編者按
本期為Worldneurosurgery定期連載的中國人民解放軍第421醫院黃傳平醫師終審的《急診神經外科手術圖譜》著作第二期。本期主要內容為 慢性硬膜下血腫，《急診神經外科手術圖譜》系列內容包括6部分（共29個章節）：第1部分：腦外傷和腦卒中；第2部分：脊柱急診手術步驟；第3部分：非創傷性急診手術；第4部分：戰時急診手術；第5部分：重建手術; 第6部分：小兒急診神經外科特殊注意事項。
往期回顧：
硬膜外及硬膜下血腫的手術治療--Atlas of Emergency Neurosurgery系列第一期第1部分：腦外傷和腦卒中
第二期：慢性硬膜下血腫
前言
慢性硬膜下血腫是世界上最常見的神經外科疾病之一。2006美國神經外科協會（American Association of Neurological Surgeons）對超過43000例的腦外（硬膜下、硬膜外）血腫鉆孔手術進行回顧性分析。此病最常見于老年男性，而且沒有明確外傷史。其他的相關因素包括酗酒史、存在腦室內分流管、先天性或繼發性出血性疾病。慢性硬膜下血腫常為單側，但是有16-25%的病人表現為雙側。最常見的癥狀包括頭痛、共濟失調、思維紊亂、失語，以及各種非特異性癥狀。如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應，出現偏癱、抽搐和昏迷。各研究機構報告的死亡率不一，一般是5-16%。
慢性硬膜下血腫的產生有多種假說。最統一的看法是最先由急性的硬膜下血腫觸發了周圍硬膜的炎癥反應。炎癥觸發纖維母細胞遷移，形成血腫塊包膜，包膜分泌血管內皮生長因子（VEGF），繼之促使細胞膜微血管的形成。隨著時間延長，這些細胞膜微血管不斷出血，并導致血腫無法被重吸收。血紅蛋白破裂形成含鐵血黃素，形成CT/MRI上典型的慢性硬膜下血腫影像。
慢性硬膜下血腫的傳統治療方法是手術清除血腫，術后置入引流管，預防硬膜下腔再次形成血腫。尤其是慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術，已被證明可以降低術后6個月的復發率和死亡率。有多種手術方法，最常用的是鉆孔引流。小骨窗可以增加硬膜下視野。也可以采取床旁手術-如微創錐顱置管或抽吸術，如果影像檢查結果合適的話，效果也不錯。除這些手術外，一些小型研究顯示慢性硬膜下血腫用地塞米松治療有一定效果。更新的藥物治療正在研究，比如使用氨甲環酸。各研究機構的慢性硬膜下血腫復發率各異，但基本在8-16%。部分研究發現雙側硬膜下血腫、術后有大量積氣、接受抗凝治療的慢性硬膜下血腫術后復發率較高。
手術適應征
所有手術
亞急性或慢性硬膜下血腫最大厚度10mm，或中線移位7mm
亞急性或慢性硬膜下血腫任意厚度伴有占位效應、中線移位或神經系統癥狀和體征者。
微創
合適的CT影像特征——硬膜下均勻的等密度或低密度影，這說明血腫已經完全液化，可以用腦室引流管引流。
等密度或稍高密度、毛玻璃征并非鉆孔引流的禁忌癥。這種現象有時見于亞急性或慢性硬膜下血腫急性反應，常見有從前到后由低密度到高密度的濃度梯度（是部分急性血腫與主要的慢性血腫混雜）。這些病例通常用床旁置管或抽吸術效果良好。
