家相比，我國?？圃\治主要集中于單一疾病管理，無法滿足老年患者的實際需求，老年醫學科發展相對滯后。老年人所患疾病較復雜，就診時需分辨影響健康的多重因素。為避免老年人輾轉掛號、多科就診情況，醫院應協調不同科室，組成老年醫學科團隊，以便有能力對老年人的病情進行綜合考量?！?/p>
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