漫談活血中藥治療血管病的意義
大豐人民醫(yī)院
主任醫(yī)師任世銀
血管病除用西藥治療外，不少患者喜歡選擇中藥治療。但西藥都明確了各藥在治療血管病各個環(huán)節(jié)的作用，而中藥籠統(tǒng)以“活血”藥概括之。那么血管病主要由哪些因素形成？西藥作用在哪些環(huán)節(jié)、能解決哪些問題？中藥活血是什么概念？活血中藥能解決哪些問題？總體評價，在藥物治療血管病（堵塞性）方面，中西藥之間哪方面占優(yōu)勢？下面將逐一談?wù)勛约旱目捶ǎ划?dāng)之處歡迎同道及各位患者指正。
一、血管病的概念及形成因素
血管病多指心、腦、腎、下肢動脈血管因堵塞，造成供血障礙的一類疾病。引起血管堵塞的常見原因有：1、動脈粥樣硬化斑塊形成，2、易損斑塊脫落，3、血栓形成，4、陳舊性血栓脫落，5、血液粘稠，6、血管痙攣。
二、動脈硬化與斑塊形成的關(guān)系
動脈硬化有三種：粥樣硬化、玻璃樣變、鈣化，常見的心腦血管病都指“動脈粥樣硬化”。硬化與斑塊僅是量變與質(zhì)變的關(guān)系，根據(jù)B超檢查動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）值，可以分為：（1）正常：IMT值小于1.0mm；（2）內(nèi)膜增厚（硬化）：IMT值在1.0～1.2mm之間；（3）斑塊形成：IMT值1.2～1.4mm之間；（4）動脈狹窄：IMT值大于1.4mm。
三、導(dǎo)致斑塊形成的原因
動脈粥樣硬化斑塊（血管壁上的肉疙瘩）形成的直接原因是血脂（膽固醇、甘油三酯）在血管內(nèi)膜下堆積、變質(zhì)、炎癥、增生所致。導(dǎo)致血脂進入血管內(nèi)膜下堆積的原因很多，大體分為：
1.高血壓：增加血液對管壁的壓力，使血管內(nèi)皮間隙增大，同時增加血液向血管壁間隙的推動力，促進血脂擠進血管內(nèi)膜下，加速血管硬化和斑塊形成。
2.高血脂：因血液中脂質(zhì)濃度高，進入血管壁夾層的脂質(zhì)自然增加。
3.糖尿病：通過高血糖影響血管壁的結(jié)構(gòu)和影響血脂代謝等多途徑促進斑塊形成。
4.先天性血管結(jié)構(gòu)異常：有的患者無“三高”，在30～40歲（甚至更年青）即有嚴(yán)重斑塊、狹窄，并已裝了支架。此類病人一般與“三高”無關(guān)，而主要是自身血管壁結(jié)構(gòu)異常。
5.血管壁自身清理脂質(zhì)能力差。這與先天性血管壁“自潔”酶系統(tǒng)功能較一般人差有關(guān)。
6.脂類代謝特殊：見于某些特殊類型的高血脂患者。
四、引起血栓形成原因和條件
血栓是在血小板聚集后，激活凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，捆綁血小板及其它血細(xì)胞形成的固體質(zhì)塊（血塊）。其可以加重血管狹窄甚至堵塞。促進血栓形成的原因很多：血管內(nèi)斑塊形成、血管壁因炎癥或理化損傷使內(nèi)膜毛糙、感染、毒素等均誘發(fā)血小板聚集，起動“血凝”系統(tǒng)，進而形成血栓。簡言之，血栓必須有“血小板聚集”和“纖維蛋白形成”兩個因素全部具備才能形成。
五、引起血液粘稠原因
引起血液粘稠的主要原因有：水份少，血脂高，血凝亢進，血細(xì)胞增多四大方面。動脈粥樣硬化斑塊多發(fā)者，尤以血凝亢進為主要因素，其機理大致為斑塊表面毛糙，易激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致纖維蛋白增多，血凝亢進（血液中象躺了許多細(xì)麻絲）。因此，在心腦血管病中，動脈硬化斑塊增多伴血液粘滯度升高者較多見。血液粘稠的程度常用檢查“血流變”表示輕重程度。西藥華法林可以降低血凝。
六、血栓形成與栓塞的區(qū)別
血栓形成是一動態(tài)過程，時間較短，僅幾個小時。栓塞是指血液中的某些物質(zhì)在隨血流移動時，流到下游，被直徑小于栓子的血管卡住，稱為栓塞。引起栓塞的物質(zhì)稱栓子，栓子有多種，如陳舊性血栓脫落、腫瘤細(xì)胞、蟲卵、空氣等。預(yù)防血栓常用“抗血小板聚集”藥或“抗凝”藥。
七、血管痙攣的病理意義
血管持續(xù)收縮則稱為血管痙攣。引起血管痙攣的常見原因有：寒冷，情緒波動（激動、悲傷）、應(yīng)激因素（外界驚嚇、體內(nèi)強烈刺激）等。正常情況下，血管腔有一定的“儲備量”，血管痙攣時對其所支配組織供血無明顯影響，但是如果某段血管已有斑塊和/或血栓導(dǎo)致血管狹窄時，再合并血管痙攣，則即可能出現(xiàn)明顯臨床癥狀。針對這種病理特點，臨床上常用單硝酸異山梨酯片預(yù)防痙攣，如已發(fā)生痙攣（如心絞痛等）則多用硝酸甘油治療（解除痙攣）。中藥速效救心丸也有一定的解痙作用。