以大量慢性硬膜下血腫為主混雜少量高密度急性硬膜下血腫并非是手術禁忌癥。
存在數個血腫外膜的慢性硬膜下血腫也適合引流，硬膜下隔膜伴不同期齡或密度的多層硬膜下血腫是個挑戰，可以考慮鉆孔引流或開顱手術。
術前注意事項
放射影像（圖2.1，2.2，2.3）
X線：，對于慢性硬膜下血腫的診斷，X線通常幫助極少。偶爾在頭顱平片上可以看到鈣化的慢性硬膜下血腫。
CT：CT是診斷慢性硬膜下血腫的金標準。慢性硬膜下血腫的典型CT影像呈新月形，因為血腫可以彌散分布于一側大腦凸面而不受顱縫的限制（有別于硬膜外血腫）。是否存在占位效應、皮層受壓或中線移位，取決于血腫的厚度和大小。CT上血腫影像會隨著血腫期齡改變而變化（圖2.1）。與大腦密度相比，亞急性血腫呈等密度，慢性血腫呈低密度。中線移位的程度、血腫的厚度是臨床醫生決定是否采取手術治療的必要影像標志。一般通過CT平掃足以判斷血腫期齡，由此決定是采取微創或開顱來引流血腫。如果硬膜下存在等密度影無法鑒別是硬膜下膿腫或亞急性硬膜下血腫時，可以考慮進行CT增強掃描。強化的皮質引流靜脈有助于確定血腫和腦組織的界面。增強CT也可以顯示血腫外膜和隔膜。
圖 2.1 伴有所謂 “血球分離器”效應的亞急性硬膜下血腫，臥位時不同濃度的血腫成分導致分層。血腫導致的占位效應使中線移位及左側腦室變小。此病人是鉆孔引流的最佳人選。
MRI：MRI診斷慢性硬膜下血腫的敏感性和特異性類似于CT；在確定血腫大小和內在結構時可能比CT更敏感16。一般寧愿選擇CT掃描，因為MRI更為昂貴且檢查時間較長。與CT相似，硬膜下血腫隨著血腫期齡改變而變化（表2.2）。如果需要判斷鉆孔引流是否可行，MRI在評估血腫隔膜和分層方面可以提供更多的細節。
藥物治療
切皮前一小時應靜脈注射抗生素。床旁微創手術是否預防使用抗生素由術者決定。
應該預防性使用抗癲癇藥物。
床旁手術使用鎮靜藥時要小心謹慎。因為慢性硬膜下血腫病人對鎮靜藥物特別敏感，如果可能，可以給予最小劑量或者干脆不用。當給予最小劑量或者不用鎮靜劑時，好處之一就是在引流手術過程中可以看到神經功能改善。相反，全麻鉆孔引流術后一些病人（老年患者多見）的神經功能改善不可即時觀察。在手術室中進行鉆孔引流術，常常根據術者個人習慣或病人耐受力來決定是采取神經安定麻醉或者全麻。開顱術常在全麻下進行。
圖2.2 a,b 巨大的右側額頂部硬膜下血腫引致占位效應、右側腦室受壓消失。硬膜下血腫呈混雜密度，伴有數個隔膜。本例采取小骨窗開顱清除血腫。
圖2.3 CT顯示右側大腦半球密度均一的硬膜下血腫，中線由右向左偏移。本例選擇錐孔引流術。
表2.1 不同期齡硬膜下血腫的CT影像
時間
相對于腦組織的密度
超急性期（<>
高密度或等密度
急性期（1-2天）
高密度
亞急性期（2-23天）
等密度
慢性期（>14天）
低密度
表2.2不同期齡硬膜下血腫的MRI影像
時間
T1
T2
超急性期（<>
低或等信號
高信號
急性期（1-3天）
低或等信號
低信號
亞急性期早期（3-7天）
高信號
低信號
亞急性期后期（8-13天）
高信號
高信號
慢性期（>14天）
低信號
低信號
術區準備
術側頭發用電推剪剪除。
用碘伏或者洗必泰術前皮膚消毒。
