12．太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
胡希恕注：外為陽(yáng)，內(nèi)為陰，陽(yáng)浮而陰弱者，謂脈有浮于外而弱于內(nèi)的形象，即輕取則浮，但重按則甚緩弱之意。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，謂陽(yáng)浮之脈，為發(fā)熱之應(yīng)。陰弱者，汗自出，謂陰弱之脈，為汗出之應(yīng)。嗇嗇，為縮縮狀。嗇嗇惡寒，即縮縮然而惡寒也。淅淅，為身被冷水狀，淅淅惡風(fēng)，謂淅淅然而惡風(fēng)如身被冷水也。翕翕，為合而不開狀，翕翕發(fā)熱，謂邪熱郁集于體表，翕翕然而難開也。氣沖熱壅，故鼻息有聲而干嘔也，此為太陽(yáng)中風(fēng)證，桂枝湯主之。
按：如前所述，太陽(yáng)病本是機(jī)體欲借發(fā)汗的機(jī)制，自體表以解除疾病的為證反應(yīng)，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂“邪氣交爭(zhēng)于骨肉者”是也。邪指病邪，氣指精氣（即津液），今得汗出，理應(yīng)表解不復(fù)發(fā)熱，而反復(fù)發(fā)熱表不解者，是精氣虛，不足以勝邪也，故以甘溫滋液的桂枝湯，復(fù)汗以解之。
馮世綸解讀：岐黃之術(shù)與農(nóng)伊之術(shù)，皆產(chǎn)生于我國(guó)古代，其理論各具特色，但有相通、相同之處，如八綱理論，胡老所引即屬此，為了更容易理解桂枝湯，引用了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)內(nèi)容。胡老筆記僅引“邪氣交爭(zhēng)于骨肉者”，但每次講解，皆詳述“陰陽(yáng)交”內(nèi)容，即《素問·評(píng)熱病論》：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對(duì)曰：病名陰陽(yáng)交，交者死也。帝曰：愿聞其說。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱，復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也，今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也，不能食者，精無俾也。”這里主要是說：汗出身熱是邪氣盛，精氣虛。汗出為精液外溢，此時(shí)邪乘虛入于肌表，正氣為陽(yáng)，邪氣為陰，正氣與邪交爭(zhēng)于肌表故稱陰陽(yáng)交。此時(shí)精氣流于外，邪氣入于里，故病死。桂枝湯證雖不全同于《內(nèi)經(jīng)》所說的陰陽(yáng)交之死證，但正邪交爭(zhēng)于肌表、汗出身熱的病機(jī)是相同的。桂枝湯的主要性能是甘溫健胃，通過調(diào)和營(yíng)衛(wèi)使精氣勝而表固，邪氣不再入侵，故使汗止而熱除，也即甘溫除熱的道理(參見《胡希恕講傷寒雜病論》)。而后世有注家認(rèn)為，中風(fēng)是中于風(fēng)邪，桂枝湯是辛溫發(fā)汗祛風(fēng)邪，是附會(huì)《內(nèi)經(jīng)》中風(fēng)是中于風(fēng)，是望文生義、片面猜測(cè)，未能理解桂枝湯本方證，更不能理解桂枝湯加減諸方證。因此，有必要解讀一下有關(guān)仲景對(duì)本方證的論述。
【桂枝湯方】
桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚。
右五味，呚咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
胡希恕注：《金鑑》曰：“桂枝湯，桂枝下有去皮二字，夫桂枝氣味辛甘，全在于皮，若去皮，是枯木矣，如何有解肌發(fā)汗之功？宜刪此二字”，此說是也，故去之，后仿此。
馮世綸解讀：后世注家皆認(rèn)為是去皮外之粗皮，宜從后世注家。
胡希恕注：桂枝、生姜均屬辛溫發(fā)汗藥，但桂枝降氣沖，生姜治嘔逆，可見二藥均有下達(dá)之性，升發(fā)之力不強(qiáng)，雖合用之不至大汗，并以均有健胃作用，合于大棗、甘草純甘之品，益胃氣而滋津液。芍藥味苦微寒，既用以制桂、姜的辛散，又用以助棗、草的滋津。尤其藥后少食稀粥，更有益精卻邪之妙。故本方者，既是發(fā)汗的解熱藥，又是安中養(yǎng)液藥，即所謂的“甘溫除熱”的良方也。
桂枝湯的發(fā)汗作用，主要在于辛溫發(fā)汗藥桂枝和生姜。凡大汗之藥，向上升發(fā)之力較強(qiáng)，例如大蔥的升發(fā)之力強(qiáng)，易使人出大汗，麻黃質(zhì)輕升發(fā)更強(qiáng)可致大汗。脈象陽(yáng)浮而陰弱，說明津液有所損傷，若再大汗，更傷其津。桂枝主要治療氣逆上沖（如治療奔豚氣），生姜主要用于嘔逆，均有下達(dá)之性而升發(fā)力量不強(qiáng)，二味相和，雖可使人發(fā)汗，卻并非大汗。古人食不離姜，桂枝辛微甘，揮發(fā)油有健胃之功，二者均可健胃降逆。同時(shí)配合純甘補(bǔ)脾健胃之甘草、大棗，四藥共用補(bǔ)益胃氣，但又慮其甘溫過汗，再傷津液，故加入不利發(fā)汗之芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味苦微寒”，以其苦制桂姜之辛，使辛散力量更弱。且酸甘化陰，長(zhǎng)養(yǎng)陰液，一味藥達(dá)到兩方面的作用。桂枝湯既可發(fā)汗解熱，又可安中健胃滋液。對(duì)于精氣虛力不足以祛邪，雖汗出而邪不去者，用之最當(dāng)，使邪不復(fù)留于肌肉。