八、他汀類藥對斑塊的治療作用
他汀類藥（辛伐他汀、阿他伐他汀、瑞舒伐他汀）是通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，而使肝細(xì)胞對膽固醇合成減少，促進低密度脂蛋白減少，有利于預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊形成，并對已形成的動脈粥樣硬化軟斑塊有促進穩(wěn)定的作用。但對消除斑塊和狹窄目前無理想的報導(dǎo)，加之其用量增加易出現(xiàn)肝損害，故在臨床上使用也受到一定限制。另外有些患者血脂本來就不高，使用他汀類藥治療的意義還有待進一步觀察。故總體評價：他汀類藥對斑塊的形成有一定預(yù)防作用，而治療作用有限。
九、阿司匹林在心腦血管病中的作用
前述的影響血液流動的六大因素中，血栓形成是重要因素之一。而血栓形成必須具備二個條件：其一是血小板聚集，其二是纖維蛋白形成。目前預(yù)防血栓形成主要是：抗血小板聚集藥、抗纖維蛋白形成（抗凝）藥。阿司匹林治療血管病的主要作用是減少前列腺素的合成，而抑制血小板聚集的作用。是預(yù)防血栓形成的常用藥，而對已形成的血栓治療意義不大。另由于阿司匹林對胃的影響很大，在所有藥物性胃炎中，阿司匹林的副作用要算第一。加之抗血小板聚集作用的有限性，所以其使用受到限制。
十、抗凝藥與抗血小板聚集藥的作用與區(qū)別
抗凝藥是阻止血液中纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，影響血栓最終形成，作用于“終止期”；而抗血小板聚集藥的作用是阻止血小板聚集，作用于“起動期”。從影響強度講，抗凝作用大于抗血小板聚集作用。常用的抗血小板聚集藥有阿司匹林、氫氯吡格雷等，常用的抗凝藥有肝素、華法林等。
十一、尿激酶的溶栓特點
尿激酶（UK），存在于正常血液中，由人尿中提取，可溶解血栓。但有效時間窗（即能有效溶栓的時間在血栓剛形成至用溶栓藥時有效的時間）在3小時內(nèi)；因此，根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在3小時內(nèi)，能用上尿激酶于缺血性血管病（如腦梗、心梗）的患者占總發(fā)病率不到2%。僅管近年來開發(fā)了新型的基因重組的組織型纖溶酶，如：瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA），其有效時間窗仍在3～4.5小時，仍然嚴(yán)重制約臨床使用率。且此類藥物伴有程度不同的副作用，所以，至今無有效、理想的溶解血栓的西藥。
十二、中藥活血能有什么治療意義
活血一詞是中醫(yī)中藥的專用名詞，諸如活血化瘀、行氣活血，活血理氣疏筋通絡(luò)等。而西醫(yī)無論生理、病理、藥理均無活血一詞，其相近概念的有：改善微循環(huán)，擴張血管，促進血液流動，改善血凝狀態(tài)等。那么究竟活血能有哪些治療意義？此點從狹義上講：多指改善微循環(huán)，改善血凝狀態(tài)，但從廣義上看：除前述作用外，還包括擴張血管、溶解血栓、消除斑塊、減輕狹窄等作用。
十三、活血中藥包括哪些種類
具有前述作用的活血中藥，并不局限于丹參、川芎、桃仁、紅花之類的所謂狹義的活血中藥，它還包括具有補氣、行氣、軟堅、通絡(luò)、溫陽之煩勞藥物，因為將這些藥物組合后，才能更好地促進血液流通，起到“活血”作用。廣義地講，凡具有：改變出凝血時間，打開微循環(huán)，促進血管軟化、血管擴張、斑塊縮小，抗血小板聚集，促進血栓溶解、纖維蛋白分解、血凝下降的藥物，都視為具有活血作用的中藥。（具體藥物可查中藥學(xué)）。
十四、中藥配方治療血管病的優(yōu)勢
各種與“活血”有關(guān)而功能不同的中藥，按一定比例巧妙的組合，使各自的功能得到恰當(dāng)?shù)陌l(fā)揮，可使整體“活血化瘀”功能達到最佳程度。根據(jù)臨床實踐證明：這樣組合的中藥復(fù)方，對于全面改善血流狀態(tài)（包括對血凝、血栓、斑塊、狹窄、血管痙攣的治療）遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于現(xiàn)有所有治療血管病的西藥（如阿司匹林、氫氯吡格雷、華法林、他汀類、硝酸酯類、尿激酶等）的總和，且還具有副作用小、安全系數(shù)高、治療費用低、使用方便、預(yù)防治療雙重作用的優(yōu)點。
（2017-2-5于大豐）