以1%利多卡因和1：100，000的腎上腺素混合液局部浸潤預定切口。
術前仔細閱片以決定理想的鉆孔位置，此位置往往在腦室穿刺或者顱內壓監測置入點的外側。
手術過程---鉆孔引流
體位和皮膚切口（圖2.4.a,b)
圖
步驟
要點
圖2.4
病人仰臥位，頭置于頭圈或馬蹄形頭托上，向對側旋轉約30度。同側肩下用長形肩墊墊高，床頭稍抬高。
鉆孔（右側）
兩個切口（每個大約長3cm）在一條線上，此線在顳上線和中線之間，前面切口剛好在冠狀縫前，后面切口在頂結節上。
小骨窗（左側）
“S”形切口起自顳上線下約1cm，向上延伸至中線外側約2cm、冠狀縫后約1cm。切口可以根據血腫的位置和大小調整。
對于雙側的血腫，頭部保持中立位。
在術側沿預設反問號型切口做皮膚切口。如果需要，有利于沿此擴大切口。計劃鉆孔的切口位置在問號型切口線的上端。
如果CT顯示腦外的液體為均勻低密度影，或許鉆一個孔就可以了。
頭皮切口和鉆孔/開顱（圖2.5）
圖
步驟
要點
圖2.5
10號刀片切開頭皮至骨膜。骨膜以電刀或骨膜剝離子剝除。開顱者上頭皮夾。順皮膚切口切開顳肌。乳突牽開器牽開皮膚。
鉆孔（右側）
每個切口用圓型或火柴型磨鉆、開孔器或氣鉆各鉆一孔。骨窗邊緣抹上骨蠟。
小骨窗（左側）
在顯露的顱骨上鉆孔。用3號神經剝離子剝離骨孔硬膜。用銑刀在顯露的顱骨上形成小骨瓣。
用銑刀形成一個近似橢圓形骨瓣。掀開骨瓣（用鈍頭神經剝離器將硬膜從顱骨上分離下來），置入抗生素鹽水中。
鉆孔
鉆孔直徑約1.5至2cm
開顱
冠狀縫附近硬膜粘連較緊。
骨瓣直徑約4至5cm。
切開硬膜（圖2.6）
圖
步驟
要點
圖2.6
鉆孔（右側）
雙極電凝燒灼每個骨孔的硬膜。
用11號刀片十字切開硬膜。電凝硬膜緣防止血液進入硬膜下腔，同時使硬膜開口達骨孔邊緣。
硬膜一旦打開，液化血腫立即流出。如果沒有液體流出，則可能有血腫外膜，雙極電凝此膜后，用11號刀片切開。
小切口（左側）
沿骨窗邊緣四周鉆懸吊線孔，骨緣下方置入浸泡凝血酶的明膠海綿。用4-0尼龍線沿周邊懸吊硬膜。
用11號刀片十字切開硬膜，腦膜剪剪開。
打開硬膜后，可能看到血腫外膜。通常可用剝離子和腦棉片在硬膜下和血腫外膜之間可探及一明顯的間隙。
將4個硬膜瓣反折后用4-0尼龍線牽開固定.
鉆孔
先打開后部骨孔硬膜，可以依靠重力引流血腫液。
將接有吸引器的標本收集瓶先放入硬膜下腔，可以采集標本進行病理檢查。
開顱
如果硬膜下有血腫，硬膜將是藍色的。
4-0縫線穿過硬膜外層可以將硬膜拉起后與底下重要結構分離，有助于打開硬膜。
血腫外膜多呈褐綠色。
血腫沖洗（圖2.7）
圖
步驟
要點
圖2.7
鉆孔（右側）
l 血腫流出逐漸減少時，檢查每一個骨孔。
l 如果硬膜下腔沒有被大腦填滿，可在直視下置入一根纖細的紅色橡皮導管。
l 將溫鹽水用重力沖洗法沖洗硬膜下腔。在紅色橡皮導管的一端接駁一個去掉活塞的10-20毫升的注射器。提起注射器，從尾端灌入液體，使液體通過導管自然流進硬膜下腔，過程中應時刻監控每一個骨孔，確保兩孔在硬膜下腔內相流通。或者，術者可以直接用大量液體在兩孔內進行沖刷。
l 看情況可調整導管在硬膜下腔內的位置，使之盡量接近其余的血腫。
