美國糖尿病學(xué)會（ADA）在 2017 年 1 月的 Diabetes Care 增刊上，發(fā)布了 2017 年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)。作為每年更新一次、影響力巨大的著作，2017ADA 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容上亦有了較多更新，甚至在某些方面顛覆了傳統(tǒng)觀念，與國內(nèi)的指南或共識也存在一定差異。筆者將就 2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)的熱點更新部分做出重點解讀及探討，不當(dāng)之處懇請指正。
低血糖
精細(xì)分 3 級，不再 1 個數(shù)值 1 刀切
新標(biāo)準(zhǔn)依然強調(diào)血糖自我監(jiān)測和糖化血紅蛋白監(jiān)測的重要性，在某些情況可以聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測。低血糖內(nèi)容的更新，是 2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點。
根據(jù)國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖。
與以往糖尿病合并低血糖僅定義為「血糖 ≤ 3.9 mmol/L」不同，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖＜3.0 mmol/L，血糖 ≤ 3.9 mmol/L 屬于低血糖警戒值，發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖屬于嚴(yán)重低血糖。
孕期糖尿病管理
所有口服藥均缺乏安全數(shù)據(jù)；
DM 合并妊娠與 GDM 控糖目標(biāo)合二為一
本章節(jié)有兩大更新看點。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA 指明了新的風(fēng)向標(biāo)。二是關(guān)于孕期糖尿病的血糖控制目標(biāo)。
二甲雙胍和格列本脲在過去認(rèn)為可以用于孕期糖尿病，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)則指出二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。
所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。
新標(biāo)準(zhǔn)將 1 型糖尿病或 2 型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標(biāo)，與妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)合二為一。
即餐前血糖＜5.3 mmol/L，餐后 1 小時血糖＜7.8 mmol/L，餐后 2 小時血糖＜6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白控制在 6%～6.5%，為預(yù)防低血糖可放寬至 7%。
我國 2014 版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區(qū)別對待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖，和 2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)一樣，只是糖化血紅蛋白建議＜5.5%。孕前已有糖尿病者，妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)：妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在 3.3～5.6 mmol/L，餐后峰值血糖 5.6～7.1 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.0%。
心血管安全性
恩格列凈、利拉魯肽：心血管保護作用再強調(diào)
新指南更新了關(guān)于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 2（SGLT2）抑制劑的內(nèi)容。該類藥物也即將在國內(nèi)上市，國內(nèi)也已出爐《鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑臨床合理應(yīng)用中國專家建議》。
2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)也明確了 SGLT2 抑制劑恩格列凈的心血管保護作用：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。
糖尿病診斷與篩查
OGTT、HbA1c 仍為診斷 T2DM 金標(biāo)準(zhǔn)；
急性起病 T1DM 診斷只可依血糖
口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白依然是 2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)中診斷糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)，急性起病的 1 型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。
在篩查糖尿病方面，與前有三點不同，一是 2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)提供了一套「2 型糖尿病風(fēng)險測試工具」，可用于對無癥狀的成年人進行 2 型糖尿病的患病風(fēng)險篩查，如借鑒到國內(nèi)臨床亦較為實用；
二是妊娠糖尿病在產(chǎn)后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗，鑒別其是否發(fā)展為永久性糖尿病，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)將隨診時間由 6～12 周調(diào)整為 4～12 周，說明妊娠糖尿病的進展時間可能提前；
三是根據(jù)新近的研究結(jié)果，巨大兒生產(chǎn)史不再是糖尿病前期和 2 型糖尿病的獨立危險因素。
與中國指南不同，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)推薦從糖尿病前期就開始評估并治療其它心血管危險因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內(nèi)同道深思。
針對單基因糖尿病綜合征，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議疑為青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）要考慮基因檢測，并明確指出治療上 MODY 中的 HNF1A 型和 HNF4A 型對磺脲類藥物敏感。
高血壓管理
DM 合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標(biāo)放寬；
ACEI/ARB 不再首選，4 類均可用
心血管疾病及危險因素管理章節(jié)涵蓋了高血壓/血壓控制，血脂管理，抗血小板藥物和冠心病四個部分的內(nèi)容，其中高血壓/血壓控制更新較多。
在血壓控制方面，與前不同的是，為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議由 110～129 / 65～79 mmHg 調(diào)整為 120～160 / 80～105 mmHg。
在高血壓治療方面，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)指出診室血壓 ≥ 140 / 90 mmHg 時啟動藥物治療，并且診室血壓 ≥ 160 / 100 mmHg 時即啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。2013 版《中國 2 型糖尿病防治指南》建議血壓 ≥ 140 / 80 mmHg 時可考慮降壓治療。
在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)按照新近的研究結(jié)果，不再建議首選 ACEI 或 ARB，而轉(zhuǎn)向?qū)τ跊]有白蛋白尿的患者，4 類降壓藥物中均可選用，即 ACEI，ARB，CCB 和噻嗪類利尿劑。
T2DM 肥胖管理
代謝手術(shù) BMI 閾值放寬
臨床證據(jù)顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴 2 型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病「緩解」，而非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著下降。為了強調(diào)手術(shù)在 2 型糖尿病治療中的作用，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)將「減重手術(shù)」更改為「代謝手術(shù)」。
在手術(shù)適應(yīng)證方面，2016 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)為 BMI＞35 kg/m2，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)則放寬了 BMI 閾值，建議 BMI 處于 30.0～34.9 kg/m2，盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。
2016 年《中國 2 型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》列出「BMI ≥ 32 kg/m2」的 2 型糖尿病患者應(yīng)積極手術(shù)治療，未來該切點是否會變化、如何變化，需要進一步研究。
同時，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議代謝手術(shù)前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，這些問題得到解決后再手術(shù)，并于術(shù)后定期評估其精神狀態(tài)，也是對 2016 年標(biāo)準(zhǔn)的補充。
T2DM 預(yù)防與延緩
一些情況下二甲雙胍可用來預(yù)防 T2DM
通過合適的生活方式干預(yù)以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預(yù)也是預(yù)防 2 型糖尿病的重要內(nèi)容。
相對 2016 年的標(biāo)準(zhǔn)，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些 BMI＞35 kg/m2，年齡＜60 歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進行了生活方式干預(yù)，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防 2 型糖尿病。
引人注目的是，2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合最新的證據(jù)，首次指出：長期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素 B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測維生素 B12 水平，并根據(jù)需要補充。
臨床上，維生素 B12 缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
關(guān)于二甲雙胍的部分，與我國 2016 版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》的建議完全不同，但個人認(rèn)為 2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)的推薦值得借鑒。
生活方式管理
連續(xù)靜坐應(yīng) ≤ 30 分鐘
2017 年 ADA 標(biāo)準(zhǔn)主要增加了關(guān)于體力活動的內(nèi)容：長時間靜坐應(yīng)每 30 分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年 2 型糖尿病患者。
建議老年糖尿病患者每周進行 2～3 次靈活性和平衡性訓(xùn)練，可根據(jù)個人偏好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。這對于臨床有較好的指導(dǎo)意義。
作者 | 徐乃佳，武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師