桂枝，含有揮發(fā)油類物質(zhì)，其皮中含量更大，故應(yīng)用時(shí)不主張去皮，漢代一兩，約等于現(xiàn)代三錢，三兩即為九錢，而一煎為三服，每服藥換算為現(xiàn)代用量為三錢（9克）。
根據(jù)其煎服法，“以水七升”，從每服一升可以看出古時(shí)升的容積比較小，沒有飯碗大，只相當(dāng)于現(xiàn)在的一茶杯，應(yīng)注意七升水為煎三服藥所需。古人以燒柴之微火煎藥，使藥物成分緩慢析出而溶解于水中，現(xiàn)代使用煤氣灶，其火勢(shì)較猛，故可以稍稍多加些水，“服一升”就是喝一茶杯。藥后還要喝稀粥，喝粥的量要稍大于藥量，以助藥力，遍檢全書，僅有桂枝湯服法言啜粥以補(bǔ)精氣。雖有發(fā)汗藥和熱粥，但仍需多蓋點(diǎn)被子。“一時(shí)許”，相當(dāng)于現(xiàn)在兩個(gè)小時(shí)。“漐漐”就是微汗，遍身微微出汗方為最佳，如果汗出如水流漓，則達(dá)不到治療效果。配合方中甘溫之藥鼓舞胃氣，正氣與藥力相合才足以祛邪，汗出而邪解。因汗出傷人津液，若一服藥后，汗出病愈，就不要再繼續(xù)吃了，假如第一服藥服后，未見汗出，就再繼續(xù)服藥。若病仍不解，則需縮短服藥間隔，每?jī)尚r(shí)服藥一次。如果病情較重，就要晝夜服藥，24小時(shí)進(jìn)行觀察。若一劑藥（三升）服后，癥狀未完全消退，還需再煎服用，可服至兩三劑。“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，這是一般服藥時(shí)都應(yīng)該注意忌口的。
通過上條可以看出，桂枝藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應(yīng)用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗法，是祛邪而不傷人的。有人認(rèn)為桂枝辛溫大熱而在臨床上當(dāng)用而畏用是不對(duì)的，此說可上溯至清代陳修園時(shí)期，陳氏居處福建，南方之人畏用桂枝，后陳氏大膽應(yīng)用，療效非凡，世人皆效仿之，桂枝用至四錢、五錢之多。
【參考處方】桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜15克，大棗（擘）20克。
上5味，以冷水600毫升毫升浸泡1小時(shí)，煮沸后改小火再煎15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，同時(shí)喝一碗熱稀粥，并覆蓋棉被而臥，覺身有微汗則去被，在室內(nèi)活動(dòng)或坐臥休息，注意避風(fēng)保暖。證解，停后服。不解煎第二煎服。
馮世綸解讀：原書藥用劑量，結(jié)合現(xiàn)代煎服法，折合現(xiàn)代劑量有大概標(biāo)準(zhǔn)，即古之一兩，今為一錢、或3克，書中桂枝三兩，今用三錢，或9克、或10克，為約略之?dāng)?shù)，實(shí)際用量要結(jié)合臨床。古代煎藥用水，多以容積(合、升、斗)估算，煎得后，多是先服三分之一，之后據(jù)病情決定用藥。故用藥劑量與病情、服法緊密相關(guān)，書中有多處論述，宜注意。
桂枝湯方解，是認(rèn)識(shí)桂枝湯方證的起步，胡老首先明確指出，桂枝湯是發(fā)汗解熱藥，是“甘溫除熱的良方”，陶弘景亦明確桂枝湯是“治天行病發(fā)熱”，但后世以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，認(rèn)為中風(fēng)是中于風(fēng)、傷于風(fēng)，認(rèn)為桂枝湯是散風(fēng)寒，“不可用于有熱證的病例”，因此不能正確理解桂枝湯，臨床亦就不會(huì)應(yīng)用該方。真正認(rèn)識(shí)還要看以下諸多方證。
仲景書把治療中風(fēng)的桂枝湯方證首先列出，是因表證以桂枝湯方證最多見，因表里、半表半里合病以桂枝湯加減的方證更多見。由臨床觀察可知，桂枝湯方及其加減方，不但能治療急性病，亦能治療慢性病，不但能治療外感病、傳染病，亦能治療內(nèi)傷雜病。
古真思考：
1、桂枝湯證是人體怎樣的病理狀態(tài)？
2、桂枝湯既為解表散邪而設(shè)，為何除了用辛溫發(fā)散之品外，仍用苦平的芍藥？這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)純用解熱鎮(zhèn)痛藥發(fā)汗解表思路有很大的不同，這體現(xiàn)出古人治病思路和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有什么本質(zhì)區(qū)別？
3、桂枝湯的煎服法，體現(xiàn)出古人對(duì)服藥方法和服藥后的調(diào)攝非常重視，也包括了服藥時(shí)間在內(nèi)，我們?cè)谂R床處方用藥時(shí)受到哪些啟發(fā)？如何舉一反三具體實(shí)踐？
版權(quán)聲明：本文摘自《經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，主編馮世綸。尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。
聯(lián)系客服