l 持續沖洗直到所有方向流出的液體基本清亮為止。
小骨窗（左側）
l 電凝術區血腫外膜表面，剪刀擴大外膜開口。
l 液性血腫即刻流出，用標本采集瓶收集標本以待病理檢查（可考慮同時采集血腫外膜為病理標本）。
l 將溫鹽水用沖洗球沖洗骨窗周邊硬膜下腔殘留的血塊。可用雙極電凝擴大血腫外膜和血腫隔膜開口。
l 用紅色橡皮導管在骨窗邊緣下有序地環繞沖洗，直到所有方向流出的液體基本清亮為止。
l 必要時用雙極電凝和/或止血材料對血腫內膜和皮層表面的出血進行止血。
l 在紅色橡皮導管前端2-3cm處開多一孔，注意不要弄斷導管。
l 如果液體從一個骨孔沖入卻沒從另一個骨孔流出，可能存在血腫隔膜阻斷了兩孔交通。停止注水詳加探查。
l 紅色橡皮導管可插向任一懷疑有血腫的方向；但是一旦遇到阻力，不要使用蠻力。否則導管可能會剌入腦組織或者撕裂橋靜脈，導致出血。
l 如果懷疑出血（持續沖洗仍未清亮），必須考慮擴大骨瓣開顱。
l 血腫外膜剪開時不要超出骨窗范圍。外膜富含微小血管極易出血，如果出血點位于骨窗外，止血會比較困難。
l 骨窗可以清除鉆孔無法處理的多房血腫。
l 如果暴露血腫內膜，不要試圖剝離，否則會引起皮層出血。
l 控制活動性出血很重要。將浸泡凝血酶的小片明膠海綿置于骨窗下緣有助于控制難以直接處理的血管外膜出血。
放置引流管（圖2.8）
圖
步驟
要點
圖2.8
鉆孔（右側）
l 用一根細的Jackson-Pratt引流管或腦室引流管從額部的骨孔穿入硬膜下，用3號剝離子導入和推向頂部骨孔，直到看到導管為止。如果沒有阻力，引流管可以放得更遠。
l 用普通鹽水沖洗骨孔（使用帶有留置針頭的注射器）沖出硬膜下的空氣。用明膠海綿覆蓋硬膜開口，防止空氣或血液流入硬膜下腔。
小骨窗開顱
l 將平的或圓軟的細小Jackson-Pratt 引流管直視下置入硬膜下腔，不管腦組織如何腫脹，必須保持無阻力。硬膜間斷或連續縫合。硬膜下腔沖洗以排出大部分空氣。骨瓣復位后明膠海綿覆蓋骨孔，以防空氣或血液在關顱時進入硬膜下腔。
l 鉆孔
l 偶爾腦組織會膨脹后填滿硬膜下腔，留下的空間很小甚至沒有空間可以安放引流管。在這種情況下，硬膜下引流管放置的風險要大于引流的受益。
l 開顱
l 如果硬膜縫合不夠嚴密，可以在骨窗邊緣放置一圈壓扁的明膠海綿。
l 帽狀腱膜下放置引流，可以防止術后形成帽狀腱膜下血腫或帽狀腱膜下出血流入硬膜下腔。
關顱
皮膚和皮下組織滲血用雙極電凝止血。
切口用抗菌素鹽水沖洗。
小骨窗：
骨瓣用鈦板和螺釘固定。硬膜下引流從骨孔引出。有時要在骨孔的骨瓣下方用火柴頭磨鉆開一槽，避免引流管在此處受壓。
如果顳肌被切開，則用2-0絲線縫合。
帽狀腱膜和皮下組織用3-0可吸收線間斷縫合。
皮膚用頭皮釘或3-0絲線垂直褥式縫合。
在硬膜的引流管出口用2-0絲線進行荷包縫合，并將引流管固定于皮膚上，皮膚引流口打結使傷口密封，以防因疏忽導致引流管移位、引流口滲血或腦脊液漏。
如果有帽狀腱膜下引流管，引流管口應同法縫合。
清除切口周圍皮膚上的血漬和骨碎片。
無菌紗布包扎。
手術步驟---錐孔術
體位和皮膚切口（圖2.9）
圖
步驟
要點
圖2.9
患者頭部固定在硬的臺面上，如折疊的毯子或頭圈，并轉向對側15至30度（如果鉆孔更靠后方的頂部，則需要 偏60度）。以15號刀片在預定位置刺一小口。穿刺點選擇在硬膜下血腫相對較厚處相對安全，通常位于額部：冠狀縫前大約2cm，中線旁開4-8cm。
l 為防止病人無意識觸碰有菌區，常用約束帶約束病人。手術過程中，助手雙手在無菌巾下把住病人下巴，穩定頭部。
l 理想的穿刺點通常與腦室穿剌孔相似，但更為外側。偶爾主體靠后的硬膜下血腫需要采取頂部錐孔。
錐顱(圖2.10 a,b)
圖
步驟
要點
圖2.10
（a) 手動錐孔器置于預定位置開始錐顱。顱錐開始時常常先垂直向下，進入外板顱錐固定不會滑動后，可以小心調整顱錐角度，由垂直方向轉向你所需置管的角度。通常將錐孔的方向斜向后，以使形成的骨孔可以將引流管向后導入慢性硬膜下血腫后方的主體部分。
硬膜直接用鉆頭剌破，用11號刀片或硬膜穿剌針也可以。
斜向錐顱可以將引流管順暢導入硬膜下腔，也可以避免將引流管穿入腦內。(b)短柄直手錐（圖2.10b）非常適合于掌控錐孔的位置和角度。建議用優勢手錐孔，用非優勢手固定患者的頭部，以確保顱錐的位置和角度。
放置引流管（圖2.11 a，b）
圖
步驟
要點
圖2.11
腦室引流管通過骨孔穿過顱骨進入硬膜下腔。(a)用導管探針引導引流管穿過硬膜。（b）當引流管穿過硬膜后，可拔出導管探針，并輕柔地將引流管推入硬膜下腔，盡量減小引流管穿入腦內的風險。
l 較大的慢性硬膜下血腫要選擇內徑較大（如1.5-1.9mm）、側孔較大的腦室引流管。
l 由于引流管只放置12-48小時，作者常常不走皮下隧道，但有些人喜歡這樣。
關顱
以3-0的尼龍線縫合導管口，也用其固定引流管。
由于引流管只放置12-48小時，作者傾向于在管口處留置縫合線（此時該部位已經局麻），這樣拔管后可以直接打結，而無需另外的持針器和縫合。提示：預留線須在固定線前方。先將引流管推向一邊，然后留置預留線，當拔除引流管時，預留線剛好在引流管口中間。先預打一個外科結（同一個方向重疊兩次）而不打緊，結留在那里，當引流管拔除后，可以直接打緊。（圖2.12）
用干紗布覆蓋，戴頭套。后者可以使引流管固定于敷料上。由于不需要進行顱內壓監測，因此不需要復雜的腦室引流管系統，簡易引流袋足矣。
術后治療
監測
病人放到監護室，觀察神經功能狀況及血液動力學參數。
癲癇發作和術后再出血是兩個最常見的并發癥。
病人保持平臥（0-20°），直到引流管撥掉。
常常于48小時內無菌操作撥除引流管。
引流口必須用3-0絲線嚴密縫合，防止腦脊液漏或氣顱。
1-2周后拆線或頭皮釘。
圖2.12 縫合線。預留縫合線于引流口，用于引流管撥除后閉合傷口。預留外科結，但不打緊，常常在第二天引流管拔除后才打緊。
錐顱
病人在ICU監護，只要引流管在，必須每小時進行神經查體，一般持續至停止引流后12-24小時。
床頭放平，有利于重力引流硬膜下血腫，避免負壓，以防空氣進入硬膜下腔。病人可以軸位翻身。體位變動可以促進血腫引流。如果神經功能狀況良好，進食時病人床頭可以抬高10-15°。
血腫引流依靠重力，引流管開始的位置平行于或稍低于耳廓（圖2.13a），要根據需保持的引流速度來調整引流管平面。當硬膜下腔壓力降低時，有必要（幾分鐘至數小時）逐漸降低引流袋高度（圖2.13b）。作者傾向于調整引流袋高度，以便保持硬膜下液體的引流速度大約在1滴/秒。給護士這樣明確的醫囑，可以保證引流袋的調整安全而適度，達到緩慢漸次引流的目的。病人更易于耐受緩慢的血腫引流，而且可以減少頭痛、頭暈、神經系統功能惡化和繼發對側血腫的風險。硬膜下血腫引流殆盡時，引流袋基本接近于地面；引流速率將會低于1滴/秒，直至停止。
當硬膜下血腫引流停止或明顯減慢時，且隨后的CT復查證實硬膜下血腫基本排空（通常50-90%），就可以拔除引流管了。皮膚消毒后，將引流管固定線剪斷，撥除引流管。固定線保留在原來位置，預置線打結，閉合引流口。
偶爾持續引流出黃色的腦脊液，但引流管仍需在2-4天后拔除，不管腦脊液引流量有多少。用影像隨訪決定將來的處理措施。通常硬膜下血腫會隨著時間而吸收（數周或數月），很少需要硬膜下分流。
圖2.13a,b(a)引流袋的0刻度剛好或稍低于病人耳廓水平。注意大約有20ml血在引流瓶里面。（b)隨著硬膜下血腫引流量增加，硬膜下腔的壓力逐漸下降，引流瓶高度逐漸降低。
藥物治療
抗癲癇藥物用7天。
開顱或鉆孔患者，術后抗生素要持續應用24小時。
如果術后殘留血腫稍有增大，可應用地塞米松2周，并逐漸減量。
建議在殘留血腫吸收前，不用抗凝或抗血小板藥物。
放射影像
術后CT掃描可以評估血腫引流的程度，同時可以排除術后新的硬膜下血腫或硬膜外血腫（圖2.14 2.15）
對于錐顱患者，一旦硬膜下血腫引流慢下來或減少了，應隨即復查頭顱CT（常常在第二天早上）
引流管撥除后3天要復查CT，評估血腫是否復發。
除非神經功能發生變化，通常在術后2-4周、2-3個月時復查CT，直到硬膜下血腫完全吸收。
圖2.14 圖1的病人經鉆孔引流術后未拔管前復查CT。顱內有積氣，占位效應改善。病人右側頂部少量亞急性硬膜下血腫予以保守治療。
圖2.15 a,b （a)圖2.2小骨窗開顱引流術后病人復查CT。硬膜下腔有Jackson-Pratt引流管，顱內輕度積氣，占位效應改善。（b）繼續復查頭顱CT顯示殘留血腫逐漸減少。
特別注意事項
硬膜下血腫復發是已知的術后風險，需要再次手術。血腫復發需要進行硬膜下腔-腹腔分流術（不需要閥門），往往能解決這一難題。
圖2.16 圖2.3引流術后病人CT復查示：慢性硬膜下血腫明顯減少，中線移位減輕。硬膜下腔可以看到引流管頭部（箭頭）。
這一節內容不包括亞急性和慢性硬膜下血腫的藥物治療，仍需指出皮質類固醇可以作為手術的輔助治療措施。應用皮質類固醇的原理基于其抗血管生成和對炎癥反應的抑制，推測這些機制在硬膜下血腫形成和發展中扮演著重要的角色1，2。五項研究提供的III級證據：皮質類固醇對慢性硬膜下血腫的治療作用和手術治療一樣安全而有效，因此在治療慢性硬膜下血腫時使用皮質類固醇有好處3。但是至今仍未見相關內容的隨機對照研究發表。小型研究報道以口服抗纖溶劑、氨甲環酸片為主的治療有效12。
硬膜下抽吸系統已有成品。這種微創方法技巧類似于錐顱手術，但不包括硬膜下導管置入過程。包裝盒中有詳細的安裝和置入說明。此技術提供了慢性硬膜下血腫治療的額外選擇，如果病人出現嚴重昏睡或者反應遲鈍，可以用它進行快速減壓。
